АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. 1. Пораженные лимфатические узлы увеличены в размерах, безболезненны, подвижны, консистенция их варьирует от эластической до плотной.

Запомните

1. Пораженные лимфатические узлы увеличены в размерах, безболезненны, подвижны, консистенция их варьирует от эластической до плотной.

2. Поражение лимфатических узлов средостения может протекать бессимптомно или проявляться симптомами сдавления соседних органов.

3. Симптомами интоксикации являются профузные ночные поты, похудание на 10 % за 6 мес, повышение температуры выше 38 °С, генерализованный кожный зуд.

Разберитесь

1. В каких случаях лимфатические узлы при лимфогранулематозе становятся болезненными, спаянными между собой и с кожей, осложняются свищами?

2. Обязательно ли производить томографию средостения при наличии лимфогранулематоза шейных лимфатических узлов?

3. Сформулируйте диагноз с обозначением стадии у больного лимфогранулематозом шейных и средостенных лимфатических узлов, протекающим с подъемами температуры до 39 °С.

Варианты течения. Естественное течение лимфогранулематоза характеризуется, чередованием обострений и ремиссий, но изредка заболевание протекает бурно, с острым началом, высокой температурой, проливными потами, распространенным поражени­ем внутренних органов. Без лечения такие больные погибают в течение нескольких недель или ближайших месяцев.

В большинстве случаев (90 %) лимфогранулематоз имеет хроническое течение с обострениями, во время которых процесс постепенно распространяется на новые группы лимфатических узлов и внутренние органы. Неблагоприятное влияние на течение лимфогранулематоза оказывают беременность, солнечная радиация, физиопроцедуры.

Местные симптомы. Симптомы лимфогранулематоза делят на местные и общие. Для постановки диагноза местные симптомы имеют большее значение. Они обусловлены увеличением различ­ных групп лимфатических узлов и появлением патологических очагов во внутренних органах или тканях.

Периферические лимфатические узлы. Наиболее частым, ранним и характерным признаком является уве­личение периферических лимфатических узлов, которое появляется без видимых причин или совпадает по времени с простудным заболеванием. Пораженные лимфатические узлы имеют округлую или овальную форму и неодинаковую, но чаще эластическую консистенцию. Обычно они безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена и свободно собирается в складку, свищи не обра­зуются.

Чаще всего (75—80 %) первыми поражаются лимфатические узлы шеи (рис. 2, 3). При множественном поражении окружность шеи увеличивается, контуры ее становятся неровны­ми, иногда на глаз заметно выбухание соответственно увели­ченным лимфатическим узлам. В момент обращения к врачу у 20—25 % больных одновременно с шейными удается прощупать увеличенные надключичные лимфатические узлы. Первичный лимфогранулематоз подмышечных и паховых лимфатических уз­лов наблюдается редко, чаще возникает сочетанное поражение этих групп с шейными или средостенными лимфатическими узлами. Крайне редко заболевание начинается с поднижнечелюстных, околоушных и затылочных лимфатических узлов.

Рис. 2. Лимфогранулематоз. Поражение шейных лимфатических узлов слева.

Рис. 3. Лимфогранулематоз. Поражение шейных лимфатических узлов справа.

Примерно у 20 % больных встречается первичный лимфогранулематоз средостения. Еще чаще лимфатические узлы средостения поражаются одновременно с шейными или подмышечными узлами. В течение длительного времени поражение лимфатических узлов средостения не проявляется клиническими симптомами. В этот период заболевание может быть обнаружено случайно при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. После того как конгломераты увеличенных лимфатических узлов достигнут значительных размеров и вызовут сдавление органов грудной клетки, появляется одышка, кашель, боль в груди.

Лимфатические узлы средостения небольших размеров не удается обнаружить при перкуссии. Значительные по величине конгломераты могут обусловить притупление перкуторного звука и ослабление дыхания на большем или меньшем участке грудной клетки. В далеко зашедших случаях при сдавлении лимфатичес­кими узлами грудного протока или присоединении вторичной инфекции появляется плеврит. Изредка возникает компрес­сионный медиастинальный синдром или ателектаз участка легкого.

Первичный лимфогранулематоз забрюшинных и подвздошных лимфатических узлов встречается очень редко. Клиническими симптомами обычно не проявляется. Лишь при множественном поражении могут возникнуть постоянные или периодические боли в пояснично-крестцовой области, нижних конечностях и жи­воте, метеоризм, неустойчивый стул. Значительное увеличение под­вздошных узлов может, кроме этого, привести к нарушению лимфооттока из конечностей. Это проявляется отечностью дистальных отделов голени и стопы.

Внутренние органы. На втором месте по частоте поражения после лимфатических узлов стоит селезенка. Клини­ческих симптомов, свидетельствующих о вовлечении в процесс этого органа, не существует. Больших размеров селезенка обыч­но не достигает, поэтому прощупать ее удается редко, только при наличии множественных крупных очагов поражения.

Лимфогранулематоз других внутренних органов встречается реже, обычно сочетается с поражением лимфатических узлов, но в единичных случаях бывает первичным, Клинически проявляется болью и симптомами, свидетельствующими о нару­шении функций органа.

Поражение костей характеризуется болевыми ощущениями различной интенсивности, а при поверхностном расположении очага — припухлостью. Метастазы в кожу возникают редко, име­ют вид небольших округлых инфильтратов или изъязвлений тем­но-красного цвета с пигментацией в окружности. Кроме этого, на коже могут появляться неспецифические изменения в виде экзе­мы, крапивницы, опоясывающего лишая, папулезных высыпаний, обусловленные нарушением иммунного статуса больных.

Симптомы интоксикации. Примерно у 50 % больных лимфо­гранулематозом наблюдается повышение температуры, потли­вость, похудание, кожный зуд. Некоторые больные предъявляют жалобы на слабость, головную боль, боль в костях, мышцах и суставах.

Признаками интоксикации, ухудшающими прогноз, считаются:

1) необъяснимая потеря массы тела более чем на 10 % за 6 мес;

2) профузные ночные поты;

3) необъяснимые подъемы температуры тела выше 38 °С. Наличие любого из этих симптомов служит основанием для установления подгруппы В соответствующей стадии.

Генерализованный кожный зуд также является проявлением интоксикации, однако наличия зуда без других признаков инток­сикации недостаточно для отнесения процесса в подгруппу В.

Симптомы интоксикации обычно возникают при прощупыва­емых увеличенных лимфатических узлах, чаще при распростра­ненном процессе, но иногда потливость, кожный зуд, повышение температуры, похудание и общая слабость предшествуют кли­нически определяемому увеличению лимфатических узлов или поражению внутренних органов. Об этом не следует забывать при наличии у больного необъяснимой лихорадки.

ДИАГНОСТИКА

Запомните

1. Клинический минимум, необходимый для распознавания лимфогранулематоза периферических лимфатических узлов, включает пальпацию узлов, цитологическое и (или) гистологическое исследование.

2. Комплекс исследований, необходимый для определения стадии, включает томографию грудной клетки и лапаротомию со спленэктомией?

3. Диагностическую лапаротомию со спленэктомией производят при I и II стадиях лимфогранулематоза.

Разберитесь

1. У ребенка 12 лет 3 нед назад на шее появился плотноэластический, безболезненный лимфатический узел размером 3,0 х 3,5 см. Другие лимфатические узлы не увеличены, Какова тактика врача?

2. У больного лимфогранулематозом поражены шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Показана ли лапаротомия со спленэктомией?

3. Нужно ли удалять неувеличенную селезенку, если при осмотре и пальпации в ней не обнаружено патологических изменений?

При подозрении на лимфогранулематоз необходимо устано­вить точный диагноз и выяснить степень распространения процесса по лимфатической системе.

Первая задача решается в амбулаторных условиях. При оп­росе выясняют жалобы и динамику заболевания? устанавлива­ют время и последовательность появления увеличенных лимфа­тических узлов, наличие или отсутствие связи с инфекцией или воспалительным процессом. Производят осмотр больного и паль­пацию всех доступных лимфатических узлов, а также органов брюшной полости.

«Сигналами тревоги», при которых на амбулаторном приеме следует высказать подозрение на лимфогранулематоз, являются:

1) появление одного или нескольких увеличенных, безболез­ненных лимфатических узлов эластической консистенции;

2) постепенное увеличение различных групп лимфатических узлов;

3) необъяснимая лихорадка, особенно сопровождающаяся профузными ночными потами, потерей массы тела или кожным зудом.

Дифференциальный диагноз в амбулаторных условиях прово­дят при обнаружении у больного увеличенных лимфатических узлов. Лимфогранулематоз дифференцируют с неходжкинскими лимфомами, хроническим и острым лимфолейкозом, саркоидозом, специфическими и банальными лимфаденитами, метастатическим поражением лимфатических узлов.

Неходжкинские лимфомы представляют собой большую группу злокачественных новообразований лимфоидной ткани. Согласно Международной классификации болезней, при­нятой ВОЗ, их делят на лимфо- и ретикулосаркомы. В настоящее время известны многочисленные варианты гистологического стро­ения этих опухолей, поэтому применяются и другие классифика­ции.

Так же как и лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы поражают периферические лимфатические узлы и внутренние ор­ганы. Периферические лимфатические узлы поражаются в 75 % случаев, процесс обычно начинается с шейных, поднижнечелюстных или надключичных лимфатических узлов. Сначала увеличи­вается один лимфатический узел, но быстро вовлекаются другие узлы этой же области и отдаленных зон. Поэтому к моменту об­ращения к врачу поражение лимфатических узлов ниже диафраг­мы, а также органов брюшной полости обнаруживают чаще, чем при лимфогранулематозе.

Увеличенные лимфатические узлы вначале мягкоэластические, в дальнейшем приобретают плотноэластическую и даже плотную консистенцию, спаиваются в конгломерат, который име­ет бугристые контуры и может достигать значительных разме­ров. Кожа над ним не изменена, но при быстром увеличении узлов растягивается, становится истонченной, иногда синюшной. Пораженные лимфатические узлы обычно безболезненны, болез­ненность при пальпации появляется при быстром увеличении конгломерата.

При хроническом лимфолейкозе лимфатичес­кие узлы мягкие, безболезненны, значительных размеров не достигают, кожа над ними не изменена. Лимфоузлы одинаковой консистенции, тогда как при лимфогранулематозе она неодина­кова даже в пределах одной группы узлов. Чаще, чем при лимфогранулематозе, удается обнаружить увеличенную селезен­ку. Несмотря на вовлечение в процесс многих групп лимфатичес­ких узлов, симптомов интоксикации не наблюдается.

Острый лимфобластный лейкоз сопровождается геморрагическим синдромом, лихорадкой, слабостью, быстрой утомляемостью в результате анемии, болью в брюшной полости, в костях, особенно голени. Лимфатические узлы увеличены, имеют эластическую консистенцию, безболезненны. Селезенка и печень увеличены.

При острых воспалительных процессах уве­личенные лимфатические узлы болезненны, кожа над ними мо­жет быть гиперемирована, иногда наблюдается лимфангит. Нередко удается обнаружить источник инфекции: кариозные зубы, ангину, гнойные раны, царапины. Отсутствие эффекта от интенсивной антибактериальной терапии в течение 7—10 дней после начала лечения служит основанием для пункции или биопсии увеличенного лимфатического узла.

Для хронического неспецифического лим­фаденита характерны плотные, малоболезненные, не спаян­ные между собой и с кожей лимфатические узлы.

При туберкулезном лимфадените лимфатичес­кие узлы болезненны, имеют плотную консистенцию, иногда с очагом размягчения. Могут быть спаяны с кожей и подкожной клетчаткой, образуют малосмещаемые конгломераты. Диагности­ка облегчается при обнаружении контакта с туберкулезными больными, наличии признаков туберкулеза легких или других ор­ганов.

Лимфатические узлы при метастазах злокачест­венных опухолей внутренних органов характеризуются плотной консистенцией, безболезненны, подвижны. Подвижность теряется при прорастании за пределы капсулы узла в окружаю­щие ткани.

Гистологическое исследование. Окончательный диагноз ус­танавливают после микроскопического исследования, которое яв­ляется основным способом диагностики лимфогранулематоза.

Материал для исследования получают путем пункции и(или) биопсии, желательно из наиболее крупных и раньше появивших­ся лимфатических узлов. Установлены строгие технические пра­вила выполнения биопсии. Лимфатический узел не следует травмировать пинцетом, чтобы не нарушить его структуру. Ис­секать узел следует не по частям, а целиком, вместе с неповреж­денной капсулой и окружающей его клетчаткой. Лучше уда­лять несколько рядом расположенных узлов, предпочтительно шейных и подмышечных, а не паховых и поднижнечелюстных. Удаленный лимфатический узел следует разрезать перпендику­лярно к длинной оси, после чего погрузить в фиксирующий раствор.

Патологоанатом при описании микроскопической картины должен отразить наличие клеток Березовского — Штернберга, а в заключении указать гистологическую форму лимфогранулема­тоза.

Клинический минимум обследования в поликлинике включа­ет анализ крови и рентгенологическое исследование грудной клетки. Анализ крови важен для проведения дифференциального диагноза, а также для оценки так называемой биологической активности процесса. Рентгенография необходима для суждения о распространении лимфогранулематоза на лимфатические узлы и органы грудной клетки.

Анализ крови. При лимфогранулематозе может наблюдаться нормальная картина крови, но часто обнаруживают повышение СОЭ, реже — нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, относительное или абсолютное снижение числа лимфо­цитов. В поздних стадиях может наблюдаться анемия и эозинофилия. Наиболее информативным признаком является повыше­ние СОЭ. Высокие цифры (более 30 мм в 1 ч) считаются плохим прогностическим признаком и служат показателем биологичес­кой активности процесса. Кроме повышения СОЭ, показателями биологической активности считают повышение концентрации фибриногена, альфа₂-глобулина, церулоплазмина и гаптоглобина. Оценка биологической активности процесса классификацией лим­фогранулематоза по стадиям не предусмотрена, но во многих он­кологических клиниках она учитывается. При высоких цифрах хотя бы двух из этих пяти показателей к стадии добавляют ин­декс «b». Нормальные цифры показателей биологической актив­ности обозначают индексом «а».

Широкое применение находит иммунологическое исследова­ние. Соотношение Т- и В-лимфоцитов при лимфогранулематозе не нарушено, но функция Т-лимфоцитов страдает. Снижается реакция гиперчувствительности замедленного типа на туберку­лин, ДНХБ и др. Нарушена супрессорная функция Т-лимфоци­тов, результатом этого является гипергаммаглобулинемия. Нару­шения иммунитета проявляются склонностью к вирусным инфек­циям, в особенности к опоясывающему лишаю, обострению ту­беркулеза, аутоимунным цитопениям.

Рентгенологическое исследование грудной клетки включа­ет рентгенографию в прямой и боковой проекциях, а также то­мографию средостения. Эти исследования обязательны. Целью их является обнаружение увеличенных лимфатических узлов средос­тения, очагов поражения в легких и специфического плеврита.

Рентгенологическая картина лимфогранулематоза средосте­ния зависит от количества, расположения и размеров увеличен­ных лимфатических узлов. Вначале поражаются лимфатические узлы с одной стороны, что проявляется односторонним рас­ширением тени средостения, обычно в верхних отделах, с четкими полициклическими контурами (рис. 4). В последующем про­цесс распространяется на противоположную сторону и расшире­ние средостения становится двусторонним асимметричным. В других случаях при небольших размерах увеличенных лимфати­ческих узлов тень их удается обнаружить только на томограмме.

Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки. Тень средостения в верхнем отделе расширена с обеих сторон, контуры полициклические. Лимфо­гранулематоз средостённых лимфатических узлов

Поражение легких на рентгенограммах имеет вид различ­ных по величине округлых очаговых теней однородной структу­ры или линейных тяжей, идущих от увеличенных лимфатических узлов средостения к периферии легкого.

Выяснение степени распространения процесса в брюшной полости представляет более сложную задачу. Она решается в условиях стационара с использованием специальных методов исследования, в том числе оперативного вмешательства.

Радиоизотопное сканирование применяют для исследования печени и селезенки. Его осуществляют путем внутривенного введения радиоактивного золота. Наличие участков, не накапли­вающих изотоп, свидетельствует о поражении этих органов. Метод обладает ограниченными возможностями, так как не позволяет выявить очаги диаметром менее 2—3 см.

Лимфография. Поражение забрюшинных лимфатических уз­лов можно обнаружить с помощью прямой контрастной или непрямой изотопной лимфографии. Методика прямой лимфографии была описана в 1954 г. Кинмонтом и Тейлором. В кожу пер­вого межпальцевого промежутка стопы вводят 0,2 мл стериль­ного 5 % раствора синьки Эванса. После этого под местной анес­тезией на тыле стопы делают разрез кожи длиной 3—4 см. В подкожной клетчатке отыскивают окрашенный в синий цвет крупный лимфатический сосуд. Его выделяют, берут на держал­ку. В проксимальный конец вводят тонкую иглу. С помощью спе­циального аппарата, допускающего точное дозирование усилия, в сосуд в течение 5—б мин вводят 5—10 мл контрастного вещества (липиодол-ультрафлюид) со скоростью 1 мл/мин. Об­зорные рентгенограммы производят после введения препарата и через 24 ч. К этому времени контраст накапливается в забрю­шинных лимфатических узлах.

Пораженные лимфатические узлы увеличены в размерах, имеют неровные контуры, полностью или на отдельных участках не накапливают контраста.

Непрямая изотопная лимфография технически проще. Она заключается во введении 0,5—1,0 мл раствора коллоидного зо­лота в первый межпальцевой промежуток стопы. Коллоидные частицы по лимфатическим сосудам поступают в забрюшинные лимфоузлы. С помощью сканирующего устройства получают их изображение на сканограмме. При поражении лимфатического узла (гемобластозы, метастазы рака) размер его увеличивает­ся, а структура становится неоднородной с участками снижения или полного отсутствия активности.

Ультразвуковое исследование. Пораженные лимфатические узлы слабо эхогенны, имеют четкие границы без тенденции к слиянию. Метод позволяет заподозрить поражение лимфатичес­ких узлов, используется для контроля эффективности лечения и для диагностики рецидива.

Диагностическая лапаротомия. Лимфография УЗИ и скани­рование не дают полной информации о состоянии лимфатичес­ких узлов и органов брюшной полости, к тому же нередко при­водят к ошибочным заключениям. Особенно затруднительно суждение о состоянии селезенки и лимфатических узлов в ее воро­тах. Поэтому при I и II стадиях лимфогранулематоза в качестве метода исследования широко используется диагности­ческая лапаротомия. Ее выполняют из верхнесрединного доступа.

Производят ревизию забрюшинных, брыжеечных и подвздошных лимфатических узлов, селезенки, печени, органов желудочно-ки­шечного тракта и малого таза. Берут на гистологическое исследо­вание наиболее крупные, «подозрительные» лимфатические узлы, удаляют селезенку и накладывают на ее ножку танталовые скрепки для обозначения зоны, подлежащей последующему об­лучению. Для решения вопроса о состоянии печени производят пункцию или краевую биопсию этого органа. Кроме того, у моло­дых женщин производят овариопексию, фиксируя яичники к зад­ней поверхности тела матки узловыми швами. Тем самым у боль­ных, которым предстоит лучевая терапия на подвздошные и паховые лимфатические узлы, яичники выводятся из зоны облу­чения. Это позволяет у многих женщин сохранить менструаль­ную и детородную функции.

Другие исследования, в частности костей, почек, желудочно-кишечного тракта, не являются обязательными. Они показаны при наличии у больного соответствующих жалоб.

ЛЕЧЕНИЕ

Запомните

1. Лучевое лечение по радикальной программе заключается в облучении пораженных лимфатических узлов (40—50 Гр) и зон возможного метастазирования (35—40 Гр).

2. При III и IV стадиях лимфогранулематоза применяется химиотерапия или комплексное лечение.

Разберитесь

1. У больного лимфогранулематозом поражены шейные и подмышечные лимфатические узлы. Определите стадию и составьте план лечения.

2. У больного поражены шейные и паховые лимфатические узлы. Температура повышена до 39 °С, по ночам проливной пот. Какова ста­дия и план лечения?

В течение длительного времени единственным методом ле­чения лимфогранулематоза являлось облучение пораженных лимфоузлов рентгеновскими лучами в небольших дозах. После оча­говой дозы 15—20 Гр увеличенные лимфатические узлы умень­шались в размерах или исчезали. Наступала ремиссия, однако через несколько месяцев она сменялась рецидивом с увеличением ранее облученных и других групп лимфатических узлов.

Коренной перелом связан с разработкой методики лучевого лечения по радикальной программе и использованием повторных курсов полихимиотерапии.

Лучевое лечение по радикальной программе заключается в облучении не только увеличенных лимфатических узлов, но и зон возможного метастазирования. Суммарная доза на очаги пора­жения составляет 40—50 Гр, профилактическая доза на области возможного метастазирования — 35—40 Гр. Лучевую терапию проводят на гамматерапевтических или мегавольтных аппара­тах. Облучают мелкими фракциями по 2—2,5 Гр в день на поле.

Используют методики крупнопольного и многопольного облуче­ния.

Химиотерапия как основной метод лечения применяется при III и IV стадиях лимфогранулематоза. Эффективны многие препараты: циклофосфан, натулан, винбластин, винкристин, эмбихин, допан, адриамицин, кортикостероиды, производные нитрозомочевины, хлорбутин и др. Результаты лечения значительно улучшаются при использовании полихимиотерапии.

Наиболее эффективными схемами полихимиотерапии являют­ся сочетания МОРР, DOPP, CVPP и ABVD, которые применяют двухнедельными циклами с промежутками в 2 нед. Первые курсы проводят в стационаре, чтобы определить эффективность и пере­носимость схемы, последующие — в амбулаторных условиях. В дальнейшем иногда назначают поддерживающее лечение теми же или иными препаратами, повторяя курсы через 3—4 мес.

Комплексное лечение заключается в сочетании облучения по радикальной программе с повторными курсами химиотерапии. Его применяют при III и IV стадиях в виде 3 курсов полихи­миотерапии с последующим лучевым лечением по радикальной программе и поддерживающей профилактической химиотерапией.

Хирургическое удаление пораженных лимфатических узлов как самостоятельный метод лечения патогенетически необосновано. Спленэктомия является составным элементом в комплексе диагностических и лечебных мероприятий при лимфогранулема­тозе I и II стадий.

Результаты лечения. При Iи II стадиях лимфогранулематоза ремиссия наступает у 90—99 % больных, при III и IV — у 60— 80 %. Отдаленные результаты лечения зависят от стадии заболе­вания, гистологического варианта, наличия или отсутствия сим­птомов интоксикации и ряда других факторов. Длительного, на протяжении 5 и 10 лет, выздоровления удается достичь у 50—95 % больных.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1008 | Нарушение авторских прав