АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИСТЕМА РАННЕГО РАСПОЗНАВАНИЯ

Запомните

1. Пальпация молочных желез яв­ляется обязательной процедурой, осуществляемой в стационаре вра­чами всех специальностей, а в поли­клинике акушерками смотровых кабинетов, хирургами и терапев­тами.

2. На консультацию к онкологу должны быть направлены женщи­ны с уплотнениями в ткани железы, выделениями из соска или другими признаками патологии молочных желез.

3. Каждая женщина старше 25— 30 лет должна ежемесячно или один раз в 2 мес проводить самообследование молочных желез.

Разберитесь

1. Больная предъявляет жалобы на кашель, повышение температу­ры. Обследована в смотровом каби­нете 8 мес назад. Обязан ли тера­певт на амбулаторном приеме пропальпировать молочные железы?

2. У стационарной больной с вари­козным расширением вен нижних конечностей хирург обнаружил плотные подмышечные лимфоузлы. В молочной железе уплотнений нет. Как поступить?

3. Врач выступает с лекцией о здоровом образе жизни в женском коллективе. Следует ли останавливаться на методике самообследования молочных желез?

Больные в большинстве случаев обнаруживают опухоль случайно. У многих из них к моменту обнаружения новооб­разование достигает значительных размеров или сопровождается метастазами в лимфатические узлы. Более раннее выявление ра­ка молочной железы может быть достигнуто путем четкой организации скрининга и эффективной противораковой пропа­ганды. Скрининг проводят путем клинического и рентгенологи­ческого обследования молочных желез.

Клинический скрининг осуществляют при профилактических осмотрах здорового населения и в процессе обследования амбулаторных и стационарных больных. Скрининг заключается в осмотре и пальпации молочных желез, подмышечных и надключичных лимфатических узлов у женщин старше 30 лет.

В стационаре пальпация молочных желез является обязательной процедурой. Ее выполняет каждый палатный врач независимо от специальности при обследовании женщин с пато­логией любого органа.

В поликлинике обследование молочных желез вменено в обязанность акушерок или гинекологов, работающих в смотровых кабинетах, а также хирургов и терапевтов.

Осмотр в смотровом кабинете всех женщин старше 30 лет производится ежегодно. Терапевт проводит обследование молочных желез у женщин с патологией органов грудной клетки по мере их обращения на амбулаторный прием. Хирург обследует молочные железы у лиц старше 30 лет, обратившихся на прием по любому заболеванию, а также у людей моложе 30 лет с патологией щитовидной железы. Исключения из этих правил допускаются для лиц с острой хирургической или терапевтической патологией, нуждающихся в экстренной помощи, и для женщин, прошедших обследование в смотровых кабинетах или при плановых профилактических осмотрах в течение предшествующих 6 мес.

«Сигналы тревоги». При отсутствии патологии в молочных железах медицинский работник делает об этом соответствующую отметку в амбулаторной карте. Женщина с выявленными пато­логическими изменениями в молочной железе должна быть не­замедлительно направлена на консультацию к онкологу поли­клиники или к хирургу, отвечающему за онкологическую помощь. Консультации подлежат лица:

1) с уплотнениями или опухолевидными образованиями в одной или обеих молочных железах;

2) с выделениями из соска любого характера, не связанными с беременностью и кормлением;

3) с наличием эрозии, корочек, чешуек, изъязвлений в области соска или ареолы;

4) с беспричинно возникшей деформацией, отечностью, увеличе­нием или уменьшением размеров одной из молочных желез;

5) с появлением увеличенных лимфатических узлов в подмы­шечной или надключичной области.

При направлении больных на консультацию врач широкого профиля должен обеспечить производство общего анализа крови, флюорографии грудной клетки и прохождение женщиной гине­кологического осмотра.

Скрининг с использованием маммографии позволяет выявить непальпируемые опухоли. Маммография проводится с периодичностью 1 раз в2 года, в первую очередь у лиц группы повышенного риска. При отсутствии сформированных групп рис­ка маммография наиболее показана у женщин:

1) перенесших в прошлом рак молочной железы;

2) болеющих фиброзно-кистозной мастопатией;

3) с отягощенным семейным анамнезом;

4) с поздними (после 35 лет) первыми родами.

Маммография дает возможность обнаружить опухоли разме­рами от 0,3 до 1 см в диаметре. На снимке видны скопления микрокальцинатов, деформация рисунка железы или небольшие интенсивные тени неправильной формы с неровными контурами.

Ультразвуковая диагностика и термография менее эффектив­ны, но в сочетании с маммографией польза их не вызывает сомнений.

Самообследование молочных желез. Наряду с целенаправленным скринингом, осуществляемым медицинскими работниками, большое значение имеет самообследование женщинами молочных желез. Методика заключается в осмотре молочных желез перед зеркалом, стоя вначале с опущенными, а затем с поднятыми вверх руками, и в последующей пальпации каждой молочной железы. Методика самообследования понятна из рис. 8. Обязательным условием является обучение женщин технически правильной пальпации, при которой молочная железа прижимается к грудной стенке всеми фалангами четырех пальцев.

Самообследование рекомендуется проводить с периодич­ностью один раз в 1—2 мес всем женщинам старше 25—30 лет.

Рис. 8. Самообследование молочных желез.

Этапы: 1 — осмотр молочных желез перед зеркалом при поднятых вверх и опущенных вниз руках; 2 — пальпация молочных желез при вертикальном положении больной; 3 — пальпация молочных желез при горизонтальном положении больной.

ЛЕЧЕНИЕ

Запомните

1. При радикальной мастэктомии по Холстеду удаляется молочная железа, обе грудные мышцы и клет­чатка с регионарными лимфатиче­скими узлами.

2. При ранних формах рака допустимы экономные операции. Необ­ходимости в дополнительном луче­вом или лекарственном лечении нет.

3. При II и III стадиях наряду с операцией показано лучевое или химиотерапевтическое лечение.

Разберитесь

1. Обязательно ли при радикальной мастэктомии удалять молочную железу и клетчатку с лимфатиче­скими узлами одним блоком?

2. Можно ли при прединвазивном раке ограничиться широкой секто­ральной резекцией молочной же­лезы?

3. Почему послеоперационное об­лучение оказывается менее эффективным, чем предоперационное?

Радикальное лечение. Обязательным компонентом радикаль­ного лечения рака молочной железы служит хирургическое вмешательство. Наиболее распространенной операцией является радикальная мастэктомия. Операция заключается в удалении молочной железы одним блоком с большой и малой грудными мышцами и с клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей вместе с заключенными в ней лимфатическими узлами.

Техника вмешательства была описана в 1891 —1893 гг. Холстедом и с небольшими усовершенствованиями используется до настоящего времени. Следует отметить, что за 3 года до Хол­стеда аналогичную методику операции описал казанский врач Н. И. Студенский.

В последние годы многие онкологи при раке I и II стадий не удаляют большую грудную мышцу. По имени хирурга, разработавшего технику этой операции, ее назвали радикальной мастэктомией по Пэйти.

Практический опыт показывает, что радикальная мастэктомия по Пэйти дает лучшие функциональные результаты и не уступает по эффективности операции Холстеда. В отдельных клиниках при начальной стадии рака молочной железы объем вмешательства сужают до простой мастэктомии, при которой не удаляют грудные мышцы, и даже до так называемой радикальной секторальной резекции молочной железы. Вопрос об эффективности экономных операций окончательно не решен, поэтому в практических лечебных учреждениях использование их пока нецелесообразно. В противоположность тенденции к сокращению объема операции при раке внутренних квадрантов молочной железы и мно­жественном поражении подмышечных лимфатических узлов объем операции иногда расширяют, удаляя одновременно: окологрудинные (расширенная радикальная мастэктомия) и очень редко — надключичные и средостенные лимфатические узлы (сверхрасширенная радикальная мастэктомия).

Выбор метода радикального лечения зависит от стадии заболевания.

При раке I и IIа стадий ограничиваются хирургическим вмешательством. При раке IIб и III стадий в дополнение к радикальной мастэктомии применяют лучевую терапию, химиотера­пию или сочетание обоих методов.

У молодых женщин в комплекс лечебных мероприятий при раке молочной железы III б стадии иногда включают овариэктомию с последующей гормональной терапией или применением антиэстрогенов.

Лучевую терапию чаще назначают до оперативного вмеша­тельства. Послеоперационное облучение дает худшие результаты. Лечение проводят на гамма-терапевтических установках или бетатронах. Облучают 6 полей. В зону облучения включают мо­лочную железу, подмышечную, подключичную, надключичную и грудную области. Обычно применяют облучение мелкими фрак­циями по 2 Гр ежедневно с суммарной дозой 40—60 Гр на поле. В последние годы часто используют предоперационное облучение укрупненными фракциями по 4,5—5 Гр на поле на протяжении 5 дней. Суммарная доза составляет 22—25 Гр.

Гормональная терапия полтора-два десятилетия назад явля­лась основным методом лечения диссеминированных форм рака молочной железы. У больных в менопаузе применяли эстрогены, менструирующим женщинам производили овариэктомию или лу­чевую кастрацию, после которой назначали мужские половые гормоны. Широко использовали оперативные вмешательства на яичниках, надпочечниках, гипофизе. В настоящее время травма­тичные операции на эндокринной системе выполняют редко. Ова­риэктомию с последующим лечением андрогенами или антиэстрогенными препаратами (тамоксифен) производят у менструирую­щих женщин с отдаленными метастазами при опухолях, клетки которых содержат эстрогенные рецепторы. Тамоксифен исполь­зуют также у больных, находящихся в менопаузе. При отсутст­вии регрессии опухоли в течение 6—8 нед после начала лече­ния гормонотерапию дополняют химиотерапией.

Химиотерапия широко применяется при инфильтративных и диссеминированных формах рака молочной железы, а также в сочетании с хирургическим и лучевым лечением при операбель­ном раке IIб и III стадий. Наибольшей активностью обладает адриамицин. Активны циклофосфан, метотрексат, 5-фторурацил, митомицин С, тиофосфамид и др. Эффективность лечения повы­шается при использовании комбинаций противоопухолевых пре­паратов. Предложены различные схемы лекарственного лечения. Высокой эффективностью характеризуются комбинации АС, CMF, CAF, дающие ремиссии у 70—80 % больных с диссеминированным раком молочной железы, из которых полная, но временная регрессия опухоли наблюдается у 15—20 % больных.

Весьма полезным оказалось применение адъювантной химио­терапии после радикального хирургического лечения. Адъювантную химиотерапию проводят повторными курсами после опе­рации. Широко используется схема CMF, предложенная группой итальянских ученых (Bonadonna et al., 1973). По этой схеме после радикальной мастэктомии больным с метастазами в 3 и бо­лее лимфатических узла проводят 6 двухнедельных курсов хи­миотерапии сочетанием циклофосфана, 5-фторурацила и метотрексата с промежутками между циклами в 1,5 мес. Несмотря на значительное количество побочных явлений, вызванных интен­сивной химиотерапией, схема позволяет существенно улучшить отдаленные результаты лечения больных. Не менее успешные результаты получают при введении в состав схем адъювантной химиотерапии адриамицина и некоторых других противоопухо­левых, в том числе гормональных, препаратов (тамоксифен, аминоглютемид).

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 434 | Нарушение авторских прав