АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Лечение в дореактивном периоде, то есть оказание первой помощи при отморожении, имеет решающее значение для последующего развития болезни

Лечение в дореактивном периоде, то есть оказание первой помощи при отморожении, имеет решающее значение для последующего развития болезни. Целью лечения в этот период является по возможности быстрое и полноценное восстановление кровообращения и метаболических процессов в пораженных тканях, для чего прежде всего необходимо быстрейшее согревание пораженных тканей.

При невозможности быстро доставить больного с отморожением в помещение или лечебное учреждение, помощь ему должна быть оказана на месте. В этом случае согревание может быть произведено у костра, обувь или перчатки при этом снимают. Весьма важны нежный массаж, растирание пораженной части тела. Пострадавшего следует накрыть одеялом, палаткой, шубой и растирать под укрытием чистыми руками, при возможности обмытыми водкой или спиртом. Массаж производят от кончиков пальцев к центру туловища, при этом рекомендуют пострадавшему двигать пальцами, стопами, кистями. В последующем конечность покрывают теплой одеждой и принимают меры для скорейшей доставки пострадавшего в помещение с комнатной температурой, а при возможности — в лечебное учреждение.

Постепенное согревание в холодных помещениях, растирание пострадавших конечностей снегом, погружение их в холодную с плавающим льдом воду недопустимо.

Согревание конечностей следует производить в ванне, температуру воды в которой постепенно (в течение 20—30 минут) доводят от комнатной до 35—40°. В воду добавляют антисептики (перманганат калия, фурацилин), моющие средства (роккал и диоцид). Если кожа повреждена, вместо влажного тепла применяют какой-либо тепловой излучатель, УВЧ-терапию в слаботепловой дозировке. Одновременно с согреванием в ванне производят массаж конечностей стерильно подготовленными руками или руками в стерильных перчатках.

Пребывание пострадавшего в ванне и массаж продолжают до появления признаков восстановившегося кровообращения в охлажденных конечностях (изменение окраски покровов, гиперемия). После этого на пораженные части конечностей накладывают влажные повязки с раствором антисептика. При обширных поражениях конечностям придают возвышенное положение на шинах или на подушках. Больному дают горячую пищу, согревают грелками, укрывают теплыми одеялами, вводят болеутоляющие средства, противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин.

Для предупреждения тромбозов необходимо применять антикоагулянты, которые в начале реактивного периода оказывают положительный эффект. Обычно сначала вводят внутриартериально гепарин и фибринолизин в сочетании с новокаином, папаверином, промедолом, а позднее назначают антикоагулянты непрямого действия. При тяжелых отморожениях рано начинают инфузионную терапию — внутривенное введение низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина по 400—800 мл ежедневно). Они положительно влияют на противосвертывающую систему крови, усиливая мобилизацию эндогенного гепарина. С целью предупреждения тромбообразования можно применять также урокиназу, препараты салициловой кислоты.

При развившейся интоксикации назначают антигистаминные препараты, в частности димедрол, который не только блокирует гистамины крови, но и уменьшает проницаемость капилляров, смягчает течение аллергических и воспалительных реакций. Димедрол вводят внутримышечно по 1 — 5 мл 1% раствора 2—4 раза в сутки. Антигистаминное действие оказывает также дипразин, тавегил и другие.

Т. Я. Арьев считает, что в дореактивном периоде, перед согреванием, приносят пользу короткие новокаиновые блокады, при которых 0,5% раствор новокаина в количестве 60—100 мл вводят проксимальнее зоны отморожения циркулярно по всему периметру конечности. Заслуживает внимания применение литических смесей в первые дни после отморожения (промедол, пипольфен, аминазин), которые вводят внутримышечно повторно через 6—8 часов.

Образующиеся при отморожении пузыри самопроизвольно вскрываются через 1—2 недели после их появления. При незагрязненной поверхности кожи в области отморожения целесообразно сохранять пузыри под повязкой или прокалывать их у основания и, выпустив экссудат, сохранять на месте отторгнутый эпителий для предупреждения инфицирования оголенной дермы. При явно загрязненной коже пузыри и обрывки эпителия следует удалить, поверхность кожи тщательно обработать спиртом (йодинолом, перекисью водорода или другими антисептическими растворами) и обнаженную поверхность дермы покрыть повязкой с антисептическими мазями (фурацилиновой, риваноловой и другими).

После обработки очага поражения, в зависимости от показаний, проводят консервативное или оперативное лечение. До Великой Отечественной войны лечение отморожений всех степеней было исключительно консервативным, выжидательным и сводилось к стимулированию самостоятельного отторжения омертвевших тканей, гранулирования и эпителизации. В последующем применялись ампутации на уровне, наиболее рациональном для протезирования. В практике современной хирургии консервативное лечение является частью комплексной терапии отморожения. В процессе консервативного лечения особое значение приобретают постоянный контроль за показателями гомеостаза и его коррекция, мероприятия по предупреждению и лечению инфекционных осложнений с помощью антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и других. Борьба с интоксикацией; большое значение имеет местное применение протеолитических ферментов, физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура и другое. Весьма эффективно и перспективно лечение больных с тяжелыми отморожениями в условиях гнотобиологической изоляции зоны поражения.

Опыт показал, что консервативное лечение отморожений, вызвавших некроз, мало влияет на длительность течения. Это особенно относится к отморожениям IV степени. Ампутацию конечности, неизбежную в значительной части случаев, приходилось откладывать надолго, ожидая самостоятельного отторжения омертвевших тканей и очищения образовавшегося дефекта. Школа советских хирургов во главе с С. С. Гирголавом и Н. Н. Бурденко создала методику оперативного лечения отморожений, в основе которой лежит двухмоментная первичная хирургическая обработка, включающая последовательное выполнение некротомии и некрэктомии. Рассечение, а затем иссечение омертвевших тканей резко уменьшают интоксикацию, способствуют быстрейшему отторжению оставшегося тонкого слоя некротических масс и стиханию воспалительных явлений в жизнеспособных тканях. Образовавшийся и очистившийся гранулирующий дефект закрывают посредством вторичного шва или путем кожной пластики. При необходимости же ампутации последнюю удается произвести, сохранив максимально длинную культю и завершив операцию наложением первичных либо отсроченных первичных швов. Отказаться от двухмоментной первичной хирургической обработки и прибегнуть к ранней ампутации приходится при далеко распространившемся омертвении конечности с тяжелой интоксикацией и угрозой развитиясепсиса. Даже не измененные на глаз ткани в этих случаях имеют сниженную способность к регенерации, а потому Н. Н. Приоров, В. А. Штурм и другие рекомендуют не заканчивать подобные ампутации зашиванием раны, но применять для ее закрытия ранний вторичный шов. При ампутациях всегда необходимо предусмотреть возможность последующих реампутации, реконструктивных и восстановительных операций, в том числе восстановления пальцев рук. Поэтому ампутации должны быть экономными; следует максимально щадить здоровые ткани, кожный покров.

Для закрытия дефектов кожи после некрэктомии и ампутации часто возникает необходимость в пересадке кожи. Сроки применения кожной пластики определяются главным образом состоянием тканей после отморожения; чаще всего она предпринимается не раньше чем через 4—5 недель после отморожения. Закрытие дефектов на тыле стопы после ампутаций и экзартикуляций, на подошвенной опорной поверхности стопы и пяточной области следует производить полнослойным кожным лоскутом на ножке.

Лучшие результаты наблюдаются при пластике стебельчатым лоскутом по Филатову.

Лечение отморожений, происшедших в воде, в основном консервативное. Чрезвычайно важно согреть больного, дать седативные средства для снятия возбуждения, однако следует помнить, что форсированное согревание конечностей при этом виде отморожений вызывает резкую боль, усиление отека конечностей и появление пузырей. Антикоагулянтная терапия продолжительностью в 7 — 10 дней должна быть рано включена в общий план консервативного лечения. Конечности укрывают влажными повязками с раствором антисептиков (мазевые повязки вызывают у этих больных болевые ощущения). Оперативное лечение при отморожениях III и IV степени — как описано выше.

Физиотерапию при отморожении начинают в дореактивном (скрытом) периоде, когда она направлена прежде всего на восстановление кровообращения в тканях, что достигается согреванием охлажденной части тела. При оказании первой помощи, если имеются механические повреждения кожи, вместо влажного тепла применяют облучение лампой Минина, соллюкс, инфраруж, УВЧ-терапию в слаботепловой дозировке.

В реактивном периоде при отморожении II степени физиотерапия направлена на улучшение кровообращения и борьбу с болью. Для этих целей применяют токи ВЧ, электрическое поле УВЧ и УВЧ-индуктотермию на отмороженную область и на область узлов шейной или поясничной части вегетативной системы в слабо- и среднетепловых дозировках; микроволновую терапию на пораженную зону в среднетепловой дозировке; УФ-облучения очага поражения и близлежащей кожи в суб- и малых эритемных дозах, чередуя их с облучением лампой соллюкс; электрофорез новокаина на область выше отморожения и сегментарный отдел позвоночника; диадинамические токи на область вегетативных ганглиев.

При отморожении III и IV степени физиотерапию применяют для ускорения отторжения мертвых тканей и профилактики развития влажной гангрены, грубого рубцевания и образования контрактур. До выявления границ некроза и до оперативного вмешательства лечение проводят как при отморожении II степени. После отторжения или оперативного удаления омертвевших тканей применяют УВЧ-терапию, УФ-облучения в средне- и гиперэритемных дозах до появления грануляций, затем переходят на малые и субэритемные дозы для стимуляции эпителизации.

Для профилактики образования грубых рубцов сразу же после заживления раны применяют ультразвук или фонофорез гидрокортизона небольшой интенсивности (0,2— 0,4 вт на 1см²) в импульсном режиме (длительность импульса 2 или 4 мсек) в сочетании с парафинолечением (при температуре 45—46°) и лечебной физкультурой. При развивающейся контрактуре и келоидных рубцах фонофорез гидрокортизона проводят в импульсном или непрерывном режиме в сочетании с электрофорезом йода, лидазы и теплолечением (грязе-, парафино-, озокеритолечение). Для смягчения рубцов применяют также диадинамические токи (модуляция «длинный» период).

При наличии цианоза и других изменений кожи местно применяют дарсонвализацию, при уплотнениях — электрофорез ферментов (лидазы, ронидазы), парафинотерапию, бальнеотерапию (сульфидные, радоновые ванны).

В комплексном лечении отморожений находят применение разнообразные формы ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, индивидуальные задания для самостоятельных занятий, гимнастика в воде, механотерапия, трудотерапия, массаж и другое.

Физические упражнения повышают общий тонус организма, способствуют полноценному восстановлению кровоснабжения, рассасыванию отека и обратному развитию изменений в тканях в месте отморожения, профилактике различных осложнений со стороны внутренних органов и другое. Занятия леч. физкультурой должны проводиться с соблюдением принципов последовательности, регулярности и длительности применения физических упражнений. Методика ЛФК зависит от степени, площади и локализации отморожения, а также от особенностей протекания патологического процесса. При отморожении развивается спазм кровеносных сосудов, который может привести к гипоксии тканей, поэтому лечебную физкультуру следует назначать в возможно более ранние сроки (на 2—4-й день). Улучшение общего и местного кровообращения в результате занятия физическими упражнениями уменьшает явления гипоксии, способствует выздоровлению больного. При отморожении применяют в основном те же физические упражнения, что и при ожогах.

После отморожения, иногда, несмотря на кажущееся благополучие, могут развиться серьезные ограничения движений поврежденных конечностей. Поэтому с целью формирования двигательных компенсаций, а также в порядке подготовки к пользованию протезами необходимы занятия лечебной физкультурой в течение длительного срока.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 400 | Нарушение авторских прав