АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ

ШУНТИРУЮЩИЕ СИСТЕМЫ.

На сегодняшний день лучшим и наиболее эффективным способом лечения гидроцефалии является хирургическая процедура, при которой гибкая трубочка, называемая "шунт" помещается в систему циркуляции СМЖ. По шунту жидкость отводится из желудочка в другую часть тела, как правило, в брюшную полость или предсердие. Размер шунта около 3 мм в диаметре. Он сделан из мягкого пластика, который не вызывает реакции со стороны окружающих тканей.
Шунтирующие системы бывают разными, но основные части их одинаковы. Части шунта названы по тому месту, куда они помещаются. Часть трубочки, которая помещается в желудочки, называется вентрикулярный катетер. Перитонеальный катетер - это часть трубочки, которая помещается в брюшную полость. Если трубочка располагается в предсердии, то она называется атриальный катетер. Клапан регулирует давление СМЖ и препятствует обратному движению жидкости.
Для примера рассмотрим дренажную систему "Московская" (ДСГ ТУ 16-941.027-84). Дренажная система предназначена для использования в нейрохирургии и других областях медицины с целью обеспечения однонаправленного регулируемого отведения патологического скопления ликвора из головного мозга в правое предсердие или брюшную полость. Разработка изделия проводилась Совместно с сотрудниками НИИ нейрохирургии АМН СССР им. акад. Н.Н. Бурденко (чл.-корр. АМН, профессор Ф.А. Сербиненко, д.м.н. Б.П. Симерницкий).
Системы ДСГ выпускаются более 10 лет, используются в различных нейрохирургических клиниках страны и зарекомендовали себя как эффективное техническое средство лечения гидроцефалии.
Системы ДСГ выполняются из силиконовой резины и содержат рентгеноконтрастные вентрикулярный и кардиальный (абдоминальный) катетеры и соединяемую с ними с помощью съемных переходников прозрачную насосную помпу. Помпа содержит мембрану с отверстиями (на входе ликвора) и выходной клапан.
Системы ДСГ выпускаются с диаметром основания купола помпы 14 мм низкого (Н), среднего (С) и высокого (В) давления, что соответствует закрывающему давлению помпы от входа к выходу - 15-54, 55-94, 95-144 мм вд. ст. При этом пропускная способность помп на верхнем значении диапазона закрывающего давления составляет 0,1-бмл/мин. Стоимость отечественной системы в сборе составляет 1000 рублей. На ряду с отечественной системой существует множество импортных шунтирующих систем (стоимость колеблется от 400 до 2000 доларов).
Как уже было сказано выше, существуют клапаны высокого, низкого и среднего давления. В зависимости от типа гидроцефалии, которой страдает ваш ребенок, нейрохирург определит давление и выберет нужный тип клапана. В последнее время чаще всего применяется клапан, рассчитанный на среднее давление.
Прокачка помпы позволяет доктору определить, нормально ли функционирует шунт. Поскольку от частой или неправильной прокачки шунта могут возникнуть серьезные проблемы, дети и их родители не должны самостоятельно пытаться управлять шунтом, если только это не предписано самим врачом.
Попросите врача-нейрохирурга показать Вам образец шунта, который он использует. Запишите название модели шунта, которая поставлена вашему ребенку. Важно, чтобы вы могли сообщить эти сведения нейрохирургу или медсестре, которые будут время от времени проверять, как функционирует шунтирующая система.

УСТАНОВКА ШУНТА.

Операции получают наименование в зависимости от того, в какое место устанавливается шунт. Наиболее распространенные варианты представлены на рис.

Вентрикулоперитонеальный (В-П) шунт обеспечивает отток СМЖ из желудочков мозга в брюшную полость, в которой находятся органы пищеварения. Конец перитонеального катетера располагается в брюшной полости рядом с петлями кишечника, но не внутри них. СМЖ, которая отводится таким способом, попадает в кровоток за счет всасывания через огромную сеть кровеносных капилляров брюшины (тонкой пленки из соединительной ткани, покрывающей органы и стенки брюшной полости).

Вентрикулоперитонеальное шунтирование имеет определенные преимущества: эта операция проще и менее рискованна. Но вообще место установки шунта выбирает нейрохирург, руководствуясь объективными показаниями о состоянии организма ребенка.

Вентрикулоатриальный (В-А) шунт выводит СМЖ из желудочков мозга в правое предсердие. Атриальный катетер вводится в большую вену на шее и осторожно продвигается до верхней части предсердия. Здесь СМЖ легко смешивается с кровью и фильтруется так же, как любая другая жидкость в нашем организме.

ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Предварительно нейрохирург должен объяснить Вам, какого типа шунт и куда он собирается установить. Сама процедура непродолжительна и относительно проста. Ребенку в палате делают инъекцию успокаивающего препарата и доставляют в операционную. Там врач-анестезиолог приступает к проведению общей анестезии. Для обеспечения стерильности волосы на голове сбривают. Если планируется вентрикулоперитонеальное шунтирование, вся поверхность кожи от головы до живота обрабатывается антисептическим (обеззараживающим) раствором. Ребенка накрывают стерильной простынью. Делаются надрезы кожи на голове, в области живота, а иногда и на шее. Часто бывают также необходимы небольшие разрезы, чтобы позволить хирургу провести шунт под кожей в жировой клетчатке.
В кости черепа проделывается небольшое отверстие, затем вскрываются мозговые оболочки. Вентрикулярный катетер осторожно вводится через ткань мозга с помощью специальной иглы в боковой желудочек. Перитонеальный конец шунта вводится в брюшную полость через маленькое отверстие в животе. Затем разрезы ушиваются и заклеиваются сверху специальным пластырем. Ребенка переводят в послеоперационную палату (отделение реанимации), где за ним наблюдают до полного пробуждения.
Затем нейрохирург и медсестры будут вести наблюдение за состоянием здоровья ребенка, отслеживая неврологические симптомы, которые сигнализируют о нарастании внутричерепного давления, что указывает на плохое функционирование шунта. Если речь идет о младенце, они проверяют состояние родничка, и производят замеры головы через одинаковые интервалы времени.
Также ведется наблюдение за операционной раной, чтобы предупредить развитие инфекции. Некоторое покраснение, отечность или уплотнение нормально для первой недели после операции. В первые два-три дня у ребенка может быть небольшая температура, что тоже вполне нормально. Если температура высокая или держится долго, хирург и педиатр будут выяснять, что происходит и как с этим бороться. Иногда нейрохирург настаивает на том, чтобы после операции ребенок некоторое время оставался в одном положении. Например, если требуется больший отток жидкости, нейрохирург может рекомендовать держать голову в приподнятом положении.
Хирургическая операция по установке шунта почти безболезненна. Иногда дети жалуются на боль в шее или животе, тогда им дают легкое обезболивающее. Если все идет хорошо, и нет осложнений, ребенка выписывают через 10 дней.
После операции размеры желудочков, как правило, уменьшаются. У младенцев родничок делается мягким и может показаться ссохшимся, а черепные швы сужаются или, даже, закрываются. Шунт виден под кожей. Ребенок, которому вовремя поставили диагноз, и которого вовремя прооперировали по размерам головы не отличается от своих сверстников.

ОСЛОЖНЕНИЯ
Лечение гидроцефалии с помощью шунтирования достаточно эффективно, однако возможны осложнения в 40-60% случаев (по данным разных источников). Большинство осложнений, требующих ревизии шунта, возникают в период от шести месяцев до одного года после операции.

ЗАКУПОРКА ШУНТА.

Нарушения в работе шунта (недостаточный отток жидкости) - это, как правило, следствие того, что он частично или полностью перекрыт. Закупорка может случиться в любом месте. Причиной бывает засорение катетера тканью хориоидного сплетения или желудочков. Катетеры или клапан могут быть блокированы сгустком крови или бактериями. Петли кишечника или сальник (скопление жировой ткани) в брюшной полости способны случайно зажать конец перитонеального катетера. Жидкость задерживается в желудочках и, если не исправить ситуацию, то симптомы гидроцефалии возникают вновь.
ИНФЕКЦИЯ. Инфекция чаще всего вызывается условно патогенной микрофлорой, то есть теми бактериями, которые существуют в организме ребенка, а не передаются от других больных. Чаще всего возбудителем инфекции становится стафилококк (эпидермальный), который в норме обитает на коже, в потовых железах, а также в волосяных мешочках, расположенных глубоко в коже. Инфекции этого типа наиболее часты в течение месяца со дня операции, но они могут возникнуть и через полгода. У детей, которым установлен вентрикулоперитонеальный шунт, может развиться воспаление брюшной полости (перитонит), в то время как у детей с вентрикулоатриальным шунтом вероятно возникновение генерализованной инфекции (сепсиса), которая может быстро перерасти в серьезную проблему. В любом случае, инфицирование шунта нужно лечить немедленно, чтобы избежать состояний, угрожающих жизни ребенка, а также серьезного повреждения мозга.
У больных с хроническим процессом, в следствии перенесенного грибкового менингита или внутриутробной инфекции (цитамегаловирус, токсоплазмоз, вирус герпеса и др.) возможно обострение вентрикулита.
ШУНТ-ИНФЕКЦИЯ. В этом случае происходит инфицирование внутренней и наружной стенок шунта, что выражается краснотой и отечностью по ходу шунтирующей системы. При данном осложнении следует обратиться, как можно быстрее к нейрохирургу и произвести удаление всей системы. В зависимости от срока излечения инфекции вашему ребенку будет установлена шунтирующая система с другой стороны.

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ. Шунт обладает большой гибкостью, но в некоторых случаях его части могут разъединиться - как в результате перемены их положения в полостях, так и просто оттого, что ребенок растет.
Очень редко, но случается повреждение клапана - он начинает сбрасывать жидкость слишком быстро или слишком медленно. Излишне быстрый сброс жидкости из желудочков может привести к уменьшению их размера до такой степени, что мозг и его оболочки отделятся от кости черепа. Если кровь из разорвавшихся сосудов в оболочках окажется в ловушке между мозгом и черепом, результатом может стать субдуральная гематома. В этом случае хирургическое вмешательство неизбежно.

СИМПТОМЫ НЕПРАВИЛЬНОЙ РАБОТЫ ШУНТА

Хотя симптомы неправильной работы шунта различны у разных детей, но сама поломка имеет общие проявления. Например, при инфицировании шунта часто повышается температура, иногда возникает отек или покраснение по ходу катетера. Засорение шунта вызывает повышение внутричерепного давления и возобновление симптомов гидроцефалии. Возможно также появление жидкости вдоль пути размещения шунта.
У младенцев надо обращать внимание на такие симптомы, как выбухание родничка, расширение сосудов на голове, отеки или покраснение вдоль шунта. Следите также за такими проявлениями как рвота, раздражительность, отсутствие сна и судороги.
Когда рост головы ребенка завершился, и швы срослись, появляются иные симптомы, которые должны насторожить окружающих. Ребенок постарше или взрослый могут страдать головными болями, тошнотой, раздражительностью, повышенной утомляемостью, судорогами: Отеки и покраснения вдоль шунта заметны реже.
В случае засорения шунта ухудшение может развиваться очень быстро - в течение нескольких часов или дней. Старшие дети или взрослые могут жаловаться на нарастающую усталость, с трудом просыпаются и испытывают сонливость в течение дня. В случае, если вовремя не оказана помощь, они могут впасть в кому.
Однако и постоянно волноваться Вам не надо. Такие симптомы, как повышенная температура, тошнота и раздражительность являются характерными и для других детских заболеваний. Вы быстро научитесь различать, в каких случаях это связано именно с шунтом. Если же возникают сомнения в природе симптомов, немедленно обратитесь к врачу. Запомните, чем раньше обнаружены неполадки в шунтирующей системе, тем легче они устраняются. На следующей странице вы найдете перечень симптомов (см. таблицу 1).

Таблица №1. Признаки неправильной работы шунта.

*Этот список симптомов составлен только для вашего сведения, он не годится для постановки диагноза. Если у вас возникли опасения относительно состояния ребенка, немедленно проконсультируйтесь с врачом.

РЕВИЗИЯ ШУНТА

Осложнения, как правило, требуют повторной операции, для проведения ревизии шунта. В зависимости от причины, вызвавшей осложнение, весь шунт или его части могут быть заменены. В случае инфекции ребенок пройдет курс лечения антибиотиками. Что касается других медицинских осложнений, то это зависит от конкретного случая и реакции организма на хирургическую операцию.
Опыт показывает, что некоторым детям предстоит перенести несколько хирургических вмешательств в течение жизни. Как минимум, следует ожидать двух или более ревизий - ведь ребенок растет.
Самым лучшим способом предотвращения повреждения мозга является ранняя диагностика. Вот почему, если мы имеем дело с больными гидроцефалией, так важно знать приметы и симптомы повреждения шунта, вот почему необходимы регулярные визиты к лечащему врачу. Надо постоянно консультироваться у врачей и настаивать на получении информации. Если у вашего педиатра возникли подозрения, что с шунтирующей системой что-то не в порядке, пусть он проконсультируется с нейрохирургом. Нейрохирург в этом случае проверит состояние желудочков мозга и даст дальнейшие рекомендации. Ваш невропатолог будет внимательно следить за состоянием нервной системы в процессе роста и развития ребенка. Вместе с врачами вы сможете обеспечить отличный уход за ним.

НЕЙРОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПЕРФОРАЦИЯ ДНА III ЖЕЛУДОЧКА
Нейроэндоскопическая перфорация дна 3-го желудочка проводится только у детей с окклюзионной гидроцефалией (больные с опухолями, после перенесенных воспалительных заболеваниях головного мозга). Цель данной операции заключается в создании окольного оттока ликвора через 3-й желудочек в хиазмальную цистерну, а потом ликвор уходит в субарахноидальное пространство, где он всасывается (см. рис.).

Показания к нейроэндоскопической перфорации дна 3-го желудочка.

· Окклюзионная гидроцефалия
· Выраженное расширение желудочков мозга (отверстие Монро (соединяет боковой и 3-й желудочки) должно быть не меньше 6 мм).
· Полость 3-го желудочка должна быть свободной от патологических образований (опухоль, киста)
· Наличие нормального по составу ликвора
· Отсутствие острых проявлений внутриутробных инфекций

ОПЕРАЦИЯ
Делается разрез мягких тканей на голове. В кости черепа проделывается небольшое отверстие, затем вскрываются мозговые оболочки. Осторожно вводится оптическая система (эндоскоп) через ткань мозга в расширенный боковой желудочек. Оптика подводится к 3-му желудочку, в дне которого производится перфорация (в зоне отсутствия нервных волокон), затем это отверстие расширяется до 6 мм с помощью специального баллон-катетера (см. рис). Оптика удаляется. Рана ушивается и заклеивается сверху специальным пластырем. Ребенка переводят в послеоперационную палату (отделение реанимации), где за ним наблюдают до полного пробуждения.

Преимущество данной операции заключается в отсутствии инородного тела в виде шунтирующей системы и осложнений связанных с шунтом. Однако возможно закрытие сформированного отверстия в дне 3-го желудочка в следствии продолжающегося воспалительного процесса желудочков головного мозга (вентрикулит).
Необходимо постоянное наблюдение детей после операции нейрохирургом и окулистом (осмотр глазного дна 1 раз в 3 месяца), проведение КТ и МРТ исследований 1 раз в год. При появлении симптомов гидроцефалии необходимо срочно связаться с вашим нейрохирургом.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1326 | Нарушение авторских прав