АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Операции портосистемного разобщения

Операции, направленные на улучшение печеночного кровотока и

регенерацию печени: резекция печени, периартериальная неврэктомия общей

печеночной артерии, артериальные анастомозы и др. носят паллиативный

характер, недостаточно эффективны и могут применяться только в сочетании с

другими методами.

Как уже упоминалось выше, в настоящее время практически не используются операции направленные на улучшение печеночного кровотока и регенерации печени, а также различные виды органопексий.

Операции портосистемного разобщения

Анализ современной зарубежной литературы позволяет сделать вывод, что операции портосистемного разобщения являются достаточно распространенным видом хирургического вмешательства при варикозном расширении вен пищевода и желудка, хотя применяются реже, чем ПСШ и эндоскопическое лечение.

Показания к операциям портосистемного разобщения обычно

возникают при:

а) множественном тромбозе портальной системы в том числе после перенесенной ранее спленэктомии;

б) невозможности выполнить сосудистые операции вследствие малого калибра или аномалий сосудов;

в) для экстренной остановки не купируемого ГЭК.

Операции портосистемного разобщения предназначены для предотвращения или снижения кровотока по естественным портокавальным анастомозам в венозной системе пищевода и желудка. Предложены различные варианты подобных операций. В соответствии с видом основного оперативного вмешательства различают операции пересечения и реанастомоза (транссекции) пищевода или желудка, а также операции деваскуляризации пищевода и желудка.

В 1950 г. N.S. Tanner предложил две оперативные методики по лечению ВРВП: 1) поперечное пересечение и сшивание желудка в субкардиальном отделе; 2) пересечение с последующим сшиванием пищевода в наддиафрагмальном сегменте. Эти операции дают возможность разъединитьвенозные сети желудка и пищевода. Однако они не получили широкогоприменения из-за высокой травматичности и относительно частой несостоятельности швов пищевода и желудка.

В нашей стране получила распространение операция деваскуляризации, разработанная М.Д. Пациорой (1974). Сущность ее состоит в прошивании и

перевязке отдельными лигатурами варикозных вен кардиального отдела желудка и пищевода со стороны слизистой оболочки, перевязке венечной вены желудка и левых желудочных сосудов, иногда в сочетании со спленэктомией. Операцию выполняют из абдоминального доступа, она менее травматична и технически проста. Существенным недостатком данной методики является неполное разобщение интрамуральных вен желудка и пищевода. Мелкие вены гастроэзофагеальной сети анастомозов остаются неперевязанными, сброс крови по ним продолжается и даже увеличивается.

Таким образом сохраняются условия для рецидива варикозного расширения вен

и пищеводных кровотечений.

Достаточно полное интрамуральных венозных сетей пищевода и желудка достигается при трансторакальной субмукозной транссекции пищевода по Walker (1982). Однако и эта операция нередко дает рецидивы и осложнения.

Наибольшей популярностью среди методов ПСР в настоящее время пользуется операция, предложенная в 1973 г М. Sugiura и S. Futagawa. В Японии она получила название "Метод Токийского университета", а в остальных странах известна как операция Sugiura.

Классическую операцию Sugiura выполняют в два этапа. На первом этапе производят торакотомию слева и перевязывают все коммуникантные ветви, идущие от расширенных венозных коллатералей, формирующих сплетение вокруг пищевода, сохраняя стволы блуждающего нерва и собственно параэзофагеальные коллатерали интактными. Затем пищевод пересекают выше

или на уровне диафрагмы и накладывают анастомоз “конец-в-конец“. Второй

этап выполняют из абдоминального доступа. Производят спленэктомию, полную деваскуляризацию абдоминальной части пищевода и кардиальной части желудка, селективную проксимальную ваготомию и пилоропластику.

Операция Sugiura позволяет ликвидировать явления гиперспленизма;

разобщить венозную систему пищевода и желудка с параэзофагеальными коллатералями; снизить объем интрамурального кровотока пищевода;

сохранить параэзофагеальные коллатерали в качестве естественных шунтов.

В последующем, с целью упрощения операции, было предложено использовать механическое сшивающее устройство для наложения эзофагоанастомоза, накладывать циркулярный гемостатический шов через все слои стенки желудка, вместо пересечения пищевода, производить проксимальную селективную ваготомию, использовать фундопликацию по Toupet или Nissen для профилактики несостоятельности анастомоза и гастро- эзофагеального рефлюкса. Операцию в настоящее время проводят с использованием только абдоминального доступа.

Анализ результатов лечения более чем у 7000 больных, согласно данным

Japanese Research Society for Portal Hypertension (JRSPH), показал, что вариант

операции Sugiura, включающий трансабдоминальную деваскуляризацию

пищевода на протяжении 8-10 см с использованием сшивающих аппаратов для

наложения реанастамоза является в настоящее время наиболее популярным видом

хирургического вмешательства при ВРВП в Японии. Проведенные в 1990 г. исследования JRSPH показали, что операции портосистемного разобщения эффективны и для профилактики первого кровотечения. В течение 5 лет наблюдения данное осложнение наблюдалось только у 7 % оперированныхбольных и в 46 % случаев у не оперированных.

Наиболее частыми осложнениями после операции Sugiura являются:

транзиторная дисфагия, стеноз пищевода (2,5-4 %), несостоятельность анастомоза (6–7 %). Гастро-эзофагеальный рефлюкс у оперированных больных, при использовании одной из методик фундопликации, развивается редко (4 %). С другой стороны, у большинства больных через 6-7 лет после операций наблюдается рецидив ВРВП. Это объясняется образованием новых коллатеральных вен вокруг пищевода и верхней части желудка. Частота рецидивов кровотечений в отдаленном периоде после абдоминального этапа операции Sugiura, по данным разных авторов, составляет 25-35 %.

Исследования портального кровообращения в послеоперационном периоде показали, что операция Sugiura не ухудшает перфузию печени. В то же время отмечается снижение органного кровотока и тканевого насыщения кислородом в

желудке, которые восстанавливаются к 7-му дню после операции. Эти данные говорят о том, что обширная деваскуляризация может привести к тканевой гипоксии желудка и вызвать геморрагический гастрит, который сам по себе может быть причиной послеоперационных кровотечений. Поэтому объем деваскуляризации должен быть выбран оптимально, чтобы стремление выполнить операцию радикально не привело к развитию геморрагического гастрита.

Операция Sugiura, вследствие своей травматичности не получила

распространения в детской хирургии. В нашей клинике с этой целью используются операции лигирования на протезе, транссекции и реимплантации пищевода, обычно в сочетании с деваскуляризацией.

Наиболее простой в исполнении и достаточно эффективной является операция лигирования брюшного отдела пищевода на протезе. При необходимости ее можно сочетать с деваскуляризацией желудка и спленэктомией. Эта операция может выполняться для экстренной остановки пищеводных кровотечений, когда другие методы безуспешны.

Протез, изготовленный из фторопласта, представляет собой короткую трубку длиной от 2,5 до 4 см с наружным диаметром от 1,5 до 2 см. Диаметр протеза должен в 1,5 раза превышать диаметр пищевода для профилактики его рубцового сужения. Протез сборный, состоит из четырех сегментов. На протезе имеются два неглубоких желобка, в которых завязывают две тонкие кетгутовые нити, фиксирующие его в собранном виде. Протез распадается на составные части после рассасывания лигатур.

Операция осуществляется следующим образом. Выполняют лапаротомию. Мобилизуют брюшной отдел пищевода. При необходимости перевязывают сосуды верхних отделов желудка и выполняют спленэктомию.

Через канал позади пищевода проводят кетгутовую нить № 6. Выполняют гастротомию на передней стенке вблизи кардии. В рану выводят конец дуоденального зонда, проведенного через носовой ход. На зонд насаживают

протез в собранном виде и устанавливают его в абдоминальном отделе пищевода. Заранее проведенная кетгутовая нить максимально туго завязывается на пищеводе. Зонд проводят через двенадцатиперстную кишку в начальный отдел тощей. Отверстие в желудке ушивают. Зону “лигирования“ пищевода укрывают рядом узловых серозно-мышечных швов. В случае деваскуляризации (мобилизации) верхних отделов желудка считаем обязательным выполнение фундопликации по Ниссену. В этом случае серозно- мышечные швы на пищевод можно не накладывать. В послеоперационном периоде кетгутовые нити, удерживающие трубку в собранном виде, постепенно рассасываются, протез “рассыпается“ на составные части и отходит по кишечнику на 18-20 день после операции. В результате вмешательства происходит сдавление, частичное пересечение и тромбирование интрамуральных сосудистых сплетений. Таким образом, происходит разъединение азигопортальных коммуникаций в стенке пищевода.

Более радикальной, по нашим данным, является операция транспозиции (реимплантации) пищевода. Ключевым этапом, давшим общее название операции, является наложение нового соустья между пищеводом и желудком.

Накладывая анастомоз пищевод со стенкой желудка в области дна, а не реанастомозируя его в зоне пересечения, мы перемещаем пищевод в зону наименьшей концентрации варикозно измененных вен. Показанием к операции

являются декомпенсированная стадия СПГ, когда нельзя выполнить шунтирование. Это вмешательство показано при неэффективности проведенных раннее операций, спленэктомии и других, когда сохраняются ВРВП и эпизоды кровотечений.

Операция осуществляется через лапаротомный доступ. Мобилизуют абдоминальный отдел пищевода и проксимальную половину желудка с перевязкой левой желудочной артерии. Производят отсечение пищевода от

желудка после прошивания его аппаратом УКЛ–40 или 60 несколько ниже

гастроэзофагеального соустья. Аппаратный шов со стороны желудка дополняют узловыми серо-серозными швами. Далее накладывают инвагинационный двухрядный анастомоз между пищеводом и желудком в области его дна. Первый ряд швов анастомоза накладывают аппаратом ПКС-18 или 20, второй ряд узловой, не ближе 0,5 см от первого ряда. В последние годы обязательно выполняем фундопликацию по Ниссену. Это связано с тем, что большинство детей с СПГ имеют гастро-эзофагеальный рефлюкс, которыйпровоцирует кровотечения. С другой стороны, широкая мобилизация желудка и пищевода обязательно приведет к тяжелому гастро-эзофагеальному рефлюксу, даже если его не было до операции. Кроме того, фундопликационная манжетка укрывает зону анастомоза, что является профилактикой его несостоятельности.

Через нос вводят двухпросветный зонд, один канал которого служит для декомпрессии желудка, а по второму, проведенному в двенадцатиперстную кишку, осуществляют зондовое энтеральное питание. При отсутствии послеоперационных осложнений зонд удаляют не ранее чем через 14 дней после обязательного рентгенологического контроля, исключающего выход контраста за пределы анастомоза.

Отдельно следует рассмотреть вопрос о показаниях к спленэктомии при