ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

3. СПОСОБЫ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ:

v анестезия смазыванием (орошением). Поверхности тканей или слизистых оболочек смазывают раствором обезболивающего вещества или прикладывают к этим участкам смоченные обезболивающим веществом там­поны. В офтальмологии, оториноларингологии и урологии широко поль­зуются этим методом, применяя 1-10 % раствор кокаина, 5-10 % раствор новокаина, 0,25-3 % раствор дикаина и 0,1 % раствор совкаина. Методом смазывания достигается обезболивание при бронхоэзофагоскопиях и бронхо­графии, для чего применяют 0,5 % раствор дикаина или, что значительно безопаснее, 5-10 % раствор новокаина.

При анестезии путем смазывания слизистых оболочек используются концентрированные растворы анестетиков (кокаин, дикаин, совкаин), кото­рые быстро всасываются. При этом методе обезболивания могут наб­людаться тяжелые осложнения, что требует особой осторожности.

v Инфильтрационная анестезия. Анестезирующим раствором пропитывают ткани в области вмешательства. Обезболивающее вещество приходит, таким образом, в непосредственное соприкосновение с рецепто­рами и нервными стволами, прерывая проводимость нервных импульсов. При прямой инфильтрационной анестезии раствором пропитывают все ткани операционного поля, при непрямой рассчитывают на диффузию обезболи­вающего раствора вследствие разницы осмотического давления и посте­пенного пропитывания раствором всех тканей. Обезболивание в этом случае наступает значительно медленнее и бывает менее совершенным. Приоритет применения инфильтрационной анестезии слабым раствором кокаина принадлежит В.А. Орлову (1887). За рубежом этот метод появился лишь 4 года спустя (Г.Шлейх, 1991).

Инфильтрация тканей производится снаружи внутрь послойно. Тон­кой иглой под острым углом внутрикожно вводят раст­вор новокаина. Образуется небольшой участок побелевшей кожи - желвак, имеющий вид лимонной корки; кожа в этом месте сразу становится нечувстви­тельной. Такую “лимонную корочку” создают на всем протяжении кожного разреза. Через анестезированную таким путем кожу проводят затем иглу в подкожную клетчатку, инфильтрируя её на всем протяжении разреза, и затем продвигают в более глубоко лежащие ткани. Во время операции продолжают вводить раствор новокаина в ткани операционного поля.

Если операционное поле занимает значительный участок тела в ширину и глубину, обычно применяют способ впрыскивания: раствором новокаина пропитывают боковые стороны операционного поля в виде четырехугольника или ромба, блокируя вглубь все нервные стволы, подходящие к центру. При анестезии способом впрыскивания дополнительно производят инфильтра­цию раствором новокаина связок того брюшного органа, на котором производят вмешательство.

Разновидностью инфильтрационной анестезии является анес­тезия поперечного сечения конечности: раствором новокаина инфильтри­руют на том или ином уровне все мягкие ткани конечности. Этот вид анестезии с успехом применяют при ампутации конечности у ослабленных больных.

Инфильтрационная анестезия широко распространена, что объясняется простотой, доступностью и эффективностью метода.

v Местная анестезия по Виш­невскому. А. В. Вишневский предложил послойный способ анестезии слабым (0,25%) раство­ром новокаина. Введение раствора новокаина в ткани под значительным давлением обеспе­чивает непосредственный контакт анестези­рующего вещества с рецепторами и нервными волокнами. А. В. Вишневский вводил боль­шие объемы слабого раствора новокаина в виде послойного тугого “ползучего” инфильтрата, распространяющегося по фасциальным ложам и подапоневротическим пространствам. Сначала внутрикожно вводят раствор новокаина на всю длину будущего разреза, добиваясь образования “лимонной корочки”. Затем создают тугой инфильтрат в подкожной клетчатке. После рассечения кожи и подкожной клетчатки образуют тугой инфильтрат под апоневрозом и далее в следующем фасциальном ложе и т. д. Хирург попеременно работает шприцем и скальпелем. Образование тугого новокаинового инфильтрата позволяет сразу разрезать ткани, так как обезболивание наступает быстро в связи с непосредственным контактом новокаина с нервными окончаниями.

Способ анестезии тугим “ползучим” инфильтратом новокаина позволил оперировать почти на всех участ­ках человеческого тела.

Расходование 0,25 % раствора новокаина на одну операцию может доходить до 1,5- 3,0 л, причем явлений токсикоза не отмечается как во время, так и после операции. Это объ­ясняется, с одной стороны, низкой токсичностью слабых растворов новокаина, а с другой - тем, что значительное количество раствора вытекает при разрезе тканей сразу после образования тугого инфильтрата. Преимуществом метода А. В. Вишневского является возможность так назы­ваемой гидравлической препаровки тканей, осуществляемой тугим ползучим инфильтратом, который, раздвигая и разъединяя сращения, облегчает выделение пораженных органов.

А. В. Вишневский детально разработал методику местной анестезии для операций на отдельных органах и областях тела. По данным автора и его учеников, местная анесте­зия, произведенная по описанному методу, вызывая слабое раздражение нервной системы, оказывает положительное влияние на трофику тканей.

v Проводниковая анестезия. В основе метода проводниковой, или регионарной, анестезии лежит воздействие на нервное волокно, что влечет за собой перерыв проводимости чувствительности нерва на протяже­нии. Анестезирующий раствор вводят в нерв или в периневральную клет­чатку (эндо- или периневральная анестезия). Нерв на всем протяжении окружен оболочкой, поэтому пользуются более концентрированными раст­ворами новокаина (1-2% раствор). Техника анестезии сложна вследствие трудности определения расположения нервного ствола в глубине тканей, несмотря на использование костных опознавательных пунктов. Близость расположения крупных кровеносных сосудов нередко делает эту анестезию опасной в связи с возможностью кровотечения из поврежденного иглой сосуда или введения анестезирующего раствора в кровь. Чтобы вовремя заметить кровотечение при проколе сосуда, иглу к месту расположения нервного ствола подводят без шприца; во время прикосновения иглы к нервному стволу больной ощущает острую боль. При эндоневральном вве­дении новокаина анестезия наступает через 3-5 мин, а при периневральном – через 10-15 мин.

Проводниковая анестезия широко используется в стоматологической прак­тике, в частности для экстракции зубов, а также для операций на паль­цах и как дополнительный метод при инфильтрационной анестезии (напри­мер, при внутригрудных операциях - анестезия пограничного симпатического ствола, блуждающего, чревного нервов и др.).

v Внутрикостная анестезия. Обычно применяется при операциях на конечностях. Конечности придают возвышенное положение для некоторого обескровли­вания, после чего накладывают жгут, который затягивают до прекраще­ния пульса в периферических артериях. После анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы в эпифизарном отделе одной из костей, вблизи сустава (или в области губчатой кости), укороченной бировской иглой с мандреном прокалывают мягкие ткани и вращательными движениями прод­вигают иглу через компактное вещество кости на 1,0-1,5 см в губчатое вещество. Подтянув иглу обратно на 0,3-0,5 см, вводят 0,25 % раствор новокаина.

Количество раствора, необходимого для анестезии, место вкола иглы и место наложения жгута определяются анестезируемой областью. Так, для анестезии стопы жгут накладывают на нижнюю треть голени, иглу вкалывают в головку плюсневой кости или в пяточную кость и вводят 50-60 мл раствора новокаина. Для анестезии голени жгут накладывают на нижнюю треть бедра, иглу вкалывают в лодыжку или в пяточную кость и вводят 100-120 мл раствора новокаина. Если необходимо получить анестезию бедра (нижние две трети), жгут накладывают на верхнюю треть бедра, иглу вкалывают в мыщелки и вводят 120-150 мл раствора; анестезия кисти достигается наложением жгута на предплечье, причем иглу вкалывают в головку пястной кости и вводят 35-40 мл раствора новокаина. Для анесте­зии предплечья жгут накладывают на плечо, вкол производят в эпифиз лучевой или локтевой кости и вводят 70-80 мл раствора новокаина. Для анестезии плеча (нижние две трети) вводят 90-120 мл 0,25 % раствора ново­каина в локтевой отросток.

v Внутривенная и внутриартериальная местная анестезия. Внутривенная анестезия для конечностей была предложена А. Биром в 1908 г. Эластическим бинтом перевязывают конечность и тотчас выше его, у верхней границы операционного поля, накладывают жгут. Эластический бинт снимают и у нижней границы операционного поля накладывают вто­рой жгут. Таким образом, обескровленное операционное поле оказывается заключенным между двумя жгутами. В этих пределах отсепаровывают одну из вен на ноге (v. saphena magna или v. saphena parva) или на руке (v. cephalica, v. basilica, v. me-diana cubiti). Перевязав один конец вены, в другой (центральный или периферический) под давлением нагнетают новокаин.

В вену верхней конечности обычно вводят 50 мл, нижней конечности – 80-100 мл 0,5 % раствора новокаина. Раствор проникает в капилляры, а из них диффундирует в ткани, приходит в соприкосновение с рецеп­торами и нервными окончаниями. Анестезия обычно наступает через 10-16 мин. Вначале безболезненными становятся ткани операционного поля, ог­раниченного жгутами, а затем обезболивание распространяется и на пери­ферическую часть конечности по типу регионарной анестезии. Во избежание интоксикации новокаином вследствие быстрого поступления его в кровь, жгуты после операции нужно снимать осторожно. Вначале снимают жгут, вложенный на периферический отдел конечности, а затем медленно распускают жгут в центральной части конечности. Методом можно пользоваться во время ортопедических операций.

v Артериальная анестезия предложена В. А. Оппелем в 1909 г. После обескровливания конечностей, тонкой иглой прокалывают артерию и вводят 100 мл 0,5 % раствора новокаина. Обезболивание наступает через 2 мин.

v Анестезия охлаждением. Ранее было распространено обезбо­ливание путем орошения хлорэтилом или эфиром, которые, быстро испаряясь и отнимая у тканей тепло, способствовали замораживанию их и снижали чувствительность. Такая анестезия применялась для кратковременных опера­ций (вскрытие абсцессов, флегмон). В дальнейшем от этого метода от­казались, так как он не обеспечивал полного и достаточно глубокого обез­боливания тканей, “оттаивание” тканей сопровождалось очень сильными болями, а иногда развитием некроза.

Кроме хлорэтила и эфира, для анестезии охлаждением использовали лёд. Во время Великой Отечественной войны некоторые хирурги (С.С.Юдин, С.В.Лобачев) применяли анестезию охлаждением для ампутаций конеч­ностей по поводу гангрены у ослабленных больных. Для этого конечность обкладывали мешками со льдом, затем на конечность накладывали жгут.

Анестезия начинается при снижении температуры конечности до 19 °С, а полное обезболивание наступает при 10-12 °С. Считается, что при анесте­зии охлаждением больной избавляется от токсикоза наркотизирующими и обезболивающими средствами, а в связи с прекращением кровообра­щения в конечности - и от токсикоза продуктами распада тканей, ток­синами микробов и др.

v Комбинированная анестезия. Регионарную анестезию нередко комбинируют с инфильтрационной по ходу разреза, а инфильтрационную - со смазыванием шокогенных зон более крепкими растворами анестетика.

v Местное обезболивание в определенных случаях проводят на фоне дей­ствия нейроплегических средств. При этом больной спокойно спит во время всей операции, производимой под местной анестезией. Сон продолжается и после операции. Боли в области операционного поля в первые дни после операции почти отсутствуют. Следует отметить, что во время операции артериальное давление у больного обычно понижается на 20-25 мм рт. ст., но остается стабильным.

v В последние годы местную анестезию сочетают с внутримышечным и внутривенным введением препаратов для нейролептаналгезии (НЛА). Пос­ледние вызывают психическую индифферентность, торможение двигательных и нейровегетативных реакций. Вместе с тем, важно учитывать, что препараты для НЛА (фентанил) могут способствовать угнетению дыхания. Метод может применяться только опытными анестезиологами при наличии условий для проведения вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

v Использование сосудосуживающих веществ для уменьшения всасываемости анестетиков позволяет продлить анестезию. Новокаин разрушается относительно быстро и поэтому использование его вместе с адреналином весьма полезно, так как возникающий сосудистый спазм (сосудистый турникет) уменьшает резорбцию анестетика и увеличивает время анестезии.

Все анестетики, используемые с целью местного обезболивания, имеют сродство к нервной ткани и парализуют функцию нерва в разведениях, не влияющих на состояние цитоплазмы других клеток.

4. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ:

новокаин, прокаин, аллокаин, панкаин;

дикаин, тетракаин, феликаин, пантокаин;

пиромекаин;

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 417 | Нарушение авторских прав