АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Доброкачественная опухоль яичника слева.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цели лечения ДОЯ и опухолевидных образований яичника зависят от возраста, репродуктивного статуса и гистотипа

опухоли. В репродуктивном возрасте во время операции необходимо стремиться к сохранению ткани яичника и

профилактике ТПБ. В перименопаузе основная задача — радикальное лечение, позволяющее избежать рецидива и

сохранить высокое качество жизни. Необходимо помнить, что в настоящее время выбор тактики ведения определяется

соображениями качества жизни, в том числе сексуальной, так как для полной социальной реабилитации пациентки

необходимо быстрое возвращение больных к обычной активности.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ДОЯ и кисты яичников, сохраняющиеся в течение 4–6 месяцев, или размером более 6 см в диаметре — абсолютное

показание к госпитализации. Любые боли в низу живота у таких больных — также показание к экстренной госпитализации.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С позиций доказательной медицины, немедикаментозное лечение ДОЯ не проводят. Ретенционные кисты регрессируют

самостоятельно (иногда назначают КОК). Если ретенционное образование не исчезает в течение 1–3 менструальных

циклов, а также если размеры ретенционного образования превышают 6 см в диаметре, в силу риска осложнений показана

оперативная лапароскопия.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С позиций доказательной медицины, противовоспалительное, гормональное, ферментное лечение опухолевидных

образований яичника достоверно не изменяет объективные результаты лечения. Лечение ДОЯ только оперативное.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Любая истинная опухоль — абсолютное показание к оперативному лечению. Традиционно при ДОЯ выполняли

нижнесрединную лапаротомию, в репродуктивном возрасте — аднексэктомию, в перименопаузе — гистерэктомию с

придатками. Однако в настоящее время доступ выбора при ДОЯ и ретенционных кистах — лапароскопический, что

значительно уменьшает риск возникновения спаечного процесса, ускоряет реабилитацию, улучшает репродуктивные

результаты. Лапароскопический доступ позволяет прецизионно визуализировать и идентифицировать ткани с целью

точного отделения здоровой ткани от больной. Перенесённые лапаротомии, избыточный вес, возраст не считают

абсолютными противопоказаниями к оперативной лапароскопии. Современные технические возможности визуально

контролируемого введения первого троакара, дооперационное УЗИ сводят риск осложнений введения первого троакара к

минимуму, хотя и не редуцируют их совсем. В постменопаузе лапароскопический доступ позволяет снизить риск

послеоперационных осложнений, в том числе тромбоэмболических, раньше активизировать пациентку, уменьшить сроки

нетрудоспособности. В целом малоинвазивная хирургия позволяет обеспечить высокое качество жизни и быстрое

возвращение к нормальной социальной активности. В репродуктивном возрасте при ретенционных кистах выполняют

максимально щадящую резекцию яичника в переделах здоровых тканей. При ДОЯ резекция яичника допустима, однако

необходимы ревизия контрлатерального яичника и экстренная гистологическая диагностика. При подозрении на

малигнизацию и при сомнительных данных экстренного гистологического исследования выполняют аднексэктомию с

поражённой стороны, секторальную биопсию контрлатерального яичника, оментэктомию, смывы из латеральных каналов,

таза и поддиафрагмального пространства. Окончательно тактику ведения определяют после получения данных планового

гистологического исследования и верификации морфологического диагноза в специализированном учреждении. В

перименопаузе показана гистерэктомия с придатками, при подозрении на малигнизацию необходима оментэктомия.

Пограничные опухоли яичника в репродуктивном возрасте могут быть прооперированы в объёме аднексэктомии,

секторальной биопсии второго яичника, тщательной ревизии брюшной полости с взятием смывов, если не повышены

концентрации СА 125 и VEGF и гарантировано диспансерное наблюдение. Пункция кистозных образований даёт 60%

ложноотрицательных результатов, кроме того, её считают недопустимой манипуляцией.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Любые интраоперационные проблемы необходимо своевременно решать с привлечением соответствующих специалистов.

Однако оперирующий гинеколог обязан владеть минимально необходимыми навыками для коррекции возникающих

проблем.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

После консервативных операций, проведённых лапароскопическим доступом, сроки реабилитации не превышают 2 нед,

после радикальных — 6–8 нед. Сексуальная активность возможна после операций на придатках матки с 7х суток

послеоперационного периода, аэробные физические нагрузки — с 5–7х суток, после радикальных операций сексуальная и

физическая активность возможна через 6–8 нед после операции.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При любом увеличении яичника необходима немедленная консультация гинеколога.

ПРОГНОЗ

Благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

WHO classification of tumours. — Lyon: Iarcpress, 2003.

Высоцкий М.М. Молекулярнобиологические факторы в патогенезе опухолей яичников и их роль в выборе объёма

операции: Дисс… д.м.н. — М., 2006.

Д емидов В.Н., Адамян Л.В., Липатенкова Ю.И. и др. Допплерография при редких опухолях яичников // Современные

технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М., 2006. — С. 51–52.

Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Харлова О.Г. Избранные лекции по гинекологии. — М.: Династия, 2003. — 108 с.

Манухин И.Б., Местергази Г.М., Высоцкий М.М. Пропедевтика эндоскопической хирургии в гинекологии. — М.: Династия,

2003. — 58 с.

Манухин И.Б., Высоцкий М.М. Лапароскопическая хирургия в гинекологии // Иллюстрированное руководство по

эндоскопической хирургии / Под ред. С.И. Емельянова. — М.: МИА, 2005. — С. 188–208.

Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. — М.: МИАпресс,

2003.

Querleu D., LeBlanc E., Ferron G. Laparoscopic surgery in gynecological oncology // Современные технологии в диагностике и

лечении гинекологических заболеваний. — М., 2006. — С. 281–289.

Tinelli R., Tinelli A., Tinelli F.G. Conservative surgery for borderline ovarian tumors: a review // Gynec. Oncol. — 2006. — Vol. 100,

N 1. — P. 185–191.

Vessey M, Painter R. Oral contraceptive use and cancer. Findings in a large cohort study, 1968–2004 // Brit. J. Cancer. — 2006. —

Jul 4; [Epub ahead of print].

Wood C.E., Register T.C., Franke A.A. Dietary soy isoflavones inhibit estrogen effects in the postmenopausal breast // Cancer

Res. — 2006. —Vol. 66 (2). — P. 1241–1249.

Zanagnolo V., Sartori E., Trussardi E. Preservation of ovarian function, reproductive ability and emotional attitudes in patients with

malignant ovarian tumors // Europ. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. — 2005. —Vol. 123, N 2. — P. 235–243.

ГЛАВА 25 - СЕКСУАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ЖЕНЩИН

Самый ответственный момент в диагностике половых расстройств у женщин — исходная оценка её половой конституции

(темперамента) и уровня адаптации в браке (партнёрской паре). В отличие от мужчин, у которых сексуальное расстройство

в большинстве случаев означает снижение первичного уровня сексуального функционирования, будь то снижение либидо,

недостаточность эрекции, ускорение эякуляции или урежение попыток проведения близости, сексуальные расстройства у

женщин в значительной степени формируются по типу задержки сексуального развития на одной из предшествующих

стадий. Изучение динамики этого процесса в браке позволяет выделить несколько типичных этапов развития партнёрских

отношений. Торможение сексуальной адаптации женщины на этапе первичной адаптации (добрачная половая жизнь)

формирует инадаптивный тип сексуальных расстройств, задержка на этапе прогрессирующей адаптации (первые годы

брака) — гипоадаптивный тип, при котором реализация женской сексуальности достигается с трудом и требует

значительных усилий супругов. Распад сложившегося в браке сексуального стереотипа обозначают как дезадаптивный

тип. При этом типична ситуация семейносексуальной дисгармонии.

Классифицировать синдромы, встречающиеся в женской сексологии, наиболее удобно по преимущественному поражению

той или иной составляющей копулятивного цикла. Реализация женских рекреативных функций зависит от активности

поведения сексуального партнёра, его сексуальных возможностей, согласованности интимных отношений у данной пары —

лечение половых расстройств практически всегда требует учёта супружеского фактора.

ОТСУТСТВИЕ ИЛИ ПОТЕРЯ СЕКСУАЛЬНОГО ВЛЕЧЕНИЯ

КОД МКБ-10

F52.0 Отсутствие или потеря сексуального влечения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Точная популяционная частота неизвестна, жалобы на сниженное сексуальное влечение, гипоактивное сексуальное

влечение (наряду с аноргазмией) — наиболее частые при обращении женщин к сексопатологу.

ЭТИОЛОГИЯ

Расстройства данного ряда полиэтиологичны, следует помнить, что сексуальные нарушения у женщин при первичном

психогенном поражении сексуальной сферы во многом зависят от формы невротического срыва, который либо лежит в

основе нарушения, либо часто, а практически всегда присоединяется вторично. Роль поражения нейрогуморальной

составляющей в клинике половых расстройств у женщин является достаточно значимой. Значение нейрогуморальной

составляющей копулятивного цикла как прямого возбудителя сексуальной сферы у женщин значительно скромнее,

поэтому, например, умеренная задержка пубертатного развития, при прочих равных условиях приводящая к более

раннему окончанию периода гиперсексуальности у мужчин, у женщин проявляется более поздним пробуждением

сексуальности. При гипоталамических поражениях у мужчин, как правило, наблюдается снижение сексуальности, у женщин

же чаще встречается синдром гиперсексуальности. Поражение гонад и придаточных половых желёз у мужчин оказывает

заметное влияние на сексуальную активность, в то время как одно из самых частых женских заболеваний — аднексит вне

других патогенных факторов оказывает слабое влияние на сексуальность.

Тесная связь эротического либидо с уровнем гормонов (запаздывание при задержке пубертатного развития, исчезновение

эротического либидо после кастрации, при выраженной гипофункции яичников) подтверждает его значимость для

сохранности нейрогуморальной составляющей. Всегда важно выяснить у пациентки анамнестические сведения о возрасте

пробуждения эротического либидо. Сексуальное либидо далеко не всегда коррелирует с гормональным уровнем изза

большей зависимости женщины от социальных факторов, часто тормозящих проявления сексуальности. Поэтому позднее

начало половой жизни (или даже полное отсутствие половой активности) у мужчин свидетельствует, как правило, о

сексуальных нарушениях. В то же время у женщин отсутствие половой жизни может определяться внешней

непривлекательностью, дефектами воспитания, ограниченностью социальных контактов с мужчинами (работа, например,

на «женских» предприятиях промышленности) без какихлибо отклонений от нормы. Активность в браке (частота половых

актов), чётко характеризующая сохранность нейрогуморальной составляющей у мужчин, далеко не всегда отражает

уровень сексуального либидо женщины, её потребность в половых актах.

Наибольшие различия касаются частоты поражения эрекционной и эякуляторной составляющих копулятивного цикла у

мужчин и генитосегментарной составляющей у женщин. Ряд типично «мужских» сексологических синдромов не имеет

аналогов в женской сексопатологии. В то же время травматические поражения половых органов после родов, абортов,

неадекватной контрацепции характерны только для женщин и играют немалую роль в процессах сексуальной адаптации

(или дезадаптации) женщин в браке.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

При истерическом неврозе сексуальные проблемы в жалобах пациентов не являются ведущими. Сексуальные

переживания пациенток при этом сопровождаются негативными эмоциями, демонстративным отвращением к половому

акту, приступами ненависти к мужу при его попытках склонить женщину к близости, вплоть до выраженных

соматовегетативных расстройств во время интимной близости (тошнота, боли в сердце, ощущение приближающейся

потери сознания). Для пациенток характерны демонстративность, непоследовательность, уклончивость, противоречивость

при обсуждении сексуальных проблем. Приглашение мужа на приём к сексологу обычно встречает активное одобрение

пациентки. Хотя в совместных беседах с супружеской парой пациенты и проявляют готовность следовать терапевтическим

рекомендациям, на деле эти рекомендации часто игнорируют. При затяжном течении невроза такие пациентки заявляют,

что переживают сексуальную неудовлетворённость с первых дней брака, указывают, что муж был всегда противен как

мужчина (при позитивной оценке его человеческих достоинств), акцентируют внимание врача на имеющиеся у мужа

сексуальные расстройства и пытаются подвести врача к выводу о бесперспективности изменения стиля интимных

отношений. В совместных беседах с супружеской парой нередко обнаруживается резко негативная оценка мужа. В

структуре истерического невроза обнаруживаются различные варианты гениталгий, включающие острые или неясные,

тупые ощущения в нижней части живота, пояснице, промежности, прямой кишке, учащённые позывы и рези при

мочеиспускании или зуд вульвы. Болевые ощущения обычно имеют приступообразный характер, нередко с постепенным

началом и медленным разрешением приступа. Продолжительность болевых приступов составляет от получаса до

нескольких часов, а их возникновение бывает связано с очередным половым актом, завершившимся без оргазма у

женщины. Своеобразной почвой для возникновения гениталгий служат психосексуальные фрустрации, являющиеся, как

правило, неотъемлемой чертой сексуальной дезадаптации пары.

При неврастении наряду с сексуальными конфликтами, как правило, обнаруживают серьёзные осложнения во

взаимоотношениях с супругом. Сексуальное расстройство сопровождается значительным охлаждением, утратой влечения

к близости, переживаниями безразличия и опустошённости после её окончания. По мере течения заболевания

сексуальные отношения утрачивают актуальность, исчезают сексуальные фрустрации. Гениталгии имеют оттенок

давления, тяжести в области малого таза и сочетаются с болями в поясничной области, причём больные не выделяют их

среди других неприятных ощущений.

Случаи сексуальных расстройств, развивающихся по типу тревожнофобического невротического срыва, у женщин

встречаются редко и связаны не столько с ситуациями, угрожающими сексуальному благополучию, сколько с опасениями

венерических или гинекологических заболеваний, а также с ситуациями, воспринимаемыми женщинами как греховные или

постыдные.

Вторичное вовлечение сексуальной сферы в клиническую картину невроза, вызванного несексуальными причинами, у

женщин наблюдается чаще, чем у мужчин, но женщины в подобных случаях редко обращаются за сексологической

помощью. Дезактуализация сексуальной сферы при неврозах у женщин происходит легче, чем у мужчин, и если у

последних застойные явления в предстательной железе приводят к укорочению продолжительности полового акта, то

развитие застойных явлений в малом тазу у женщин сопровождается дискомфортными ощущениями в области гениталий.

В клинической картине сексуальных расстройств у женщин резко преобладают тормозные сексопатологические феномены

— снижение либидо, аноргазмия (см. ниже), коррелирующие с выраженностью невротического расстройства. Особой

патогенностью отличаются конфликтные ситуации в отношениях с сексуальным партнёром, которые, даже лишённые

сексуального содержания, накладывают свой отпечаток на интимные отношения супругов. К числу наиболее сложных и

трудноразрешимых конфликтных ситуаций у женщин следует отнести конфликт с родственниками мужа, изменение

семейных отношений в связи с рождением ребёнка, взаимоотношение с детьми от предыдущего брака, бесплодный брак,

ситуации любовного треугольника. Особенно тяжело подобные ситуации переносятся в случаях, когда решение о

замужестве содержало деструктивные мотивы — необходимость уйти из неблагоприятной обстановки в родительской

семье, месть изменившему избраннику, ориентация на материальное благополучие, стремление преодолеть комплекс

«непривлекательности», боязнь остаться одинокой, необходимость «легализовать» беременность.

Роль возрастного фактора в развитии сексуальных расстройств у женщин, больных неврозами, заключается в том, что

наиболее подвержены сексуальному срыву молодые женщины, не имеющие устойчивого сексуального стереотипа, и

женщины в инволюционном периоде.

Значение перенесённых ранее гинекологических заболеваний нередко обнаруживается в нейровегетативной симптоматике

под влиянием эмоционального стресса, причём эти явления склонны длительное время персистировать даже после

санации очага воспаления.

ЛЕЧЕНИЕ

В отношении лечебной тактики при сексуальных расстройствах невротического генеза у женщин необходимо отметить

следующее. Ликвидация конкретных причин сексуальной дезадаптации супружеской пары не всегда приводит к

нормализации сексуальных отношений, так как сложившийся патологический стереотип оказывает тормозящее влияние на

женскую сексуальность и после их устранения. На первом этапе сексуальной ресоциализации супружеской пары, помимо

общих мероприятий, предусмотренных при реабилитации мужчины (нормализация отношений, создание соответствующей

обстановки для близости и др.), необходима массивная психологическая подготовка женщины к принятию последующих

терапевтических рекомендаций. Гормональная корригирующая терапия на этом этапе не показана.

На втором этапе восстановительной терапии устраняют «технические» дефекты сексуального стереотипа пары.

Реконструкция сексуальных отношений пары предполагает временный возврат к тому стереотипу, который ранее

обеспечивал у женщины известный уровень психосексуальной реактивности. На этом этапе важен клинический контакт с

сексологом или психотерапевтом, работающим непосредственно с супругом пациентки. Именно на этом этапе лечения,

наряду с физиотерапевтическими методами (гинекологический и аппаратный вибромассаж, ректальные и вагинальные

грязевые горячие тампоны — локальная дозированная гипертермия), показана гормональная терапия. У женщин наиболее

рационально назначение небольших доз тестостерона короткими курсами (тестобромлецит, метилтестостерон

сублингвально). Именно тестостерон, а не производные эстрадиола — гормон сексуальности.

Заключительный этап реабилитации — сексуальная реадаптация супружеской пары состоит в естественной редукции

гиперадаптивного стереотипа по мере стабилизации сексуальной функции женщины. Роль врача в процессе реадаптации

пары сводится к применению поддерживающей психотерапии по мере того, как супружеская пара приобретает

собственный опыт преодоления трудностей в процессе сексуальной адаптации. Актуальными являются методы внушения

(гипноза, суггестии) и обучение пациентки методам релаксации (аутогенная тренировка).

Поскольку конечным эффектом взаимодействия составляющих копулятивного цикла считают наступление у женщины

оргазма, то при критическом нарушении функционирования одной из них симптоматика полового расстройства прежде

всего будет заключаться в расстройстве оргазма. Отсутствие оргазма обозначается термином «аноргазмия» (Ао). На

практике приходится иметь дело как с аноргазмией, так и с гипооргазмией (Го).

ОРГАЗМИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ

КОД ПО МКБ10

F52.3 Оргазмическая дисфункция.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Истинная частота неизвестна, по данным некоторых авторов (А.М. Свядощ, 1971), может наблюдаться у 10–15% женщин,

живущих регулярной половой жизнью.

ЭТИОЛОГИЯ

В клинической картине различают три степени аноргазмии. При первой отмечаются сохранность либидо и возможность

удовлетворения без оргазма. При второй наблюдается безразличное, равнодушное отношение к половому акту; при

третьей — негативное отношение, отвращение к половому акту. Тотальная аноргазмия у женщин с опытом половой жизни

наблюдается редко, чаще встречаются снижение уровня оргастичности, сглаженность оргазма. Динамика дезинтеграции

сексуальной сферы у женщин позволяет выделить в порядке нарастания глубины поражения следующие варианты

аноргазмии:

●относительное снижение оргастичности (Hypoorgasmia relativa — Hor), т.е. уменьшение установившегося уровня

оргастичности. Г.П. Хожайнова предлагает различать три степени гипооргазмии: лёгкую, характеризующуюся снижением

уровня оргастичности до 50–79%; среднюю, характеризующуюся снижением уровня оргастичности до 20–49%;

выраженную, со снижением оргастичности до единичных случаев при регулярной половой жизни;

●абсолютное снижение оргастичности (Hypoorgasmia absoluta — Hoa), т.е. присоединение к предыдущей форме

устойчивого уменьшения остроты оргастических ощущений;

●относительное отсутствие оргазма (anorgasmia relativa — aor), т.е. отсутствие оргазма во время близости при

возможности его наступления вне полового акта. В зависимости от источника имеющейся модели оргазма следует

различать следующие варианты: при петтинге (р), при мастурбации (m), в состоянии необычного аффекта (а) и во время

сна (s);

●абсолютное отсутствие оргазма (anorgasmia absoluta — aoa), когда оргазм не наступает ни при каких обстоятельствах;

●ложное отсутствие оргазма (anorgasmia spuris — aos), т.е. незавершённость оргастической серии у мультиоргастичных

женщин, сопровождающаяся чувством неудовлетворённости и сексуальными фрустрациями.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

При изолированном поражении оргастической стадии в диагноз формы поражения вводится индекс I, при дополнительном

снижении реактивности эрогенных зон — индекс II, при снижении и эротического либидо — индекс III.

Наряду с аноргазмией сексуальные расстройства у женщин включают различные неприятные ощущения: боль, зуд,

тяжесть, жжение в половых органах, а также цисталгию, дизурию. Собирательным термином для обозначения данных

ощущений является «гениталгия», нередким является и «вагинизм» (см. ниже).

Гениталгию как функциональный болевой синдром при нормальном гинекологическом статусе следует отличать от

болевого синдрома при различных урогенитальных заболеваниях. Аналогично следует различать вагинизм (см. ниже) как

один из клинических видов истерической реакции и псевдовагинизм как рефлекторный спазм во время близости при

различных урогенитальных заболеваниях, пороках строения и травмах гениталий у женщин.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение всегда парное. Ведущие методы — психотерапевтические. Наиболее эффективные результаты были получены

В. Мастерс и В. Джонсон при использовании метода секстерапии в паре. Также актуальны методы «суррогатного» полового

и так называемой телесноориентированной терапии (А. Лоуэн). Широкому распространению методов препятствует

практически полное отсутствие специалистов, владеющих данными подходами, и определённые ограничения

моральноэтического и религиозного (следует добавить, и законодательного) плана. В обычной повседневной практике

определённых положительных результатов можно достичь при применении методов суггестии и аутотренинга.

Фармакологические (препараты, усиливающие приток крови к половым органам, и местнораздражающие средства) и

физиотерапевтические (вибромассаж, локальная дозированная гипертермия, рефлексотерапия в различных вариантах)

методы лечения носят вспомогательный характер, однако в опытных руках также дают неплохие результаты.

Прогноз зависит от уровня взаимопонимания в супружеской (партнёрской) паре и готовности мужа пациентки на

определённые усилия в решении возникшей проблемы. Удаётся добиться той или иной степени улучшения в большинстве

случаев обращения. Следует помнить (и врачу и пациентке), что в сексологии 60–70% оргастичности (количество половых

актов завершившихся оргазмом) — очень хороший показатель и в норме типичен лишь для женщин с сильным типом

половой конституции (темпераментом). Требования пациенток «большего количества» оргазмов при слабых

индивидуальных конституциональных особенностях — следствие глубоко укоренившихся и вновь возникающих мифов и

заблуждений. В сексологии даже существует формулировка в диагнозе «предъявление к себе повышенных требований» и

«ложные жалобы».

ВАГИНИЗМ НЕОРГАНИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

КОД ПО МКБ10

F52.5 Вагинизм неорганического происхождения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Неизвестна.

ЭТИОЛОГИЯ

Вагинизм можно отнести и к нарушениям психической составляющей копулятивного цикла у женщин, и к сексуальным

дезадаптациям. Он, наряду с дебютантными формами импотенции у мужчин, может служить причиной виргогамии

(девственного брака), длящейся иногда несколько лет. Для возникновения у женщины вагинизма необходимы

определённые психосексуальные особенности и у партнёра. Вагинизм проявляется судорожным сокращением мышц

влагалища и тазового дна (главным образом мышцы, сжимающей влагалище, и мышцы, поднимающей задний проход),

приведением и сжатием бёдер, препятствующим проведению полового акта. При истинном вагинизме никаких генитальных

нарушений не наблюдается.

Выделяют три степени выраженности вагинизма: I степень — спазм при попытке интромиссии полового члена; II степень —

спазм при прикосновении к половым органам; III степень — спазм при одной только мысли о половом акте.

Часто вагинизм возникает при нерешительном поведении мужа и определённых чертах характера у жены (мнительность,

обидчивость, тревожность, эмоциональная неустойчивость). В рамках психоаналитического подхода у пациенток

отмечаются с детского возраста не только страх боли, но и боязнь темноты, воды, высоты и т.п. Страх боли часто

становится навязчивым и сочетается с эмоциональной напряжённостью.

Вагинизм обычно манифестирует с началом половой жизни. Судорожному сокращению мышц предшествует страх боли

при дефлорации, однако в отдельных случаях он возникает внезапно, неожиданно для пациентки в момент дефлорации.

Мягкие, тревожномнительные мужья не настаивают на коитусе и переносят дефлорацию «на потом». При последующих

попытках всё повторяется. В дальнейшем вагинизм проявляется и при попытках гинекологического обследования.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Диагноз ставят на основании характерных жалоб и анамнеза при обязательном полном сексологическом обследовании.

Вагинизм следует дифференцировать с псевдовагинизмом, когда боль при попытке интроитуса, судорожный спазм и

оборонительная реакция женщины вторичны, обусловлены поражением генитосегментарной составляющей (дефекты

развития, кольпиты, спаечный процесс и другие гинекологические заболевания, делающие интроитyc резко болезненным).

ЛЕЧЕНИЕ

Основной метод лечения вагинизма — рациональная психотерапия, ауто и гипносуггестия. При наличии

психопатологической симптоматики психотерапевт назначает психотропные средства: нейролептики, транквилизаторы,

некоторые антидепрессанты. Необходимо добиваться полной интромиссии полового члена супруга. Дальнейшая

рациональная психотерапия помогает закрепить полученный результат. Назначение местных обезболивающих средств не

имеет смысла, тем более противопоказано проведение оперативной дефлорации под наркозом (что ранее широко

практиковалось).

Прогноз при вагинизме благоприятный. Комплекс мероприятий, включая использование гинекологического массажёра или

виброрасширителей и рациональной психотерапии, позволяет достичь хороших результатов практически во всех случаях.

Следует обращать внимание на параллельное лечение мужа пациентки. Если в одном случае бывает достаточно провести

психотерапевтическую беседу, то в другом — серьёзное лечение у сексолога или психотерапевта неизбежно.

В повседневной клинической практике встречаются сочетанные формы половых расстройств у женщин — аноргазмия,

гениталгия или вагинизм, с различным типом дезинтеграции сексуальных отношений в паре. Тесная связь сексуальных

расстройств с индивидуальными психологическими реакциями пациенток в некоторых случаях приводит к тому, что

первостепенное значение в диагностике и коррекции нарушений сексуальной адаптации приобретает не форма

расстройства, а психологические и поведенческие особенности женщины и, особенно, её партнёра.

Приходится часто сталкиваться с разными половыми расстройствами у женщин при тяжёлых соматических заболеваниях.

При этом заболевание классифицируется как отвращение к половым сношениям и отсутствие полового удовольствия

(F52.1). Ни одна из половых функций не жизненно необходима, любое тяжёлое заболевание автоматически приводит к

дезактуализации сексуальных интересов, оттесняет сексуальноэротическую мотивацию поведения на задний план. В

стадии реконвалесценции, даже если человек инвалидизировался, но сохранил жизнь, после периода адаптации к новым

условиям у большинства пациентов сексуальные интересы и потребности восстанавливаются, но их удовлетворение

затрудняется, что и определяет содержание синдрома дезактуализации и реадаптации сексуального поведения.

Дезактуализация сексуальных интересов и сексуальные затруднения наблюдают при самых различных острых,

хронических и инвалидизирующих заболеваниях (слепота, псориаз, ампутация конечностей, мастэктомия, экстирпация

матки). Наиболее изучены сексологические аспекты при некоторых гинекологических заболеваниях (ампутация матки,

мастэктомия). Клиническая картина синдрома делится на две фазы: вынужденной абстиненции (собственно

дезактуализация) и постабстинентную или реадаптационных расстройств.

Прогноз при данном синдроме определяется спецификой заболевания, вызвавшего первичную дезактуализацию,

возрастом, половой конституцией и личностными особенностями, однако особую роль играют семейный статус и

межличностные отношения супругов. Хорошая и стойкая реабилитация, как правило, устанавливается у состоящих в браке

пациентов при взаимной межличностной слаженности и обоюдной заинтересованности в восстановлении половой

активности.

Таким образом, спектр расстройств половой жизни, с жалобами на которые пациентки часто обращаются к лечащему

врачу, достаточно широк. В одних случаях врачугинекологу вполне по силам самостоятельно разобраться в клинической

картине заболевания и оказать помощь. В других, без помощи специалиста — врачасексолога не обойтись. В любом

случае учёт сексологических жалоб и квалифицированный подход при оказании помощи женщинам при данных

распространённых состояниях могут существенно улучшить прогноз и эффективность лечения в гинекологической клинике.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Беледа Р.В., Тактаров В.Г. Лечение половых расстройств у мужчин и женщин. Учебное пособие для врачей. — М., 2006. —

178 с.

Hao S.W., Xu Z.L., He Z.J., Jiang H. et al. Factors affecting clinical application of sex therapy for erectile dysfunction // Zhonghua

Nan Ke Xue. — 2006. — Vol. 12(9). — P. 811813.

Jeng C.J., Wang L.R., CHou C.S., SHen J. et al. Management and outcome of primary vaginismus // J. Sex. Marital. Ther. — 2006.

— Vol. 32(5). — P. 379–387.

KellerGysi M. Sexual rehabilitation of heart patients // Krankenpfl Soins Infirm. — 2007. — Vol. 100(3). — P. 18–21.

Wylie K., Daines B., Jannini E.A., HallamJones R. et al. Loss of sexual desire in the postmenopausal woman // J. Sex. Med. —

2007. — Vol. 4(2). — P. 395–405.

ГЛАВА 26 ПАТАЛОГИЯ ПОСТ- И ПЕРИМЕНОПАУЗЫ

26.1. КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД И МЕНОПАУЗА

Климактерий (климакс, климактерический период) — физиологический период жизни женщины, в течение которого на

фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.

Климактерический синдром — патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и

характеризующееся нервнопсихическими, вегетативнососудистыми и обменнотрофическими расстройствами.

КОД ПО МКБ-10

N95.1 Менопауза и климактерическое состояние у женщины.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Менопауза наступает в среднем в возрасте 50 лет. Ранней менопаузой называют прекращение менструации до 45 лет,

преждевременной менопаузой (преждевременная недостаточность яичников) — прекращение менструации до 40 лет. У

60–80% женщин в пери или ранней постменопаузе возникает климактерический синдром различной степени

выраженности.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В климактерии выделяют следующие фазы:

●пременопауза — период от появления первых климактерических симптомов до последней самостоятельной менструации;

●менопауза — последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией яичников (дату устанавливают

ретроспективно, а именно после 12 мес отсутствия менструации);

●перименопауза — период, объединяющий пременопаузу и 1й год после менопаузы;

●постменопауза — начинается с менопаузы и заканчивается в 65–69 лет; принято выделять раннюю (до 5 лет) и позднюю

(от 5 до 10 лет) постменопаузу.

Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условны и индивидуальны, однако они отражают

морфофункциональные изменения в различных звеньях репродуктивной системы. Выделение этих фаз более важно для

клинической практики.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В течение репродуктивного периода, длящегося 30–35 лет, организм женщины функционирует в условиях циклического

воздействия различных концентраций женских половых гормонов, которые оказывают воздействие на различные органы и

ткани, участвуют в обменных процессах. Различают репродуктивные (классические) и нерепродуктивные органымишени

для половых гормонов.

Репродуктивные:

●половой тракт;

●гипоталамус и гипофиз;

●молочные железы.

Нерепродуктивные:

●головной мозг;

●сердечнососудистая система;

●костномышечная система;

●соединительная ткань;

●мочеиспускательный канал и мочевой пузырь;

●кожа и волосы;

●толстая кишка;

●печень.

Климактерический период характеризуется постепенным снижением, а затем и «выключением» функции яичников (в

первые 1–3 года постменопаузы в яичниках обнаруживают лишь единичные фолликулы, в последующем они полностью

исчезают). Развившееся в результате этого состояние гипергонадотропного гипогонадизма (прежде всего эстрогенная

недостаточность) может сопровождаться изменением функции лимбической системы, нарушением секреции

нейрогормонов, поражением органовмишеней.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В пременопаузе менструальные циклы могут варьировать от регулярных овуляторных или ановуляторных (укороченных)

до длительных задержек менструаций и/или меноррагий. В перименопаузу ещё возможны колебания содержания

эстрогенов в крови, что клинически может проявляться предменструальноподобными ощущениями (нагрубание молочных

желёз, тяжесть в низу живота, в пояснице и др.) и/или приливами и другими симптомами климактерического синдрома.

По характеру и времени появления выделяют три вида климактерических расстройств:

●ранние;

●отсроченные (через 1–2 года после наступления менопаузы);

●поздние (>2–5 лет менопаузы).

Ранние симптомы климактерического синдрома:

●вазомоторные — приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или

гипертензия, учащённое сердцебиение;

●эмоциональновегетативные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость,

невнимательность, снижение либидо.

Через 1–3 года после наступления менопаузы могут возникать следующие симптомы:

●УГР (см. главу «Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде»);

●поражение кожи и её придатков (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос).

К поздним проявлениям климактерия относят обменные нарушения:

●постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия,

инсулинорезистентность);

●неврологические: снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха;

●костномышечные: oстеопороз, oстеоартрит.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Семейный анамнез по риску рака молочной железы и тромбозу, перенесённые гинекологические и другие операции,

сопутствующие соматические заболевания и эндокринопатии.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Антропометрические показатели, индекс массы тела, измерение АД, осмотр кожных покровов, гинекологическое

исследование, осмотр и пальпация молочных желёз.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Климактерий характеризуется следующими гормональными критериями:

●низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (<80 пмоль/л);

●высокий уровень ФСГ в сыворотке крови, индекс ЛГ/ФСГ <1;

●индекс эстрадиол/эстрон <1;

●относительная гиперандрогения или дефицит андрогенов;

●низкий уровень ГСПГ в сыворотке крови;

●низкий уровень ингибина, особенно ингибина В.

Диагноз климактерического синдрома может быть установлен на основании симптомокомплекса, характерного для

эстрогендефицитных состояний.

Необходимые методы обследования в амбулаторной практике:

●балльная оценка симптомов климактерического синдрома с помощью индекса Куппермана (табл. 26-1); тяжесть

остальных симптомов оценивают на основании субъективных жалоб пациентки, далее суммируют баллы по всем

показателям;

●цитологическое исследование мазков из шейки матки (мазок по Папаниколау);

●определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрогенов, пролактина, ТТГ, тестостерона в крови;

●биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, билирубин, холестерин, триглицериды);

●липидный спектр крови (холестерин в ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, липопротеид (а), индекс атерогенности);

●коагулограмма;

●измерение уровня АД и пульса;

●маммография;

●трансвагинальное УЗИ (критерием отсутствия патологии в эндометрии в постменопаузе служит его толщина на Мэхо 4–

5 мм);

●при наличии по результатам УЗИ утолщения эндометрия на Мэхо более 5 мм, ГПЭ или полипа эндометрия, ММ

(центрипетальный или субмукозный узлы) перед назначением ЗГТ необходимо проведение пайпельбиопсии

(вакуумкюретаж) или раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии с последующим

гистологическим анализом;

●остеоденситометрия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Климактерий — физиологический период жизни женщины и не требует проведения дифференциальной диагностики. При

атипичном течении климактерического синдрома (более 5 лет, тяжёлые и кризовые формы) необходимо исключить

заболевания щитовидной железы, надпочечников, опухоли яичников, поджелудочной и молочных желёз,

гиперпролактинемию, опухоль гипофиза, продуцирующую гонадотропины.

Таблица 26-1. Менопаузальный индекс Куппермана

Симптомы

Степень тяжести

отсутствуют слабо выражены умеренно выражены тяжёлые

Вазомоторные

Парестезии

Бессонница

Нервозность

Меланхолия

Головокружение

Слабость (утомляемость)

Артралгия и миалгия

Головная боль

Учащённое сердцебиение

Формикация (ощущение ползанья мурашек)

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Постменопауза (ранняя). Климактерический синдром (тяжёлой степени). УГР. Постменопаузальный остеопороз.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Так как большинство заболеваний в климактерии возникает в результате дефицита половых гормонов, то патогенетически

обосновано назначение ЗГТ, целью которой служит замещение (восполнение) гормональной функции яичников у женщин,

испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких оптимальных уровней гормонов в крови при

минимальном дозовом режиме, которые бы реально улучшили общее состояние, обеспечили профилактику поздних

обменных нарушений и не вызывали побочных эффектов.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЗГТ

●Определение показаний, противопоказаний, факторов риска и индивидуальная оценка соотношения польза/риск.

●Использование минимальных эффективных доз, снижение дозы в постменопаузе.

●Индивидуальный выбор препарата.

●Наблюдение, ежегодный контроль за состоянием эндометрия и молочных желёз.

●Проведение перед терапией специального обследования, во время терапии — ежегодный контроль.

●Использование лишь натуральных эстрогенов и их аналогов; применение небольшиз доз эстрогенов, соответствующих

ранней фазе пролиферации у молодых женщин.

●Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохранённой матке), что предотвращает развитие ГПЭ.

В 2004 г. на ежегодном форуме «Мать и дитя» выработан и рекомендован к применению всеми гинекологами «Консенсус

заместительной гормональной терапии», ещё более минимизирующий негативное влияние половых гормонов, в первую

очередь эстрогенов, на сердечнососудистую систему и риск возникновения опухолей. Согласно «Консенсусу», при

назначении ЗГТ нужно учитывать следующие условия:

●преждевременная и ранняя менопауза;

●наличие симптомов климактерического синдрома;

●УГР;

●профилактика остеопороза;

●улучшение качества жизни.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЗГТ В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ

●Наличие климактерических расстройств (приливы, потливость, бессонница, сердцебиение, слабость, раздражительность,

нервозность, подавленное настроение).

●Атрофические изменения в урогенитальном тракте, следствием которых становятся сухость во влагалище, диспареуния,

учащённое и непроизвольное мочеиспускание. При назначении терапии только по поводу этих расстройств препаратами

выбора служат местные низкодозированные средства.

●Профилактика остеопороза и переломов костей в период менопаузы у женщин группы риска независимо от наличия

климактерических симптомов.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЗГТ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

В постменопаузе принято выделять кратковременные и долгосрочные показания для ЗГТ.

●Кратковременные показания — терапевтическое воздействие на вазомоторные, нейровегетативные, косметические,

психологические проявления.

●Долгосрочные показания:

♦профилактика остеопороза, ишемической болезни сердца, депрессии, болезни Альцгеймера;

♦лечение УГР и сексуальных расстройств;

♦улучшение качества жизни женщин.

У большинства пациенток длительная ЗГТ (3–5 лет и более) оказывает как лечебное, так и профилактическое воздействие.

В настоящее время достоверных данных об эффективности ЗГТ для профилактики сердечнососудистых заболеваний у

женщин в постменопаузе нет.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЗГТ

●Наличие перенесённого ранее или подозрение на рак молочных желёз.

●Наличие или подозрение на эстрогензависимый рак половых органов (рак эндометрия).

●Кровотечения неясного генеза.

●Нелеченая ГПЭ.

●Идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, лёгочная эмболия).

●Наличие или недавно перенесённые заболевания, в основе которых лежит артериальный тромбоз (стенокардия, инфаркт

миокарда).

●Нелеченая гипертензия.

●Острые заболевания печени.

●Непереносимость компонентов препарата.

●Кожная порфирия (ферментопатия).

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЗГТ

●ММ.

●Эндометриоз.

●Мигрень.

●Венозный тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе.

●Семейная гипертриглицеридемия.

●Желчнокаменная болезнь.

●Эпилепсия.

●Повышенный риск развития рака молочной железы.

ОГРАНИЧЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ЗГТ

●Возраст старше 65 лет при первичном назначении.

● Применение исключительно для профилактики сердечнососудистых заболеваний или деменции при отсутствии

климактерических расстройств.

Оптимальные сроки для начала ЗГТ, так называемое «окно терапевтических возможностей» — период перименопаузы.

Риски и преимущества ЗГТ в пери и ранней постменопаузе:

●крайне малый риск в первые 5 лет;

●незначительный сердечнососудистый риск до 60 лет;

●эффективное купирование менопаузальных симптомов и сохранение качества жизни;

●сохранение костной массы и профилактика переломов.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Существуют 3 основных режима ЗГТ:

●монотерапия эстрогенами или гестагенами;

●комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом и непрерывном);

●комбинация эстрогенов с андрогенами.

При более длительном применении в каждом конкретном случае нужно соизмерять эффективность (например, снижение

риска перелома бедренной кости вследствие остеопороза) и безопасность (степень риска развития рака молочной железы

или тромбозов) этой терапии.

МОНОТЕРАПИЯ ЭСТРОГЕНАМИ

Рекомендуют женщинам с удалённой маткой (за некоторыми исключениями).

Применяют эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 21–28 сут, затем перерыв 1 нед; 2 мг 1 раз в сутки постоянно.

Парентеральное введение показано при нечувствительности к ЛС для приёма внутрь, заболеваниях печени,

поджелудочной железы, синдроме мальабсорбции, нарушениях в системе гемостаза, высоком риске венозного тромбоза,

гипертриглицеридемии до и на фоне перорального применения эстрогенов (особенно конъюгированных),

гиперинсулинемии, артериальной гипертензии, повышенном риске образования камней в жёлчных путях, курении, мигрени,

для снижения инсулинорезистентности и улучшения толерантности к глюкозе, для повышения приверженности к ЗГТ.

Схемы лечения:

© ©

постоянно или

●пластырь, высвобождающий эстрадиол; приклеить на кожу, 0,05–0,1 мг 1 раз в неделю постоянно;

МОНОТЕРАПИЯ ГЕСТАГЕНАМИ

Назначают в пременопаузе женщинам с ММ и аденомиозом, не требующих оперативного лечения, с дисфункциональными

маточными кровотечениями.

Схемы лечения:

●дидрогестерон 10–20 мг внутрь 1 раз в сутки с 5го по 25й день менструального цикла; 10–20 мг 1 раз в сутки с 11го дня

цикла в течение 2 нед;

●левоноргестрел, внутриматочная система (Тобразный стержень с контейнером, содержащим 52 мг левоноргестрела;

поддерживает выделение левоноргестрела в полость матки на уровне 20 мкг/сут); ввести в полость матки однократно;

●медроксипрогестерон 10 мг внутрь 1 раз в сутки с 5го по 25й день менструального цикла; 10 мг 1 раз в сутки с 16го по 25й

день менструального цикла;

●прогестерон (микронизированный) 100 мг внутрь 3 раза в сутки с 5го по 25й день менструального цикла; 100 мг 3 раза в

сутки с 16го по 25й день менструального цикла; во влагалище 100 мг 3 раза в сутки с 5го по 25й день; 100 мг 3 раза в сутки

с 16го по 25й день менструального цикла.

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

Комбинированная терапия двух или трёхфазными эстрогенгестагенными препаратами в циклическом или непрерывном

режиме показана женщинам в перименопаузе с сохранённой маткой.

●Двухфазные эстрогенгестагенные препараты в циклическом режиме:

♦эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 9 сут, затем эстрадиол 2 мг и левоноргестрел 0,15 мг внутрь 1 раз в сутки 12 сут,

затем перерыв 7 сут;

♦эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 11 сут, затем эстрадиол 2 мг и ципротерон 1 мг внутрь 1 раз в сутки 10 сут, затем

перерыв 7 сут.

●Двухфазные эстрогенгестагенные препараты в непрерывном режиме:

♦17βэстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 14 сут, затем 17βэстрадиол 2 мг и дидрогестерон 10 мг внутрь 1 раз в сутки 14 сут;

♦17βэстрадиол 1 мг внутрь 1 раз в сутки 14 сут, затем 17βэстрадиол 2 мг и дидрогестерон 10 мг внутрь 1 раз в сутки 14 сут.

●Двухфазные эстрогенгестагенные препараты с пролонгированной эстрогенной фазой в непрерывном режиме: эстрадиол

2 мг внутрь 1 раз в сутки 7 сут, затем эстрадиол 2 мг и медроксипрогестерон 20 мг внутрь 1 раз в сутки 14 сут, затем

плацебо 1 раз в сутки 7 сут.

●Трёхфазные эстрогенгестагенные препараты в непрерывном режиме:

♦17βэстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 12 сут, затем 17βэстрадиол 2 мг и норэтистерон 1 мг внутрь 1 раз в сутки 10 сут,

затем 17βэстрадиол 1 мг внутрь 1 раз в сутки 6 сут;

♦эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 11 сут, затем эстрадиол 2 мг и медроксипрогестерон 10 мг внутрь 1 раз в сутки 10 сут,

затем эстрадиол 1 мг внутрь 1 раз в сутки 7 сут.

Терапия комбинированными монофазными эстрогенгестагенными препаратами в непрерывном режиме показана

женщинам в постменопаузе с сохранённой маткой. Данный режим гормональной терапии рекомендуют также женщинам,

подвергшимся гистерэктомии по поводу наружного генитального эндометриоза, аденомиоза. При наличии тяжёлого

климактерического синдрома после излечения начальных стадий рака эндометрия и злокачественных опухолей яичников

(излеченный РШМ, вульвы и влагалища не считают противопоказаниями к гормональной терапии) не ранее чем через 1–2

года после операции возможно назначение гормональной терапии (согласуют с онкологами).

Схемы лечения:

●эстрадиол 2 мг и диеногест 2 мг внутрь 1 раз в сутки постоянно;

●эстрадиол 2 мг и медроксипрогестерон 5 мг или оба в половинной дозе внутрь 1 раз в сутки постоянно;

●17βэстрадиол 1 мг и дидрогестерон 5 мг внутрь 1 раз в сутки постоянно;

●17βэстрадиол 2 мг и норэтистерон 1 мг внутрь 1 раз в сутки;

●эстрадиол 1 мг и дроспиренон 2 мг внутрь 1 раз в сутки постоянно.

К альтернативным ЛС у женщин в постменопаузе относят препарат тиболон. В связи с уникальным механизмом действия

тиболон выделен в отдельный класс терапии — STEAR (Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator) — тканеспецифичный

регулятор эстрогенной активности, обладающий селективным эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами в

различных тканях. Предпочтение данному препарату перед другими традиционными средствами следует отдавать при

выраженной астенизации, наличии сексуальной дисфункции у женщин в постменопаузе, а также при ММ небольших

размеров и гиперпластических процессах эндометрия в анамнезе. Тиболон назначают внутрь 2,5 мг 1 раз в сутки

постоянно.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 427 | Нарушение авторских прав