АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ЧРЕВОСЕЧЕНИЯ

Относительно методики операции как при ранних, так и при поздних сроках внематочной беременности все современные авторы сходятся на необходимости оперативного вмешательства путем чревосечения.

Выбор разреза брюшной стенки должен быть предоставлен самому хирургу. В острых случаях при угрожающем внутреннем кровотечении, когда успех во многом зависит от быстроты оперативного вмешательства, врач обязан производить тот разрез брюшной стенки, каким он лучше владеет.

Положение больной на операционном столе. Особенности расположения в глубине малого таза внутренних половых органов, прикрытых сверху сальником и кишечником, малая подвижность матки, не позволяющая вывести ее в брюшную рану, вызывали необходимость помещения больной в наклонном положении с приподнятым тазом и опущенным головным концом операционного стола (положение Тренделенбурга). Благодаря такому положению при наклоне туловища по отношению к горизонтальной плоскости на 30—45° и более (при операциях по поводу рака матки) кишечные петли и сальник отходят в верхний отдел брюшной полости и органы таза становятся хорошо видимы и доступны для хирургического вмешательства под контролем зрения. Для того чтобы больная не соскальзывала в силу тяжести к головному концу операционного стола, ножной конец его отгибают на 45—50° и больную укладывают на столе с согнутыми в коленях ногами. Простыней, свернутой в виде полосы, полотенцами или широкими полотняными бинтами ноги привязывают к столу в области голеностопных суставов и выше колена. Концы бинтов завязывают у края стола. Иногда пользуются наплечниками, прикрепляя их винтами к головному концу стола. Наплечники должны иметь мягкую подстилку, чтобы предупредить чрезмерное давление на плечи больной. Левую руку больной фиксируют в вытянутом вдоль туловища положении при помощи широкого полотняного бинта подведенного под спину и привязанного к правому краю операционного стола. Правую руку укладывают на специальном столике для внутривенных вливаний.

Тренделенбурговское положение далеко не безразлично для состояния больной. Поэтому следует по возможности избегать наклонения туловища и, как только в этом минует необходимость, переводить больную в горизонтальное положение на операционном столе. Переводить больную из горизонтального положения в наклонное и обратно нужно медленно, избегая резких рывков, чтобы организм мог приспособиться к изменению положения.

Положение Тренделенбурга противопоказано при наличии в брюшной полости асцита, крови, гноя, содержимого кистомы, так как может наблюдаться затекание жидкости в брюшинные карманы у печени и селезенки, увеличивается опасность распространения инфекции или элементов злокачественной опухоли. Скопление кровяных сгустков в брюшинных карманах замедляет процесс выздоровления при внематочной беременности и других заболеваниях. Только после удаления жидкости из брюшной полости можно перевести больную в положение с приподнятым тазом.

В процессе зашивания брюшины больную переводят в горизонтальное положение, чтобы органы брюшной полости (кишечник, сальник и др.) заняли нормальное положение и из брюшной полости вышел избыток воздуха, попавший туда во время операции.

Тренделенбурговское положение сказывается особенно на функциях сердечно-сосудистой системы и дыхания. Данные литературы и клинические наблюдения указывают на изменения дыхания, пульса, артериального и венозного давления в положении с опущенным головным концом стола. Под действием силы тяжести происходит смещение брюшных органов к диафрагме; при этом затрудняется ее движение и уменьшается глубина дыхания. Введение тампонов, отстраняющих брюшные органы от органов малого таза, еще больше ограничивает дыхательные движения диафрагмы. Тренделенбурговское положение приводит к увеличению венозного притока крови к сердцу под действием силы тяжести (гидростатический эффект).

Хорошо известно, что при гиповолемии в результате кровопотери, шока и коллапса положение с опущенным головным концом стола является целесообразным и обычно с успехом используется в акушерско-гинекологической практике. Однако улучшение кровообращения при гиповолемии наблюдается до тех пор, пока сердце справляется с притекающим объемом крови; при нарушенной сердечной деятельности указанное положение больной может привести к ухудшению гемодинамики.

При масочном накрозе и местной анестезии положение Тренделенбурга является необходимым при операциях в глубине малого таза. Однако, учитывая наличие при таком положении постуральных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы и дыхания, особенно нежелательных у лиц пожилого и старческого возраста, при гипертонической болезни, кардиосклерозе, болезнях сердца и у тучных больных необходимо ограничивать время пребывания в таком положении и угол наклона операционного стола. Сердечная недостаточность, выраженный склероз сосудов мозга, гипертоническая болезнь с высокими цифрами артериального давления, нарушения дыхания являются противопоказаниями к применении положения Тренделенбурга.

Расположение мед. персонала в операционной. При брюшностеночном чревосечении хирург стоит слева от больной и производит разрез правой рукой от симфиза по направлению к пупку. Подобное положение хирурга наиболее удобно при операции на органах малого таза. Первый ассистент становится прямо против хирурга. В его задачу входит активная помощь хирургу: он вытирает кровь, помогает лигировать сосуды, поддерживает пинцетом ткани при их отсепаровке и т. п. Второй ассистент стоит рядом с первым, ближе к ножному концу стола, и его основной задачей является раздвигание раны брюшной стенки с помощью крючков, зеркал и подъемников; кроме того, ассистент удерживает в определенном положении тот или иной орган (матку, яичник) или их опухоли, захваченные зажимами.

Стол с инструментами и другими материалами находится по правую руку хирурга. Операционная сестра должна стоять за своим столом лицом к операционной ране. При таком положении сестра может следить за ходом операции и своевременно подавать все необходимое.

Большое значение имеет правильное размещение на столе инструментария. На ближнем по отношении к хирургу конце стола раскладываются отдельными группами короткие и длинные зажимы, скальпель, ножницы, далее иглодержатели, иглы, шовный материал, зеркала, запасные инструменты, а на противоположном конце — марлевые салфетки и шарики, прикрытые стерильной простыней.

Если операционная сестра раскладывает в определенном порядке инструментарий и материал, а также следит за этим порядком на своем столе в процессе операции, добавляя и заменяя необходимые инструменты при их загрязнении, то это способствует планомерному выполнению оперативного вмешательства.

У головного конца операционного стола размещается наркозный аппарат и стоит анестезиолог, который обеспечивает проведение общего обезболивания и контроль за состоянием больной. У столика, на котором лежит правая рука больной, находится помощник анестезиолога (сестра или врач), который по его указанию начинает и продолжает в течение всей операции внутривенное введение жидкостей, лекарственных веществ и крови, помогает при ведении наркоза.

Освещение операционного поля лучше всего осуществляется бестеневой лампой, подвешенной к потолку над операционным столом. С целью освещения тазовых органов лампе придается наклонное положение. При недостаточном освещении или вместо подвесной лампы могут быть использованы рефлекторы, свет которых направляют на область операционного поля.

Подготовка операционного поля. В операционную больная доставляется из предоперационной, где ей выпускают мочу катетером, сбривают волосы на лобке, надевают стерильную рубашку, на голову косынку, под которую подбирают волосы. Больную, доставленную в операционную на каталке, укладывают на операционный стол, покрытый стерильной теплой простыней, на ноги надевают стерильные бахилы.

Кожу брюшной стенки сначала протирают тупферами, смоченными эфиром, для удаления грязи и обезжиривания. После этого кожу вытирают сухим тупфером, затем дважды протирают спиртом (70°) и смазывают 5% йодной настойкой. Особое внимание следует уделять обработке пупка.

Кожу дезинфицируют далеко за пределами предполагаемого разреза. Границы области дезинфекции брюшной стенки вверху находятся выше пупка на 5—6 см и более, а внизу заходят на переднюю поверхность бедер. Дезинфекцию брюшной стенки начинают с области предполагаемого разреза, а затем все более удаляются к периферии. Второй раз подготовка операционного поля проводится в той же последовательности, выполняется тщательно, но бережно. При смазывании нужно следить, чтобы йод не затекал на кожу спины, крестца и в паховые складки больной, так как это может вызвать в послеоперационном периоде болезненный дерматит.

После дезинфекции операционного поля живот покрывают стерильными простынями и полотенцами. Одной простыней закрывают ноги и таз до верхнего края лона, а другой — верхнюю половину туловища с головой. Пупок оставляют открытым для ориентировки при проведении разреза. После этого с каждой стороны кладут пеленки или широкие полотенца, ограничивая область разреза. Простыни и полотенца (пеленки) скрепляют цапками, причем они остаются под отогнутыми краями пеленок, лежащих сбоку. Целесообразно еще положить по сложенному вдвое полотенцу выше и ниже открытого операционного поля, так как эти области быстро загрязняются в процессе хирургического вмешательства кровью и другими жидкостями, вытекающими из брюшной плости. Смена этих полотенец производится быстро и обеспечивает необходимую чистоту в окружности операционной раны.

Разрез брюшной стенки. В гинекологической практике при брюшностеночном чревосечении чаще всего применяют продольные разрезы брюшной стенки по средней линии на протяжении от лона до пупка. В части случаев разрез начатый от лона, продолжают выше пупка, обходя его слева. Размер разрезов зависят от характера и сложности оперативного вмешательства но разрез всегда должен быть достаточной величины, чтобы хорошо было видно операционное поле и не затруднялись манипуляции хирурга. Малый разрез не только осложняет работу хирурга в глубине брюшной полости, но и ведет к тому, что при плохом обзоре могут быть нанесены нежелательные повреждения органам и тканям. При стремлении хирурга к неоправданному уменьшению величины разреза часто нарушаетеся асептика и оперативное вмешательство превращается в грубый акт, наносящий вред больной и не дающий удовлетворения хирургу.

Из сказанного, конечно, не следует, что разрезы брюшной стенки должны быть всегда большими. Чрезмерно большой разрез способствует охлаждению и высушиванию обнаженных кишечных петель, которые к тому же нередко выпячиваются в рану, а их вправление, особенно многократное, может сопровождаться травмированием серозной оболочки кишок.

Продольный срединный разрез прост по технике, производится быстрее, ткани меньше травмируются, кровотечение бывает незначительным. Этот разрез создает хороший доступ к органам таза, облегчает манипуляции при оперативном вмешательстве в глубине таза, осуществляемые под контролем зрения. При необходимости в сложных случаях разрез легко можно увеличить, продолжив его выше пупка.

Для малоопытного хирурга продольный срединный разрез является наиболее подходящим при любых условиях.

Недостаток продольного разреза — более частое возникновение послеоперационных грыж, чем при поперечном надлобковом разрезе, особенно при нагноении в области операционной раны.

Преимущества поперечного разреза над лоном хорошо известны: шов более прочен, так как различные слои тканей рассекаются в противоположных направлениях, и дает хороший результат в косметическом отношении, оставаясь в дальнейшем почти незаметным.

Поперечный надлобковый разрез уместен при небольших и несложных оперативных вмешательствах: простой и дермоидной кисте яичника, неосложненной внематочной беременности, вентросуспензии матки, небольших по величине подвижных фибромиомах матки и т. п. Приходите я, однако, учитывать то, что надлобковый разрез ограничивает в известной степени доступ в брюшную полость, его трудно при надобности расширить. Кроме того, он несколько сложнее, чем срединный продольный разрез брюшной стенки, и требует некоторого навыка в применении.

Продольный разрез в большинстве случаев производят от верхнего края лона до пупка. Длина разреза зависит от характера операции. Кожу фиксируют пальцами левой руки над лоном и по средней линии острым скальпелем рассекают ее и подкожножировую клетчатку. При жирной брюшной стенке клетчатка не всегда разрезается до апоневроза, особенно в верхнем и нижнем углах раны. Поэтому подкожную клетчатку рассекают добавочно на таком же протяжении, как и кожу, чтобы рана не принимала форму воронки. После этого жировую клетчатку осторожно отсепаровывают от апоневроза, чтобы обнажить белую линию и прилегающие к ней участки апоневроза прямых мышц живота. Обнаженный участок апоневроза в поперечнике составляет 3—4 см, что облегчает дальнейшие манипуляции в ране, особенно при обильном развитии клетчатки.

Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Тщательный гемостаз при рассечении кожи и подкожножировой клетчатки обеспечивает не только «чистоту» раны во время операции, но и хорошее заживление в послеоперационном периоде.

Сменив после разреза кожи скальпель, рассекают апоневроз, отступя от средней линии влево на 0,5—1 см. Нужно обращать внимание на то чтобы не поранить мышцу, расположенную под апоневротическим листком. Разрез можно произвести, особенно при тонкой брюшной стенке и иначе. Сначала скальпелем делают небольшой разрез апоневроза в средней части раны, а затем, поддерживая края разреза хирургическими пинцетами, продолжают его с помощью ножниц. Но как бы ни производился разрез апоневроза, он должен быть такой же величины, как и кожный, чтобы рана не превращалась в воронку.

При разрезе апоневроза обычно вскрывается передний листок влагалища одной из прямых мышц. Концами сомкнутых ножниц отодвигают эту мышцу в сторону, обнажая при этом ее медиальный край. Отделять мышцу следует у верхнего угла раны, так как в области пупка прямые мышцы несколько расходятся и ширина белой линии составляет 18—20 мм, суживаясь книзу до 2 мм. При отодвигании мышцы сухожильное соединение с апоневрозом натягивают по белой линии и бережно надсекают, идя в направлении к лону. Пирамидальные мышцы в нижнем отделе раны раздвигают тупым путем. После этого обнажается предбрюшинная клетчатка и поперечная фасция.

У женщин предбрюшинная клетчатка часто достигает значительного развития и может мешать, особенно начинающему хирургу, ориентироваться при вскрытии брюшины. Жировую клетчатку вместе с фасцией можно рассечь ножом. Однако лучше сначала приподнять тонкую фасцию пинцетом под контролем зрения и рассечь ее ножницами, начиная с верхней трети разреза по направлению к лону. После этого жировая клетчатка легко может быть отодвинута тупым путем в сторону от средней линии; при этом обнажается брюшина и разрез ее не представляет затруднений. У тучных женщин следует соблюдать большую осторожность, так как сначала жир мешает, а затем брюшная полость оказывается вскрытой раньше, чем это предполагалось. Брюшину следует вскрывать ближе к пупку, так как нередко, особенно при фибромиомах матки, межсвязочных опухолях придатков и неопорожненном мочевом пузыре верхушка его высоко поднята и его легко поранить.

Большую осторожность следует соблюдать во время разреза брюшины при вздутом кишечнике, а также при повторных чревосечениях и воспалительных процессах в брюшной полости, чтобы не разрезать стенку кишки, сращенную с брюшиной. В подобных случаях приходится начинать вскрытие брюшины там, где можно предполагать отсутствие спаек. Нередко при таких условиях разрез производят выше пупка выходя за пределы бывшего ранее разреза.

Брюшину вскрывают при хорошей релаксации мышц брюшной стенки или, если не применяется эндотрахеальный наркоз, при тренделенбурговском положении больной. Хирург и его первый ассистент захватывают анатомическими пинцетами брюшину и приподнимают ее в виде складки которую осторожно рассекают скальпелем на небольшом участке. Чтобы не прихватить вместе с брюшиной стенку кишки, брюшину захватывают анатомическими пинцетами, которые должны находиться на расстояние 2 см друг от друга. При этом целесообразно, чтобы хирург и ассистент поочередно переложили пинцеты, захватывающие и приподнимающие брюшину. Если была прихвачена стенка кишки, то во время указанной манипуляции, когда хирург отпускает взятую им в пинцет брюшину, кишка выскальзывает из пинцета и отходит от брюшины, приподнятой пинцетом помощника.

После вскрытия брюшины края ее разреза с обеих сторон захватывают длинными зажимами, раздвигают и продолжают разрез скальпелем, а затем ножницами под контролем зрения сначала по направлению к пупку, а потом к симфизу. По мере увеличения разреза брюшины на его края накладывают зажимы, с помощью которых раздвигают рану и производят дальнейший разрез под контролем зрения.

Первоначальный разрез брюшины можно продолжить и следующим образом: в рану вводят указательный и средний пальцы левой руки, приподнимают брюшину и рассекают ее ножницами между пальцами, отодвигающими сальник и кишечные петли. Расширяя разрез брюшины по направлению к лону, следует всегда помнить о мочевом пузыре. Поэтому необходимо, подтягивая с обеих сторон пинцетами или зажимами брюшину, рассекать ее лишь до тех пор, пока она просвечивает, отодвигая при этом замкнутыми ножницами рыхлую предбрюшинную клетчатку. Следует учитывать, что предпузырная клетчатка более плотно соединена с брюшиной, чем предбрюшинная, и, кроме того, определяется при осмотре сам мочевой пузырь.

После того как брюшная полость вскрыта на протяжении всего разреза, края париетальной брюшины подшивают шелковыми швами к коже и полотенцам, окружающим рану, чтобы защитить подкожножировую клетчатку. В брюшную полость у верхнего угла раны вводят большую марлевую салфетку, защищающую кишечные петли.

Края раны приподнимают согнутыми пальцами, вводят самодержащееся зеркало в рану и раздвигают ее. Хирург тщательно знакомится с топографическими и патологическими соотношениями у данной больной и отгораживает верхний отдел брюшной полости еще двумя большими марлевыми салфетками, которые следует вводить в брюшную полость, складывая гармошкой и так, чтобы последняя складка лежала сверху. Целесообразно вводить одну из салфеток в центр операционного поля и две по бокам. Концы салфеток остаются снаружи и на них накладываются длинные зажимы.

Зашивание брюшной раны при продольном разрезе. По окончании манипуляций в брюшной полости ее осушают марлевыми салфетками, особенно в ректально-маточном и пузырно-маточном пространствах. В данный момент и в процессе операции тупферами и марлевыми салфетками нужно не тереть, а промокать, удаляя кровь и другие жидкости из области операционного поля, чтобы не наносить повреждений серозным покровам органов и тканей. Следующим этапом является удаление из брюшной полости марлевых салфеток и снятие самодержащегося зеркала.

На края разрезов брюшины накладывают по 2—3 зажима и только после этого, чтобы не тратить времени и не травмировать ткани при разыскивании краев разреза, срезают швы, прикреплявшие брюшину к полотенцам и коже в окружности раны.

Хирург и помощники сменяют перчатки или, если работают без них, моют руки дезинфицирующим либо стерильным физиологическим раствором, вытирают их насухо, обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Операционную рану обкладывают свежими полотенцами, берут свежие инструменты, заменяя все, чем пользовались во время операции. Разрез париетальной брюшины зашивают непрерывным петлистым швом из кетгута средней толщины (№ 2). Швы начинают с верхнего угла раны (от пупка), идя в сторону лонного сочленения. При разрезе выше пупка на отрезок от верхнего угла раны до уровня пупка или несколько ниже накладывают узловатые кетгутовые швы, захватывающие и края апоневроза, который в этой области плотно соединен с брюшиной.

Если больная находилась в тренделенбурговском положении, то возвращать ее в полностью горизонтальное положение целесообразно после наложения 2—3 стежков шва в верхнем углу раны, что нередко представляет некоторые трудности. При горизонтальном положении больной кишечник занимает присущее ему место, а сальник опускается в нижний отдел брюшной полости, где он обычно находится. Непрерывный, лучше петлистый, шов брюшины продолжают до нижнего угла резреза, следя за тем, чтобы не прихватить в шов стенку кишки или сальник. При зашивании брюшины необходимо следить, чтобы края ее разреза выворачивались наружу, а не вворачивались в брюшную полость; это предупреждает в известной степени сращения с передней брюшной стенкой. Если кишки выпячиваются в рану, их следует удерживать с помощью широкого шпателя («подошвы») или марлевого тупфера (на корнцанге). Можно применить следующий прием: хирург вводит в брюшную полость два или три пальца левой руки, оттесняя ими кишечные петли и сальник в область верхнего отдела раны, ассистент удерживает и приподнимает края разрезов брюшины, что облегчает наложение швов. В нижней половине раны брюшина более подвижна и зашивание ее осуществляется без затруднений. При зашивании раны в нижнем углу следует помнить о мочевом пузыре, чтобы его не прошить. Последний шов затягивается петлей и этой же ниткой кетгута производится зашивание прямых мышц живота.

Первый укол иглы производят со стороны внутренней поверхности мышцы и при этом брюшина подтягивается к мышце, что способствует лучшему заживлению раны. При обнажении лишь одной прямой мышцы, как это бывает при внесрединном рассечении апоневроза, шов захватывает с одной стороны мышцу, а с другой — ткань влагалища второй прямой мышцы. При обнажении обоих прямых мышц их сшивают редкими швами друг с другом, не затягивая сильно швы, так как мышцы легко перерезаются ниткой. Шов на мышцы не доводят до уровня пупка; учитывая их некоторое расхождение в этой области, не следует связывать вместе концы нитей, наложенных на брюшину и мышцу вблизи пупка.

Закрытие брюшной раны при наложении швов на апоневроз имеет большое значение, так как прочность апоневротического шва является важным профилактическим мероприятием в возникновении послеоперационной грыжи.

Края разреза апоневроза должны быть хорошо видны, для чего иногда, особенно в верхнем и нижнем углах раны, их целесообразно захватить зубчатыми зажимами и подтянуть в рану. Ошибкой будет, если вместо края апоневроза иглу вкалывать в пласты жировой клетчатки. Апоневроз при податливой брюшной стенке, небольшом разрезе, у молодых и неистощенных больных можно зашить и непрерывным кетгутовым петлистым швом, делая петли через два стежка на третьем. Чаще следует использовать узловатые кетгутовые швы (№ 3), а у больных ослабленных, со злокачественными опухолями, пожилых и при больших разрезах, заходящих выше пупка, узловатые швы на апоневроз накладываются, чередуя кетгут и шелк.

Кроме того, у этих же больных следует наложить три или четыре шелковых шва, в зависимости от величины разреза, проходящих через кожу, жировую клетчатку и апоневроз с каждой стороны. Завязывают эти швы при зашивании кожи. Подкожножировую клетчатку соединяют несколькими узловатыми швами из тонкого кетгута, чтобы рассеченные ткани прилегали друг к другу и не оставалось карманов. Края кожи у разреза смазывают йодной настойкой. На кожу накладывают узловатые шелковые швы или кожу и жировую клетчатку сшивают 3—4 узловатыми швами из шелка, а между ними кожную рану соединяют металлическими скобками. При зашивании кожи необходимо следить, чтобы при соединении краев ее разреза соприкасались раневые поверхности, а не завернувшаяся неповрежденная кожа. В противном случае кожная рана плохо заживает и образуется некрасивый, широкий рубец.

Поверх швов накладывают стерильную марлевую салфетку, покрывают ее куском марли, которую приклеивают к коже клеолом, коллодием или липким пластырем. На живот надевают специально сшитый полотняный бандаж или используют для этой цели широкое полотенце. Подобное мероприятие особенно оправдано при больших разрезах, у пожилых и ослабленных больных, уменьшая напряжение в области швов при рвоте, кашле, движениях и т. п.

Металлические скобки снимают на 7-й день, шелковые швы — на 8-й день после операции. У истощенных, ослабленных, тучных и пожилых больных шелковые швы снимают не все сразу и на 9—10-й день, а основные, захватывающие кожу, подкожную клетчатку и апоневроз задерживают до 11-го дня.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 630 | Нарушение авторских прав