АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лікування олігоануричної фази ГНН

Лікувальні заходи в цій фазі проводяться таким чином:

1. 3ниження білкового катаболізму i забезпеченни енергетичних потре6 хворого.

2. Підтримання оптимального балансу рідини.

3. Корекція електролітних змін, 6оротьба з гіперкаліємією.

4. Корекція порушення кислотно-основної рівноваги.

5. Дезінтоксикаційна терапія, боротьба з азотемією, використання гемодіалізу, перитонеального діалізу, гемосорбції, гемофільтрації.

1. 3ниження білкового катаболізму i забезпечення енергетичних потреб організму. Діета хворого повинна бути малобілковою (не 6ільше 20 г білка на день), добова енергетична цінність дієти не менше 1500 - 2000 ккал. Аля зменшення 6ілкового катаболізму рекомендують приймати анаболічні препарати - ретаболiл в/м по 1 мл один раз на тиждень, тестостерону пропіонат (чоловікам) по 100 мл на день в/м. Раціон хворого складається переважно 3 вуглеводів i жирів (100 г вуглеводів зменшують катаболізм білків на 50 %). При неможливості приймання їжі всередину можна провести зондове харчування: попередньо промивають три рази шлунок, а потім вводять через зонд 200 мл чаю, 50 г цукру або глюкози, 50 г масла, одне яйце. Рекомендують також використання полівітамінних препаратів.

При неможливості забезпечення перорального або зондового карчування проводять парентеральне харчування шляхом в/в введення 10 % розчину глюкози, сумішей амінокислот (нефрамін, теоальвезин, поліамін та ін,), жирових емульсій (250 мл 10 % розчину інтраліпіду). Кількість речовин, що вводять в організм, повинна бути такою, щоб забезпечити додаткову калорійність i не перевищувати кількість рідини, яка допустима в олігоануричній фазі. Енергетична цінність 100 мл 10 % розчину інтраліпіду,110 ккал, 100 мл 10% розчину глюкози 40 ккал.

2. Підтримання оптимального балансу рідини.

В олігоануричній фазі порушення водного обміну проявляється найчастіше позаклітинною i клітинною гіпергідратацією.

У цій фазі надзвичайно важливо не передозувати кількість рідини, яка вводиться в організм. Введення великої кількості рідини підсилює гідремію i викликає водне отруєння.

Для розрахунку необхідної кількості рідини на день потрібно щодня зважувати хворого, враховуючи денний діурез i знати баланс води в організмі. Але більшість спеціалістів вважає, що оптимальна кількість рідини на добу складає кількість об'єму втрати води 3 сечею i калом -{-400 мл.

Рідину можна додавати всередину (якщо хворий при свідомості), звичайно пити кип'ячену воду або краще вводити в/в у вигляді розчину Рінгера, або 5-10 % розчин глюкози. Глюкоза зменшує катаболізм білків i попереджує кетоацидоз (зменшує розпад жирів i кетонових тіл).

3. Корекція електролітних змін, бороть6а 3 гіперкаліемією.

Під час олігоануричної фази спостерігається тяжке порушення електролітного гомеостазу організму: гіперкаліемія, гіпонатріемія, гіпокальціемія та ін. При відсутності ефекту від вищеперерахованих заходів i продовженні

важкої гіперкаліемії рекомендується гемодіаліз (див. нижче).

А. Корекція гіперкаліемії є важливим лікувальним заходом. 3 діети

потрібно виключити продукти, багаті каліем (картопля, фруктові соки, фрукти). Рекомендується вводити 200 — 300 мл 30 — 40 % глюкози 3 40 од інсуліну.

Б. Необкідно застосовувати також всередину іонообмінні смоли, в першy

чергу Resonium А(15 г на добу). Ця смола зв'язує калій в кишечнику, виводить його із тканин i крові. В зв'язку 3 частим розвитком запорів Resonium А доцільно призначити разом 3 сорбітолом.

В. При тяжкій гіперкаліемії можна вводити в/в 10 — 20 мл 5% розчину натрію хлориду або лактат. Ці ін'екції дають швидкий, але короткочасний ефект.

При відсутності ефекту від вищеперерахованих заходів i продовженні тяжкої гіперкаліемії показано гемодіаліз (див, нижче).

4. Корекція порушення кислотно-основної рівноваги:

А. При корекції ацидозу завжди застосовують в/в краплинне введення 4,2 % розчину натрію гіррокарбонату в кількості (в мл), визначеній за формулою: 0,6 маси тіла хворого (в кг) х ВЕ, де ВЕ-дефіцит буферних основ (в ммоль/л).

При неможливості визначення ВЕ можна вводити 4,2 % розчину натрію гідрокарбонату в кількості 4 мл на 1 кг маси тіла хворого на добу.

Корекцію ацидозу потрібно проводити під ретельним контролем показників КАР: рН крові (норма7,37—і,45); стандартні бікарбонати SB (норма 21,3-24,8 лlмоль/л).

Б. Для корекції ацидозу застосовують також промивання шлунка i кишечника розчином соди, вживання лужних мінеральних вод.

В. 3 метою попередження метаболічного алкалозу внутрішньовенно вводять 30 — 50 мл 10 % розчину кальцію глюконату. Рекомендується в/в введення 0,1 — 0,25% розчину хлористоводневої кислоти в дозі 5- 10 мл на год до нормалізації рН крові.

5. Дезінтоксикаційна терапія, 6оротьба 3 азотемією та інфекційними ускладненнями:

А. Найбільш ефективним методом дезінтоксикаційної терапії ГНН є гемодіаліз, який може бути доповнений ультра- i гемофільтрацією.

В останній час для лікування гіпергідратації при ГНН у хворих, яким неможливо провести гемодіаліз, 3 успіхом використовують артеріовенозну гемофільтрацію, яка базується на безпосередньому приєднанні до артеріовенозного шунта на тривалий час (до декількох діб) спеціального гемофільтратора.

Б. 3астосування антибіотиків. Антибіотики в олігоануричній фазі призначають при наявності інфекційних ускладнень, сепсису.

При призначенні антибіотиків слід враховувати фармакокінетику та ступінь порушення функції нирок, нефротоксичність препаратів. Лікування в період відновлення діурезу

Під час пізньої поліуричної фази кількість сечі продовжує зростати, іноді до 500 —1000 мл за до6у, 3 сечею починає виділятися значна кількість сечовини. Паралельно з виділенням великої кількості сечі виводяться електроліти, можливі значні втрати натрію та калію 3 розвитком гіпонатріемії, гіпохлоремії та гіпокаліемії. Втрата значної кількості води може призвести до вираженої дегідратації.

Велику небезпеку в фазі відновлення діурезу становлять інфекції, їх розвиток сприяе посла6ленню реактивності організму. Близько 80 % хворих на ГНН переносять ту чи іншу інфекцію, яка є причиною 25 % всіх летальних випадків у пізній поліуричній стадії.

Лікування в фазі відновлення діурезу.

1. Лікувальне харчування.

2. Корекція порушень водного балансу.

3. Корекція порушень електролітного балансу.

4. Лікування інфекційних захворювань.

5. Лікування анемії.

1. Лікувальне харчування.

У фазі відновлення діурезу, осо6ливо в пізній поліуричній фазі, харчування хворих слід розширити, воно повинно бути добре збалансоване, з достатньою кількістю білків тваринного походження, фруктів, овочів. Хоча хворому 3 ГНН протипоказані гострі продукти, які подразнюють нирки, вживання кухонної солі не повинно бути обмежене. Можна рекомендувати діету № 5. Під час поліуричної фази кількість рідини, яку отримує хворий, повинна відповідати екскреторному — 2— 3 л i більше за добу (вода кип'ячена, маломінералізовані мінеральні води, розведені фруктові соки, компоти).

2. Корекція порушень вoднoгo балансу.

У період відновлення діурезу в поліуричній фазі може мати місце позаклітинна, клітинна чи загальна дегідратація.

Основними проявами позаклітинної дегідратації є: сухість шкіри, зниження тонусу очних яблук, зниження систолічного АТ, ниткоподібний пульс, відсутність спраги; сухість язика (зникає після змочування його водою); поганий апетит, може з'явитися нудота, блювання; характерні гіпонатріемія, гіпохлоремія; з'являються ознаки згортання крові (підвищення гематокриту, гемоглобіну, в'язкості крові).

Лікування позаклітинної дегідратації включає:

а) вживання натрію хлориду всередину (приблизно 2 г на кожен літр виділенної сечі);

6) в/в краплинно вводять ізотонічний розчин натрію хлориду близько 2— 3 л на добу; можна вводити також гіпертонічні розчини натрію хлориду (50 — 100 мл 10 % розчину), чергувати 3 гіпертонічним розчином глюкози (0,5 л 20 % розчину);

в) в/в вводять плазму, альбуміни.

Клітинна дегідратація розвивається в результаті втрати великої кількості рідини. Вона проявляється такими основними симптомами: тяжкий загальний стан, спрага, сухість язика (зникає лише при прийманні води всередину), сухість слизової оболонки порожнини рота, понижується АТ, настає слабість, сонливість, при тяжкій дегідратації - неспокій, галюцинації, психози. Кількість натрію в крові може підвищитись, далі може виникнути гіпонатріемія.

Лікування клітинної дегідратації включає:

а) введення всередину рідини (необхідно пити води, скільки хочеться) не менше об'єму виділеної за добу сечі;

б) в/в вводять 3- 5 л розчину глюкози за добу; глюкоза швидко метаболізується i забезпечує швидке поповнення рідини;

в) введення гіпертонічних розчинів, розчинів натрію хлориду, колоїдні розчини протипоказані (вони підвищують осмотичний тиск в позаклітинному секторі, що підвищуе клітинну дегідратацію).

3агальна дегідратація поєднує симптоми позаклітинної дегідратації (астенія, артеріальна гіпотензія, колапс, згортання крові, зморщення шкіри) i клітинної дегідратації (сильна спрага, сухість слизових оболонок, висока температура, порушення нервової системи).

Лікування загальної дегідратації проводиться таким чином: введення 5 % розчину глюкози з наступним додаванням ізотонічного розчину натрію хлориду. Протипоказані гіпертонічні розчини глюкози, натрію хлориду, колоідні розчини.

З. Корекція порушень електролітного балансу.

У період відновлення діурезу, особливо в поліуричній фазі, можливі такі

електролітні порушення за рахунок втрати відповідних електролітів із великою

кількістю сечі гіпокаліємія,гіпонатріємія,гіпохлоремія.

У цій фазі, як правило, відбувається нормалізація рівня кальцію в крові.

Для профілактики гіпокаліемії i гіпонатріемії призначають відповідну кількість електролітів. Їх можна розрахувати таким чином: на 1 л виділеної сечі нео6хідно приймати всередину 1 г калію хлориду i 2 г натрію хлориду.

Крім цього, нео6хідну кількість калію можна отримувати з продуктів, багатих калієм (апельсин, апельсиновий сік, мандарин, молоко, печена картопля, чорнослив та ін.).

При лікуванні хворого у фазі відновлення діурезу надзвичайно важливо кожного дня контролювати добовий діурез, добову кількість випитої води, масу тіла хворого i вміст в крові основних електролітів.

4. Лікування інфекційник ускладнень (закворювань).

Профілактичне застосування антибіотиків не показане всім хворим із ГНН, але при розвитку інфекційних ускладнень (пневмонія, піелонефрит, сепсис тощо) призначають обов'язково. Призначаються препарати, які не є нефротоксичними (пеніцилін, напівсинтетичні пеніциліни, олеандоміцин, левоміцетин) або мають незначну нефротоксичність (цефалоспорини).

5. Лікування анемій.

Анемія характерна для всіх періодів ГНН i може ще довго зберігатися після зникнення клінічник проявів ГНН.

ДИЗУРІЯ

Дизурія - розлади сечовипускання, які проявляються частішанням, болючістю, утрудненням його.

Виникає при запальних захворюваннях сечового міхура, сечокам'яній хворобі, захворюваннях передміхурової залози i задньої уретри, р ідше при туберкульозі нирок, каменях сечовода, загальних ураженнях жіночих статевих органів, пухлинах матки 3 проростаннями у сечовий міхур. Розвитку дизурії можуть сприяти загальні фактори (негативні емоції, психогенні реакції), така дизурія, як правило, оборотна після усунення причин, які їі викликали.

Клінічні прояви. Гострий цистит. Аля нього характерне гостро виникаюче, часте, болюче сечовипускання. При цьому з'являються імперативні позиви до сечовипускання, коли хворий не в змозі подолати позиви i затримати сечу. При некротично-гангренозній формі хвороби температура тіла досягає 38-39 °С, різко виражена інтоксикація.

Пухлина сечового міхура. Підозра на пухлину сечового міхура виникає при поєднанні стійкої дизурії 3 гематурією.

Гострий простатит може перебігати 3 різкою дизурією. Це захворювання звичайно супроворжується i загальними явищами (підвищена температура тіла, озно6, пітлииість, тахікардія). Пальпація передміхурової залози - різко болюча.

Аденома передміхyрової залози. Камінь сечового міхура. Дизурія у паціента старшого віку дозволяє запідозрити насамперед це захворювання. Дизурія обумовлена аденомою, найбільш виражена в нічний час i в спокої, а вдень при активному способі житгя — зменшується. Камені в сечовому міхурі, навпаки, тур6ують хворих при фізичному навантаженні, ходь6і, їзді по поганій дорозі; в спокої дизурія зменшується. Для каменя сечового міхура характерне переривчасте виділення сечі, зникає при зміні положення тіла.

Рак передміхурової залози. Перші прояви в 6ільшості випадків - це почастішання позивів до сечовипускання, особливо вночі. У багатьох хворих иідмічається утруднення сечовипускання з натужуванням а6о в'яnий, тонкий струпінь сечі 3 перервами; іноді сеча виділяеться краплями i супроводжується відчуттям неповного випорожнення сечового міхура.

Туберкульозне ураження сечового мікура. Дизурія при цьому звичайно наростає поступово. На початку відмічається помірна полакіурія (частіше сечовипускання) без почуття болю. В подальшому сечовипускання стає ще частіше, різко болючим, сеча виділяється невеликими порціями, в останніх краплях нерідко бувають домішки крові.

Сечокам'яна хвороба може супроводжуватися дизурією. При локалізації каменя в нижній третині сечовода, в інструментальному відділі, іноді виникають часті імперативні позиви до сечовипускання, сеча виділяється краплями а6о зовсім не виділяється; можливий біль в ділянці сечового міхура в кінці сечовипускання.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 496 | Нарушение авторских прав