АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Данные наблюдения за больным

15.04.13г 16.04.13г. 17.04.13г. 13:00

Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалобы на периодические боли в левом коленном суставе, возникающие при движении. Пульс 75 в мин. Т-36,6 °С, АД 120/70 мм.рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. При аускультации легких-везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. При аускультации перистальтика кишечника выслушивается. Диурез адекватный. Стул регулярный. Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалобы на периодические боли в левом коленном суставе, возникающие при движении. Пульс 77 в мин. Т-36,6 °С, АД 110/70 мм.рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. При аускультации легких-везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. При аускультации перистальтика кишечника выслушивается. Диурез адекватный. Стул регулярный. Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в левом коленном суставе, возникающие при движении. Пульс 74 в мин. Т-36,7 °С, АД 110/70 мм.рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. При аускультации легких-везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. При аускультации перистальтика кишечника выслушивается. Диурез адекватный. Стул регулярный.

7. Режим стационарный. Стол ОВД. 8. Tab. Nimesulide по 200 мг 2 раза/сут Sol. Natrii chloride 0,9%-200 ml Sol. Prednisoloni 1ml (30 mg) в/в капельно в 11:00 9. Tab. Hydroxychloroqune 400 мг/сут после еды в 14:00 Tab. Artro 500 мг 2 раза в день, внутрь во время еды в 14:00 Режим стационарный. Стол ОВД. Tab. Nimesulide по 200 мг 2 раза/сут Sol. Natrii chloride 0,9%-200 ml Sol. Prednisoloni 1ml (30 mg) в/в капельно в 11:00 Tab. Hydroxychloroqune 400 мг/сут после еды в 14:00 Tab. Artro 500 мг 2 раза в день, внутрь во время еды в 14:00   Режим стационарный. Стол ОВД. Tab. Nimesulide по 200 мг 2 раза/сут Sol. Natrii chloride 0,9%-200 ml Sol. Prednisoloni 1ml (30 mg) в/в капельно в 11:00 Tab. Hydroxychloroqune 400 мг/сут после еды в 14:00 Tab. Artro 500 мг 2 раза в день, внутрь во время еды в 14:00

Эпикриз

Больная И.Е. 73 лет находится в ревматологическом отделении с 9.04.13г. с диагнозом: осн.: Ревматоидный артрит серопозитивный, поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III). Активность III. ФК III. Артроз левого коленного сустава 3 стадии.

Диагноз поставлен на основании следующих данных:

Ревматоидный артрит серопозитивный поставлен на основании

жалоб:1) на утреннюю скованность в II и III пястно-фаланговых,

лучезапястных суставах и левом коленном суставе длительностью около 4 часов;2) на постоянные интенсивные боли в II и III пястно-фаланговых,

лучезапястных суставах и левом коленном суставе, усиливающихся при движении, прекращающиеся после приема НПВП (Найз,2 таблетки); 3) на отечность левого коленного сустава;4)ограничение движений в лучезапястных суставах;5) общую слабость, похудание на 10 кг.

Данных анамнеза заболевания: Начало заболевания с 2009 г(69 лет) после переохлаждения, появление жалоб на утреннюю скованность в II и III пястно-фаланговых суставах, длительностью более 1 часа, отечность, постоянные интенсивные боли в II и III пястно-фаланговых суставах.Ревматологом поликлиники после обследования (2009г) поставлен диагноз ревматоидный артрит.

Данных лабораторного исследования: РФ+++.

Поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III) поставлена на основании данных анамнеза заболевания: страдает ревматоидным артритом с 2009 года (69 лет), Длительность болезни более 2 лет (4 года). Данных рентгенологического обследования: Рентгенография кистей от 10.04.13г. Остеопороз, сужение суставной щели всех суставов. Остеофиты по краям суставных поверхностей межфаланговых суставов, множественные узуры. Субхондральный склерз. Заключение: Артрит 3 стадии. Артроз 2 стадии.

Активность III. ФК III. Поставлена на основании жалоб: на утреннюю скованность в II и III пястно-фаланговых, лучезапястных суставах и левом коленном суставе длительностью около 4 часов.; постоянные интенсивные боли в II и III пястно-фаланговых, лучезапястных суставах и левом коленном суставе, усиливающихся при движении, прекращающиеся после приема НПВП (Найз,2 таблетки).; на отечность левого коленного сустава, ограничение движений в лучезапястных суставах. Данных лабораторного исследования: СОЭ-21 мм/ч, СРБ 17,5 мг/л. Данных анамнеза жизни: Домашние дела, со слов больной, практически не делает, помогает дочь, самообслуживание (питание, одевание) сохранено.

Артроз левого коленного сустава 3 стадии. Поставлен на основании жалоб на отечность, интенсивные периодические боли в левом коленном суставе усиливающиеся при движении. На основании данных рентгенологического обследования: Рентгенография левого коленного сустава от 10.04.13г Заключение: Артроз левого коленного сустава 3 стадии.

В стационаре проведено лечение:

1.Режим стационарный.

2.Стол ОВД.

3. Rp:Tab. Nimesulide 0,2

D.t.d. №30

S. По 1 таблетке 2 раза в день внутрь после еды.

4. Rp: Sol. Prednisoloni 1ml (30 mg)

D.t.d № 3 in amp.

S. Использовать в системе с 200 мл 0,9% NaCI в/в капельно в 11:00

5. Rp: Tab. Hydroxychloroqune 0,4

D.t.d. № 100

S. По 1 таблетке в день, в 2 приема внутрь после еды.

6. Rp: Tab. Artro 0,5

D.t.d. № 20

S. По 1 таблетке 2 раза в день, внутрь после еды.

На амбулаторном этапе рекомендовано:

1) Наблюдение участкового ревматолога по месту жительства.

2)Tab. Найз 100 мг 2 раза в сутки, внутрь после еды.

3) Tab. Плаквенил 400 мг/сутки внутрь после еды в 2 приема, в течение 1 месяца, в последующем- 200 мг на ночь однократно.

4) Tab.Артро 500 мг 2 раза в день, внутрь после еды.

Прогноз

При эффективном лечении, соблюдении режима и рекомендаций прогноз для жизни и трудоспособности относительно благоприятный.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 287 | Нарушение авторских прав