Anamnesis vitae. При направлении: Острый бронхит, ДН I
Паспортная часть
1. Больной 2 года, 10.02.09г.
2. Госпитализирован 10.02.11г. в 21:25
3. Диагноз:
При направлении: Острый бронхит, ДН I
При поступлении: Острый бронхит, ДН I, правосторонняя пневмония(?)
Клинический: Острый обструктивный бронхит, ДН I.
Жалобы
При поступлении в стационар мать больного предъявляла жалобы на сухой приступообразный кашель, одышку при небольшой нагрузке, повышение температуры до фебрильных цифр, общую слабость, недомогание, чувство жара, затрудненное носовое дыхание с небольшим количеством слизистого отделяемого.
Также мать больного предъявляла жалобы на высыпания и покраснение в области щек при нахождении на холоде.
Anamnesis morby
Болен с 2.02.11г. Заболевание началось остро с резкого повышения температуры тела до 38оС, появился кашель и насморк. Начало заболевания мать связывает с болезнью старшего брата, который заболел на день раньше. Обратился в поликлинику, был поставлен диагноз – ОРВИ. Лечился в течение недели флемоксином, в течение 5ти дней наблюдалось улучшение состояния больного, на 6 день вновь повысилась температура до 38 оС, появился приступообразный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка при небольшой физической нагрузке.10.02.11г. Больной с матерью поступил в стационар по скорой помощи с жалобами на высокую температуру, приступообразный кашель, одышку при небольшой физической нагрузке.
Anamnesis vitae
Ребенок от второй беременности. В течение беременности мать питалась удовлетворительно, регулярно посещала женскую консультацию, декретный отпуск начался с 30 недель беременности. Во время беременности заболеваний не наблюдалось, лежала на сохранении в начале 2го триместра в связи с рубцом на матке после кесарева сечения при первых родах.
Роды - II, родился в срок (38недель), производилось кесарево сечение. Закричал сразу, по шкале Апгар 6 баллов. При рождении длина тела 55см, вес 2900г, окружность головы 34см, окружность груди 32см. Первоначальная убыль массы тела составила 250г., полностью вес восстановился через 1 неделю. Пуповинный остаток отпал в возрасте 1ой недели, пупочная ранка зажила ко 2й недели. Через 5 дней мать и ребенок были выписаны из роддома, масса тела при выписке составляла 2850.
Заболевания в период новорожденности:
Физиологическая желтуха наблюдалась не интенсивная, длительность 2 недели. Мать и ребенок резус совместимы.
Нарастание массы и длины тела соответствует возрасту. На момент курации вес 15кг, рост 90см.
Самостоятельно держит голову с 2 месяцев
Переворачивается с 4 месяцев
Сидит с 7 месяцев
Ползает с 8 месяцев
Стоит с 9 месяцев
Начал ходить с 10 месяцев
Улыбается с 2 месяцев
Узнает мать с 2 месяцев
Начал гулить 6 месяцев
Начал произносить первые слоги с 12 месяцев
Отдельные слова произносит с 1года 4 месяцев.
Отдельные фразы не произносит.
Первые зубы прорезались в 5 месяцев (верхние 2 резца), остальные зубы прорезались соответственно норме. В настоящее время 18 зубов.
Сон беспокойный, продолжительность 9 часов ночью и 2 чеса днем. Ночью не просыпается. Детский сад не посещает.
На первом году жизни – естественное вскармливание, сосал активно, продолжительность – 30 минут. За одно кормление кормили из одной молочной железы, после каждого кормления мать сцеживала оставшееся молоко. Правила при кормлении грудью мать соблюдала. Приложен к груди первый раз через полчаса после рождения, сосал активно, первый месяц кормление по требованию(7 раз днем и 1-2 кормления ночью), последующие месяцы кормления составляло 6 раз в сутки.
От груди отняла в 5 месяцев, перевели на искусственное вскармливание, детская смесь НАН-2. Первый прикорм (овощное пюре) мать ввела в 6 месяцев, далее по порядку, соответственно возрасту. Питание регулярное 6 раз в день, полноценное.
Привит по индивидуальному календарю в связи с частыми заболеваниями (5-6 раз в год ОРВИ).
В 12 месяцев перенес ветряную оспу. С рождения наблюдаются частые простуды и ОРВИ, частота составляет 5-6 раз в год. Заболевания начинаются остро, продолжаются 10-14 дней, сопровождаются кашлем.
Имеется аллергия на холод, лекарственные препараты – аскорил, витамин Д, пищевая аллергия (конкретные пищевые аллергены матерью не выявлены).
Не отягощен. Оперативных вмешательств не производилось.
Наследственный анамнез не отягощен. Старший брат больного в анамнезе имеет частые бронхиты и предрасположенность к бронхиальной астме. Так же у брата наблюдается пищевая аллергия на гречневую крупу, витамин Д..
Семья полная, есть старший брат. Мать не работает, отец работает специалистом. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Находился в постоянном контакте с больным братом за 1 день до начала заболевания.
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 402 | Нарушение авторских прав
|