АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Борьба с интеркуррентными заболеваниями

В случаях присоединения интеркуррентных заболеваний (пневмония, панкреатит, анемия, холецистит и др.) проводят соответствующее лечение.

При тяжелых делириях указанная терапия длится от 12 часов до 1-1,5 суток, а в особо тяжелых случаях ее проводят и дольше. Показанием к прекращению терапии авторы считают нормализацию соматического состояния (АД, частоты пульса и дыхания, цвета и тургора кожных покровов, диуреза) и нормализации сна.

Инфузионную терапию при “классическом” делирии с умеренно выраженными вегетативными и неврологическими симптомами, при систематизированном делирии, делириях со смешанной и атипичной симптоматикой (в первую очередь с психическими автоматизмами) Качаев А. К., Иванец Н. Н., Шумский Н. Г. [1983, с. 349—360] рекомендуют проводить в сокращенном объеме. Схема лечения следующая: 1) купирование возбуждения (диазепам, натрия оксибутират, барбамил); 2) дезинтоксикация (гемодез или реополиглюкин внутривенно капельно по 400 мл 1—2 раза в сутки; глюкоза 5% раствор 500-1000 мл/сут с добавлением 1 ЕД инсулина на каждые 4 г сухой глюкозы и поливитаминов; изотонический раствор хлорида натрия 500-1000 мл; вместо гемодеза и реополиглюкина можно внутривенно вводить так называемую поляризующую смесь, состоящую из 5 % раствора глюкозы 500 мл, инсулина 2-3 ЕД, панангина 10 мл, кокарбоксилазы 150 мг, витаминов В, и С по 2 мл); 3) можно использовать смесь Е. А. Попова (0,3—0,4 г фенобарбитала, растворяемых в 30-50 мл спирта с добавлением 100-200 мл воды).

При редуцированном делирии, если нет выраженных вегетативных и неврологических расстройств (атаксия, тремор), терапия сводится к следующим мероприятиям: 1) купирование возбуждения (если оно отчетливо) и нормализация сна теми же средствами, что и при предшествующей группе делириев; 2) нередко достаточно одной смеси Е.А. Попова; 3) дезинтоксикация (внутривенное введение 10 мл 30% раствора тиосульфата натрия и/или 5-10 мл 5% раствора унитиола внутримышечно, сульфата магния 10 мл 25% раствора внутримышечно, хлорид кальция 10 мл 10% раствора внутривенно).

Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Роберте Д.Г., Хайман С.Е., [1 998, таблица 7.7 на с. 129, с. 301-302] считают, что лечение белой горячки должно проводиться в отделении интенсивной терапии, где обеспечена тишина, наблюдение за больным и средства механического удерживания при его возбуждении. Лечебные мероприятия при белой горячке включают следующие мероприятия: 1) седативная терапия (5-10 мг диазепама внутривенно каждые 15-20 мин до стабилизации состояния, затем каждые 2 ч сообразно состоянию больного; лоразепам в дозе 1 -2 мг внутривенно вместо диазепама у пациентов с нарушением функций печени и у пожилых людей; галоперидол 5 мг внутримышечно или перорально; дозы снижают по мере выздоровления пациента); 2) тиамин (100 мг внутрь, внутривенно или внутримышечно), поливитамины; 3) определение дефицита жидкости в организме больного и восстановление ее уровня (если концентрация натрия в сыворотке крови больше 120 мЭкв/л, то вводится изотонический солевой раствор; если концентрация натрия в сыворотке крови меньше 120 мЭкв/л, то содержание сывороточного натрия поднимается до 125 мЭкв/л с помощью 3% или 5% раствора хлористого натрия, вводимого со скоростью 2 мЭкв/л/ч, а затем применяется 0,9% раствор хлорида натрия; не следует перегружать организм жидкостью); 4) восстановление нормального уровня калия, магния и фосфора в крови, если их содержание в сыворотке низкое (раствор калия вводится внутривенно со скоростью 20 мЭкв/ч, раствор магния сульфата вводится в дозе 1 г в/в или внутримышечно каждые 6-12 ч в течение 48 ч или назначается магния оксид в дозе 250-500 мг внутрь 4 раза в сутки, раствор калия фосфата вводится внутривенно в дозе 12-18 ммоль каждые 8 ч); 5) дилантин в дозе 15 мг/кг (применяется только при наличии у пациента не связанных с алкоголем судорог или множественных судорог); 6) бета-блокаторы вводят внутривенно или внутрь при систолическом кровяном давлении выше 180 мм рт.ст. или при частоте сердечных сокращений больше 120 уд/мин; 7) жаропонижающие средства назначаются по необходимости.

Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. [1998, с. 1 07] рекомендуют контроль над показателями жизненно важных функций каждые 6 часов, постоянное наблюдение за пациентом, устранение воздействия раздражающих факторов. Соматоневрологическое обследование представляет собой следующую схему: 1) составление полной истории болезни и выявление факторов, которые могли повлиять на состояние пациента; 2) лабораторные тесты (клинический анализ крови с определением содержания электролитов, кальция, магния, общее биохимическое исследование крови с определением уровня билирубина, азота мочевины крови, креатинина, глюкозы натощак, сывороточного альбумина, сывороточной амилазы, общего белка, витамина В12 и фолатов, определение протромбинового времени, титра антигена гепатита В, исследование функции печени, анализ мочи, скрининг мочи на содержание психоактивных веществ, электрокардиография и рентгенография грудной клетки; 3) другие возможные методы исследования (электроэнцефалография, поясничная пункция, компьютерная томография черепа и серия тестов функционирования ЖКТ). Лечение включает следующие мероприятия: 1) корректировка нарушений электролитного баланса; 2) гидратация, в случае обезвоживания пациента; 3) хлордиазепоксид (25-100 мг внутрь каждые 6 ч) или другие транквилизаторы до стабилизации состояния, затем уменьшение дозы ежедневно на 20 % на протяжении 5-7 дней; 4) тиамин (100 мг внутрь 1-3 раза в день); 5) фолиевая кислота (1 мг в день внутрь); 6) поливитамины; 7) раствор сульфата магния (1 г внутримышечно каждые 6 ч на протяжении 2 дней, для пациентов, у которых припадки возникли после отмены алкоголя); 8) компенсация недостатка питания по показаниям; 9) лечение сопутствующих делирию соматических нарушений, например инфекции, травмы головы.

Кроме этого, авторы советуют суммарную дозу бензодиазепина подбирать индивидуально для каждого пациента с учетом функциональных особенностей организма, количества потребленного алкоголя и параллельного использования других психоактивных веществ. Поскольку у многих пациентов отмечаются нарушения функции печени, могут возникнуть сложности при определении периода полувыведения седативного средства. В целом рекомендуется избегать использования нейролептиков, поскольку они могут способствовать возникновению припадков. Но если пациент находится в состоянии ажитации, психоза и при этом у него наблюдаются симптомы интоксикации бензодиазепинами (атаксия, смазанная речь), следует рассмотреть возможность применения сильнодействующих нейролептиков, таких как галоперидол или флуфеназин, при использовании которых риск возникновения припадков ниже, чем при применении нейролептиков слабого действия.

Альтшулер В.Б., Рохлина М.Л., Стрелец Н.В. и др. [1998] рекомендуют при любом варианте и степени тяжести синдрома отмены алкоголя с делирием проводить максимальный объем лечения и обследования.

Предусматривается следующее обследование: контроль соотношения введенной жидкости и диуреза; общие анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (сахар, белок с белковыми фракциями, билирубин, ферменты, сулемовая и тимоловая пробы); гематокрит, рН крови, газы крови, остаточный азот, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций, магний, хлориды в сыворотке крови; ЭКГ. Консультация терапевта, невропатолога, окулиста. Повторное обследование проводится по показаниям.

Лечение синдрома отмены алкоголя с делирием предусматривается следующим способом:

1. Детоксикация: поливидон, декстран 70, декстран 40, трисель, хлосоль, раствор Рингера в/в капельно; физиологический раствор, 5 % раствор глюкозы подкожно капельно по 500-1000 мл. Сульфат магния 25 % - 5-10 мл в/в с 10% раствором глюкозы капельно; тиосульфат натрия, хлористый кальций в/в, унитиол 5—10 мл в/м.

2. Немедикаментозная детоксикация: очистительная клизма, плазмоферез, ГБО, ПКЦГ, энтеросорбенты.

3. Витамины: тиамин, пиридоксин, цианкобаламин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота в/в или в/м.

4. Мочегонные: маннитол в/в, фуросемид в/м, ацетазоламид, триампур - внутрь.

5. Средстве борьбы с возбуждением и бессонницей: оксибутират натрия, тиопентап натрия в/в, диазепам в/м.

6. Ноотропные средства: пирацетам парентерально 20% раствор 10-20 мл.

7. Глюкокортикоиды: гидрокортизон, преднизолон в/в или в/м.

8. Антиконвульсанты: карбамазепин, вольпроевая кислота - внутрь.

Следует иметь в виду, что пируватдегидрогеназный комплекс гликолиза работает при наличии фосфорилированного тиамина и липоевой кислоты. При дефиците тиамина развивается лактоацидоз, поскольку неактивность комплекса провоцирует накопление пирувата и, как следствие, молочной кислоты. “Дефицит тиамина возникает у алкоголиков с нарушенным режимом питания, поэтому введение им глюкозы приводит к сильному лактоацидозу, нередко с летальным исходом” [Михеев В.С., 1999, ч. 2, с. 46]. Известно, что при алкогольном делирии и остром алкогольном галлюцинозе нередко обнаруживается значительный дефицит тиамина, который не полностью компенсируется дезинтоксикацией. Кроме того, имеются признаки изменения энергетического гомеостаза и снижение тканевых резервов [Бойко Е.Р., Сидоров П.И., Соловьев А. Г. и др., 1997].

В заключение обзора терапии синдрома отмены алкоголя с делирием следует привести следующие слова Качаева А.К., Иванца Н.Н., Шумского Н.Г. [1983, с. 227]: “Лечебные мероприятия, проводимые в настоящее время при металкогольных психозах, очень часто резко отличаются от принятых при лечении большинства эндогенных и соматически обусловленных психозов”

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 302 | Нарушение авторских прав