АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинические формы. • С ограниченным поражением легких (например фиброзно-кавернозный туберкулез, ограниченные левой долей правого легкого)

Выделяют 3 формы:

• С ограниченным поражением легких (например фиброзно-кавернозный туберкулез, ограниченные левой долей правого легкого). Как правило, в процесс вовлечена вся доля - каверна толстостенная. Стенки, ограничивающие каверну - хрящеподобные. Как правило, при этом верхняя доля сморщена, корень легкого подтянут кверху, трахея деформирована и смещена в пораженную сторону. Формируется такая форма из любой формы туберкулеза. Это может быть, и очаговый туберкулез, при частом рецидивировании процесса. С развитием процесса, очаги преобразуются в инфильтраты, которые имеют способность распадаться. Из полостей распада формируется каверна. А поскольку эти рецидивы многократны, то на месте воспалительного процесса образуется много фиброзной ткани и таким образом формируется каверна. Это может быть, диссеминированный туберкулез, который тоже может быть хроническим - в процессе хронизации формируется фиброзно-кавернозный туберкулез. Клиника этой формы туберкулеза может самой разнообразной. При активизации процесса у больного проявляется синдром интоксикации, который проявляется вегетососудистой дистонией, лихорадкой, похуданием и т.д. При ремиссии, или при купировании, на фоне лечения, активности туберкулезного процесса, эти больные чувствуют себя, как правило, хорошо, они работоспособны, и ни на что не жалуются (иногда на кашель). Но нередко, у этих больных даже на фоне хорошего самочувствия начинаются осложнения. Как правило, это кровохарканье. Эта форма протекает достаточно благоприятно, если больной достаточно хорошо относится к своему здоровью. При рецидивах процесса каверна дренируется бронхом, и содержимое неизбежно «забрасывается» либо к нижние отделы этого же легкого, либо бронхогенно в другое легкое, и тогда процесса начинается прогрессировать. Появляются инфильтраты (дочерние), обычно ниже каверны.
• фиброзно-кавернозный туберкулез с прогрессированием. Прогрессирование в процессе диссеминации, достаточно тяжело протекает. Это тяжелые больные, с тяжелым синдромом интоксикации. Нередко, у таких больных выявляется лекарственно устойчивые штамма возбудителя туберкулеза. Повышенные дозы лекарственных препаратов, в таких случаях, чаще вызывает побочные эффекты. В процессе прогрессирования фиброзного процесса начинает возрастать нагрузка на правое сердца, вследствие чего развивается гипертрофия правого желудочка и формируется легочное сердце.
• фиброзно-кавернозный туберкулез прогрессирующая форма с осложнениями. Наиболее частое осложнение - легочно-сердечная недостаточность, так как дыхательная поверхность уменьшается в 2 - 4 раза. Такие больные очень опасны для окружающих. На втором месте среди осложнений стоит кровохарканье - то состояние, когда больной в течение суток откашливает кровянистую мокроту в пределах 50 мл. Если более 50 мл - это называют кровотечением. Пневмоторакс и эмпиема, могут развиваться, когда каверна находится, как правило, субплеврально, она расплавляет плевру и образуется свищ. При этом инфицированный материал попадает в плевральную полость, вызывая развитие туберкулеза плевры. Фиброзная ткань достаточно эластичная, плотная и растягивает бронхи с образованием бронхоэктазов. Порой эти больные имеют выраженную клиническую симптоматику, за счет нагноения бронхоэктазов. Одним из осложнений (в основном при нагноении в плевральной полости, бронхоэктазах), является развитие амилоидоза. Чаще всего развивается амилоидоз почек, печени, реже генерализованная форма амилоидоза. Эти больные всегда погибают не от легочно-сердечной недостаточности, а от хронической почечной недостаточности.

Диагностика

Диагностика кавернозного и фиброзно*кавернозного туберкулеза легких в большинстве случаев не вызывает особых затруднений. В анамнезе у абсолютного большинства таких больных есть данные о диагностированном ранее туберкулезе. Имеются указания на хроническое течение заболевания, об-

наруживаются его характерные клинические проявления, а при рентгенологическом исследовании в легком выявляется сформированная каверна.

Инструментальные методы диагностики

Туберкулиновые пробы у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в период ремиссии положительные, по мере прогрессирования процесса реакция на туберкулин ослабевает, иногда становится отрицательной. При обострении выявляются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, повышение СОЭ до 30—50 мм/ч, иногда небольшая протеинурия. У больных с легочным кровотечением и амилоидозом внутренних органов может быть обнаружена анемия. Характерны изменения биохимических показателей функции печени, почек. Бронхоскопия позволяет выявить туберкулез бронха.

8. Бактериологическое исследование мокроты у больных с впервые выявленным кавернозным туберкулезом легких может оказаться информативным при использовании люминес-

центной микроскопии. Прямая бактериоскопия мокроты нередко дает отрицательный результат, поскольку массивность бактериовыделения невелика. В случаях кавернозного туберкулеза, развившегося на фоне длительной химиотерапии, обнаружить МБТ трудно. Необходимы многократные повторные исследования мокроты с обязательным использованием культурального метода. В диагностически сложных случаях целесообразно использовать ПЦР.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе бактериовыделение часто бывает массивным, особенно у впервые выявленных больных, поэтому МБТ обычно обнаруживают методом прямой бактериоскопии после окраски мокроты по Цилю—Нельсену. При бактериологическом исследовании важно выделить чистую культуру микобактерий и определить их чувствительность к противотуберкулезным химиопрепаратам. Нередко микобактерии оказываются устойчивыми к нескольким

из них, что позволяет объяснить неэффективность проводившейся ранее химиотерапии.

При исследовании мокроты у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом наряду с МБТ могут быть обнаружены кристаллы холестерина, соли аморфных фосфатов, обызвествлен*

ные эластические волокна — тетрада Эрлиха.

В мокроте больных фиброзно-кавернозном туберкулезом часто присутствует разнообразная бактериальная и грибковая флора, поэтому анализ мокроты должен включать бактерио*

грамму и исследование на грибы.

9. Рентгенологически определяются: картина фиброза и сморщивания легкого, старая фиброзная каверна (одна или несколько), плевральные наслоения.

Картина фиброза и сморщивания легкого чаще всего обнаруживается в верхних долях, с преимущественным поражением одной из них. Средостение и трахея смещены в сторону большего поражения. Верхние доли уменьшены в объеме, прозрачность их резко понижена за счет гиповентиляции. Рисунок легочной ткани резко деформирован вследствие развития грубого фиброза. В нижних отделах легких прозрачность часто повышена из-за их вздутия. Корни, как правило, смещены кверху. Крупные сосуды определяются в виде прямых, ровных теней-так называемый симптом «натянутой струны». Обычно в обоих легких видны группы очагов различной величины и интенсивности.

При фиброзно-кавернозном процессе каверна располагается среди грубого фиброза легких, стенки ее деформированы, плотны, чаще всего толсты. Нередко на дне каверны определяется небольшой уровень жидкости. При обострении и прогрессировании процесса вокруг каверны видны участки инфильтрации. При лечении отмечается медленное рассасывание этих изменений, частичное уменьшение и сморщивание каверны. Иногда фиброзная каверна выявляется только при томографии, так как на обычной рентгенограмме тень каверны может быть закрыта наслаивающимися тенями очагов, фиброза и плевральных наслоений.

КТ

11.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 361 | Нарушение авторских прав