АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Перебіг ранового процесу

Рановим процесом, називається сукупність послідовних змін, що відбуваються у всьому організмі і в рані.

В перші чотири доби після травми в організмі наголошується виділення в кров гормонів надниркових, інсуліну, глюкокортикоїдів. В результаті посилюються процеси життєдіяльності організму:

Підвищується -температура тіла, основний обмін, посилюється розпад білків, жирів і глікогену;

Знижується -маса тіла, проникність клітинних мембран, синтез білка. Біль змінює функцію серцево-судинної, дихальної, видільної системи.

Це виражається в почастішанні пульсу, підвищенні артеріального тиску, збільшенні частоти дихання, зниженні сечовиділення.

Крововтрата посилює фізіологічні порушення. У пошкодженій тканині завжди є мікроорганізми, які можуть привести до інтоксикації, внаслідок чого підвищується температура тіла, з'являється слабкість, зниження працездатності. У крові підвищується кількість лейкоцитів, відбувається зрушення лейкоцитарної формули вліво. У аналізах сечі виявляється білок.

При неускладненій течії, починаючи з 4-го дня, зменшуються явища запалення і інтоксикації, стихає біль, нормалізуються лабораторні показники крові і сечі, стан пацієнта поліпшується.

Місцеві реакції на поранення залежать від загального стану організму, стану обмінних процесів, віку постраждалого, локалізації рани, розвитку ранової інфекції, ускладнень.

Розрізняють три фази ранового процесу.

1 фаза — фаза запалення (гідратації) — протікає в перших 5 діб. При руйнуванні кровоносних і лімфатичних судин порушується відтік крові і лімфи, відбувається спазм, а потім розширення мікросудин і підвищення проникності судинної стінки. Це приводить до уповільнення кровообігу і тромбування капілярів і венул. У тканинах навколо рани підвищується осмотичний тиск, відбувається затримка води і розвивається набряк тканин. У тканинах, що оточують рану, і ексудаті з'являються лейкоцити, лімфоцити, макрофаги. З'являється запалення тканин, яке виражається в гіперемії і підвищенні місцевої температури. Наростання набряку, інфільтрація тканин, тромбоз дрібних судин порушують живлення тканин, що приводить до некрозу. При забрудненні рани в цей період може приєднатися інфекція. Разом із запальною реакцією в рані йде процес очищення вогнища пошкодження тканини від мертвих кліток, токсинів, продуктів білкового розпаду.

2 фаза — фаза регенерації (дегідратації) — протікає з 6-го до 14-го дня від моменту травми. Відбувається зростання кровоносних і лімфатичних судин, поліпшується кровообіг і стихає запальний процес. У рані відбувається новоутворення судин і розвиток грануляційної тканини.

3 фаза — фаза загоєння рани — починається з 15-го дня і може протікати біля півроку. Утворюється рубець в області пошкоджених тканин. Загоєння ран може бути трьох видів:

- загоєння первинним натягненням;

- загоєння вторинним натягненням;

- загоєння під струпом.

Первинним натягненням загоюються післяопераційні рани, коли їх краї сполучені швами; випадкові поверхневі рани невеликого розміру з розбіжністю країв рани до 1 см без накладення швів. Для загоєння первинним натягненням необхідна відсутність інфекції в рані, щільне зіткнення країв рани, відсутність в рані некротичної тканини, гематом і чужорідних тіл, задовільний загальний стан. При загоєнні первинним натягненням формування рубця завершується на 7-8-й день.

Загоєння вторинним натягненням спостерігається при інфікованості рани, наявності некротичної тканини, гематом або чужорідних тіл, великому зяянні країв рани, погіршенні загального стану. При цьому явища запалення виражені більше, і очищення рани протікає довше. В кінці першої фази утворюється порожнина. У другій фазі ранового процесу порожнина, що утворюється, заповнюється грануляційною тканиною, яка сприяє швидкому закриттю ранового дефекту. Грануляцією є ніжні яскраво-рожеві дрібнозернисті блискучі утворення, які здатні швидко рости і рясно кровоточити при незначному пошкодженні. При нормальному протіканні процесу загоєння одночасно з розвитком грануляційної тканини починається епітелізація. Епітелізація починається з країв рани у напрямку до центру. При цьому йде скорочення порожнини, стягання країв рани і утворення рубця. При дії несприятливих чинників може відбутися згасання грануляційної тканини, погане зростання грануляції або розвиток гіпертрофічної грануляції.

Загоєння рани під струпом відбувається при невеликих пошкодженнях (садна, потертості, опіки). Весь процес загоєння займає зазвичай 3-6 днів. Рана покривається кіркою, яка відторгається і залишає після себе маленький рубець. Струп не слід видаляти, якщо відсутні симптоми запалення.

Результатом загоєння будь якої рани є утворення рубця.

При загоєнні первинним натягненням рубець зазвичай буває рівним, лінійним, еластичним.

При загоєнні вторинним натягненням рубець має неправильну форму, щільний, пігментований, малорухливий.

Гіпертрофований грубий рубець, що підноситься над поверхнею шкіри, має червоний відтінок, чутливий і хворобливий, такий, що часто викликає свербіння, називається келоїдним рубцем.

При загоєнні ран можуть бути різні ускладнення:

розвиток хірургічної інфекції, первинні або вторинні кровотечі, розбіжність країв рани, утворення рубцевих контрактур, виразка і папіломатоз рубця.

На загоєння ран роблять вплив наступні чинники:

- вік пацієнта — загоєння в коротші терміни і із сприятливішим результатом відбувається в дитячому і молодому віці;

- стан живлення і маса тіла — у пацієнта з пониженою вагою йдуть порушення обмінних процесів, що утрудняє загоєння ран. У пацієнтів з надмірною підшкірно-жировою клітковиною часто виникають ускладнення ранового процесу і розвивається інфекція;

- вторинне інфікування рани — до інфікування рани схильні пацієнти з ослабленим імунітетом, після перенесених інфекційних захворювань;

- хронічні захворювання серцево-судинної і дихальної систем, які роблять вплив на оксигенацію і живлення місцевих тканин і всього організму;

- цукровий діабет, при якому страждає вуглеводний обмін в тканинах, виникають порушення імунітету;

- обезводнення організму, яке приводить до порушення всіх видів обміну;

- застосування стероїдних і нестероїдних протизапальних засобів сприяє уповільненню процесу загоєння;

- променева терапія викликає облітерацію дрібних судин, що приводить до ішемії тканин і уповільнення загоєння.

При наданні першої медичної допомоги постраждалому необхідно:

1. в першу чергу зупинити кровотечу одним із способів тимчасової зупинки кровотечі.

Виключенням є укушена рана, при якій треба дати можливість стекти невеликій кількості крові для видалення слини тварини або отрути змії.

Категорично забороняється:
♦ накладати джгут на кінцівку вище місця укусу. Ця міра не перешкоджає всмоктуванню і розповсюдженню отрути в організмі, але порушує кровопостачання в кінцівці і сприяє розвитку некрозу (омертвіння) тканин, накопиченню продуктів розпаду в кінцівці і різкому погіршенню стану хворого після зняття джгута;
♦ припікати місце укусу вогнем, хімічними речовинами;
♦ розрізати рану на місці укусу.

2. При загрозі розвитку травматичного шоку застосовується знеболення, введення протишокових кровозамінників і препаратів, що піднімають артеріальний тиск.

3. Одночасно проводиться очищення рани за допомогою антисептиків, обробка шкіри навколо рани спиртними розчинами антисептика і накладення асептичної пов'язки.

4. Видаляти чужорідні тіла з ран не рекомендується.

5. Обов'язково проводиться іммобілізація кінцівки;

6. Госпіталізація пацієнта в положенні лежачи на носилках в хірургічне відділення (якщо для цього є показання)

Лікування ран

Якщо у пацієнта спостерігається травматичний шок, то спочатку необхідно вивести його із стану шоку.

Тактика лікування ран залежить від характеру і локалізації рани, від об'єму і давності пошкодження.

Свіжі поверхневі рани, подряпини, садно обробляє антисептиком і накладає асептичну пов'язку. Такі рани заживають самостійно, без накладення шва. У решті випадків обов'язково проводиться первинна хірургічна обробка рани (ПХО ран).

До первинної хірургічної обробки рани пацієнт готується так само, як на операцію.

1. Спочатку проводиться туалет рани з обробкою шкіри навколо рани спиртним антисептиком.

2. Знеболення вибирається залежно від величини рани (місцеве або загальне).

3. При необхідності, для повної ревізії (огляду), рана розтинається.

4. Для видалення некротизованої тканини, чужорідних тіл, а також інфікованій тканині січуть краї, стінки і дно рани.

5. Після посічення здійснюють ретельний гемостаз для профілактики гематоми і інфікування рани.

6. Пошарове ушивання рани проводять при чистих і незабруднених ранах.

Коли є ризик розвитку інфекції або з моменту травми пройшло більше 12 годин, то проводиться ушивання рани з введенням дренажу.

Рану не ушивають:

якщо з моменту травми пройшли більше 24 годин,

при сильному забрудненні рани, розтрощені і укушені рани.

Такі рани дренують.

При проникаючих пораненнях обов'язково для ревізії рани розкривається порожнина, в яку було проникнення.

7. Після проведення ПХО рани вирішується питання про профілактику правця і проведення антирабічного щеплення при укушених ранах.

Рана після накладення швів вважається післяопераційною раною.

Для профілактики гематоми в першу добу після операції до рани прикладають міхур з льодом. Перев'язки проводять щодня з обробкою рани спиртними антисептиками. Для прискорення процесу загоєння з 3-го дня призначаються фізіопроцедури. Для поліпшення кровообігу і обмінних процесів рекомендується рання активізація хворих. Шви з не ускладнених післяопераційних ран знімаються на 5-8-й день.

При нагноєнні післяопераційної рани необхідно зняти всі або декілька швів і продренувати рану. Якщо ці дії не дають результатів, то проводять вторинну хірургічну обробку рани. Така рана заживатиме вторинним натягненням. При загоєнні вторинним натягненням у фазі запалення треба забезпечити хороший відтік з гнійної рани за допомогою дренажів і накладення на рану тампонів з гіпертонічними розчинами натрію хлориду або магнію сульфату. Хороший відтік з рани сприяє очищенню рани від продуктів розпаду тканин, мікробів і їх токсинів.

1. Для прискорення розплавлення некротизованої тканини і очищення рани застосовуються протеолітичні ферменти: пепсин, химопсин, трипсин.

2. З метою придушення і знищення патогенної флори необхідно застосовувати антисептики і антибіотики місцево або парентерально. Антибіотики підбирають відповідно чутливості до них флори рани. Антисептичні препарати застосовуються у вигляді присипок, одномоментних і тривалих промивань рани. Використовуються такі розчини, як 1% розчин диоксидина, 0,02% розчин хлоргексидину та ін.

3. На 3 - 4-у добу можливе застосування водорозчинних мазей, таких як «Лєвомеколь», «Лєвосин», «Сульфомеколь», 5% диоксидинова мазь.

4. Активізація імунобіологічних сил організму досягається застосуванням як місцевих, так і загальних засобів:

До місцевих засобів відносяться кварц, УВЧ, ультразвукова кавітація, вакуумна обробка гнійної порожнини, застосування лазера.

До загальних засобів відносяться використання інтерферону, препаратів вилочковой залози, гаммаглобулінів, введення в організм вітамінів групи В і С.

Останнім часом вся більша увага приділяється створенню і застосуванню интерлейкинов, які застосовуються при імунодефіцитних станах.

5. За наявності вторинної кровотечі використовуються альгінати. Вони накладаються на сухі ділянки відкритих ран, що кровоточать.

Щоб уникнути болю і додаткової кровотечі при зміні пов'язки, слід не допускати пересихання альгінату і прилипання його до рани. Для цього при зміні пов'язки її необхідно заздалегідь зволожити стерильним фізіологічним розчином.

6. Для боротьби з неприємним запахом з рани використовується метронидазол. Також можна використовувати пов'язки з товченим активованим вугіллям, яке укладається на серветку, оскільки просочення вугілля рановим ексудатом робить його неефективним.

7. Для боротьби з інтоксикацією широко застосовується дезінтоксікациона терапія: інфузія сольових розчинів, метод форсованого діурезу, кровозамінники дезінтоксікационого ряду.

8. Для зняття больового симптому зазвичай застосовуються анальгетики.

9. При гарячковому стані — жарознижуючі засоби.

10. При крововтраті проводять переливання крові і кровозамінників. Одночасно проводиться лікування супутніх захворювань.

11. Не менш важливим моментом є дотримання асептичних заходів, використання іммобілізаційних пов'язок.

У фазі регенерації, після очищення рани від некротизованої тканини і стихло запалення, приступають до стимуляції процесів загоєння.

У другу фазу загоєння провідну роль грає процес утворення грануляційної тканини. Для зростання грануляції застосовують мазі, емульсії і линименты: синтомициновая, гентамициновая, метилурациловая, «Солкосеріл», «Актове-гин», «Льовометоксид», «оксизон», бальзамний лінімент по А. У. Вишнєвському.

Перев'язки в цей період проводять обережно, щоб не пошкодити зростання грануляції, один раз в 5-7 днів.

При надмірному зростанні грануляційної тканини застосовуються розчини каланхое, масла шипшини і обліпихи, мазь «Солкосеріл», припікання 5-10% розчинами сульфату срібла або перманганата калія.

Для прискорення загоєння ран використовується методика накладення вторинних швів або стягання країв рани лейкопластирем.

У третій фазі загоєння основним завданням є прискорення епітелізації рани і захист її від травматизації. З цією метою застосовують стимулюючі мазі і фізіотерапевтичні процедури: УФО, лазерне опромінювання, магнітне поле. При розвитку келоїдного рубця застосовуються електрофорез з лидазой або 2% розчином йодистого калію, ультразвук з маззю гідрокортизону, масаж, заняття лікувальною фізкультурою, посічення рубця з накладенням косметичних швів, стероїдні гормони і ферменти.

Догляд за пацієнтом з ранами.

Пацієнт з наявністю ран потребує психологічної підтримки під час зміни пов'язок. Якщо вид рани неприємний пацієнтові, потрібно відгородити рану або покликати помічника, який би відволікав пацієнта, розмовляючи з ним.

Робити перев'язки слід виключно інструментами, прагнучи не інфікувати шкіру навколо рани, а також власні руки. Перев'язки проводити тільки в гумових рукавичках, ретельно обробляючи їх після кожної перев'язки дезінфікуючими розчинами. Видалення присохлих пов'язок, тампонів і дренажів необхідно видаляти тільки після їх відмочування в антисептичному розчині. При перев'язці рани строго дотримувати рекомендації лікаря. Для зменшення намокання пов'язки на рану необхідно накладати достатню кількість перев'язувального матеріалу. Не можна допускати попадання на пов'язку сечі і грязі. Якщо пов'язка забруднилася, її слід відразу ж змінити. При просоченні пов'язки кров'ю слід повідомити про це лікареві і провести перев'язку рани. Медсестра повинна спостерігати за станом шкіри пацієнта, особливо в області пов'язки. При догляді за пацієнтами з ранами медсестра повинна строго дотримувати принципи асептики. Щоб уникнути або понизити вірогідність розповсюдження інфекції медсестрі необхідно ретельно мити руки до і після роботи з пацієнтом. Використану брудну білизну слід відразу покласти в спеціальний мішок для білизни. Медсестра повинна упевнитися, що кожен пацієнт має власний рушник, мочалку, посуд, стежити за тим, щоб особисті предмети одного хворого не використовувалися іншими пацієнтами.

Необхідно очищати шкіру, міняти одяг і постільну білизну пацієнта відразу ж після забруднення.

Бути обережніше при переміщенні нерухомого пацієнта. Їжа у пацієнтів з ранами повинна бути багата білками і вітамінами. Для кращого загоєння ран пацієнт повинен якомога більше знаходитися на свіжому повітрі.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1212 | Нарушение авторских прав