АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Комбинированное и комплексное лечение

Малоудовлетворительные результаты только хирургического лечения рака легкого обусловлены прежде всего трудностями определения истинной распространенности опухоли до и во время операции. Кроме того, происходит диссеминация (рассеивание) опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным путям во время вмешательства, что также способствует формированию отдаленных метастазов. С целью решения указанных проблем был предложен и активно развивается комбинированный метод лечения.

Теоретические предпосылки сочетанного воздействия двух локальных методов - лучевого и хирургического - состоят в том, что у половины радикально оперированных больных прогрессирование болезни в первые 2 года определяется ее внутригрудным рецидивом (в основном метастазами в лимфатические узлы средостения).

Лучевая терапия противопоказана при активном туберкулезе, некомпенсированном сахарном диабете, сердечно-легочной недостаточности III степени, анемии, лейкопении (количество лейкоцитов менее 3х10⁹/л), общем ослабленном состоянии больного.

Основная цель предоперационного лучевого воздействия - добиться летальных и сублетальных повреждений наиболее анаплазированных раковых клеток в первичной опухоли, кровеносных и лимфатических структурах средостения. С радиобиологических позиций альтернативой классическому облучению является интенсивно-концентрированный режим. За короткий срок (4-5 дней) подводят к опухоли и средостению разовую дозу 5 Гр, суммарная доза 20-25 Гр. При этом не ухудшаются условия проведения операции, так как постлучевые изменения не успевают развиться.

Кроме того, используются предоперационная лучевая терапия средними фракциями (РОД 3 Гр, СОД 36 Гр) и крупноочаговое облучение однократной очаговой дозой 7,5—10 Гр.

Облучение проводят на гамматерапевтических установках типа «Агат», «Рокус» либо на линейных или циклических ускорителях с использованием тормозного излучения.

В объем облучения включают первичную опухоль и зоны регионального лимфатического коллектора: бронхопульмональные, корня легкого на стороне поражения, трахеобронхиальные и бифуркационные, паратрахеальные узлы с обеих сторон до уровня яремной вырезки.

Границы полей облучения зависят от локализации опухоли, ее размеров и состояния лимфатических узлов. Верхняя граница соответствует нижнему краю ключицы; граница поля на стороне, противоположной поражению, проходит на 1,5 см латеральное края трахеи; нижняя граница (по средней линии тела) - на расстоянии 4-5 см от нижнего края бифуркации трахеи. При локализации опухоли в верхней доле нижняя граница поля облучения на уровне корня пораженного легкого ограничена устьями сегментарных бронхов нижней доли. При локализации опухоли в нижней или средней доле верхняя граница поля облучения на уровне корня пораженного легкого ограничена устьем сегментарных бронхов верхней доли.

При периферической форме рака легкого в случае значительной проекционной удаленности опухолевого узла от корня легкого облучение проводят двумя объемами (два противолежащих поля на верхний очаг и два — на зону регионарного метастазирования); «дорожку» к корню легкого включают в один из облучаемых объемов.

Границы полей облучения как при центральном, так и при периферическом раке легкого должны находиться на расстоянии 2-3 см от рентгенологически видимых краев опухоли (рис.15-16).

Рис. 15. Схема фигурного поля при облучении центрального рака легкого

Рис. 16. Схема полей при облучении периферического рака легкого

Показанием для проведения послеоперационной лучевой терапии является обнаружение метастаза, по крайней мере в одном лимфатическом узле - бронхопульмональном, корня легкого или средостения.

Основная идея послеоперационной лучевой терапии состоит в подавлении жизнеспособности клеток в лимфатических сосудах и узлах, полное (радикальное) удаление которых невозможно проконтролировать.

Дополнительными противопоказаниями к послеоперационной лучевой терапии являются осложнения операции (бронхиальный свищ, эмпиема плевры и др.). Интервал между операцией и послеоперационной лучевой терапией 3-4 недели. Объем облучения аналогичен предоперационному, за исключением части удаленного легкого.

Лучевая терапия может быть проведена по следующим методикам:

Разовая доза (РОД) 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю до суммарной дозы (СОД) 60 Гр либо РОД 3 Гр ежедневно 5 раз в неделю до СОД 45 Гр. При проведении послеоперационной лучевой терапии больным, которым было проведено предоперационное лучевое воздействие, облучение проводят по методике: РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю до СОД 45 Гр.

Улучшения отдаленных результатов комбинированного лечения удается добиться при III стадии и при поражении метастазами внутригрудных лимфатических узлов, особенно при плоскоклеточном раке. При аденокарциноме лучевая терапия существенно не влияет на этот показатель.

Лучевая терапия рака легкого может сопровождаться местными и общими лучевыми реакциями, а также осложнениями. К симптомам общей лучевой реакции относят нарастающую слабость, снижение аппетита, нарушение сна, лейко- и тромбоцитопению, анемию, расстройства сердечно-сосудистой деятельности. Для профилактики лучевой реакции целесообразно назначать аскорбиновую кислоту, антигистаминные препараты, кортикостероиды, лекарственные средства, активирующие деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Химиотерапию как компонент комплексного лечения применяют в пред- и послеоперационном периодах. Эффективность химиотерапии рака легкого в значительной степени зависит от гистологической структуры опухоли: немелкоклеточный рак (плоскоклеточный и железистый) отличается малой чувствительностью к химиопрепаратам, тогда как при мелкоклеточном раке химиотерапия достаточно эффективна.

Химиотерапия больных раком легкого противопоказана: при истощении больного; выраженной опухолевой или гнойной интоксикации; распаде опухоли, сопровождающемся значительным кровохарканьем, при котором существует опасность возникновения легочного кровотечения; выраженных патологических изменениях печени, почек, сердечнососудистой системы; низких показателях содержания в крови лейкоцитов (менее 3х10⁹/л), тромбоцитов (менее 12х10⁹/л), эритроцитов (менее Зх10¹²/л).

В клинической практике для лечения рака легкого с определенным успехом применяют несколько противоопухолевых препаратов: циклофосфан, винкристин, метотрексат, фосфамид, этопозид, цисплатин, митомицин, адриамицин, нитрозометилмочевина и др.

Химиотерапия при мелкоклеточном раке легкого составляет основу лечения и проводится по схемам АСЕ (адриамицин, циклофосфан, этопозид), САМ (циклофосфан, адриамицин, метотрексат), CAV (циклофосфан, адриамицин, винкристин), CMC-VAP (циклофосфан, метотрексат, циклогексилнитрозомочевина, винкристин, адриамицин, прокарбазин).

При операбельных формах МРЛ (I-II стадии) хирургическое лечение дополняется послеоперационной химиотерапией (не менее 4 курсов), при неоперабельных (III стадия) формах многокурсовая интенсивная химиотерапия используется в сочетании с лучевой терапией на очаг, корень легкого и средостение.

В литературе имеются сведения, доказывающие возможность иммунопрофилактики рецидива заболевания у больных раком легкого после радикальных хирургических операций. Так, по данным Аусекар Б. В. с соавт. (1985), выживаемость больных МРЛ, получавших Теактивин, составила 113 недель по сравнению с 75 неделями у больных контрольной группы.

Многие авторы подчеркивают важность определения показаний и противопоказаний к иммунотерапии, динамического иммунологического контроля в процессе лечения. Иммунотерапию рассматривают как один из дополнительных методов комплексного лечения больных раком легкого.

Наблюдение за больными, выписанными из стационара по окончании лечения, осуществляют путем контрольного обследования в онкодиспансере в течение первого года через 3 месяца, второго-третьего - дважды в год и с четвертого года наблюдения - 1 раз в год. Контроль за излеченным больным раком легкого предусматривает проведение клинических и специальных методов исследования, оценку результатов лечения, диагностику поздних осложнений и прогрессирования заболевания.

При контрольном обследовании больных выполняют рентгенографию легких, фибробронхоскопию; по показаниям - УЗИ печени, сцинтиграфию головного мозга, скелета и другие специальные методы исследования.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 387 | Нарушение авторских прав