АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОПЕРАЦИИ ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Ведущими методами хирургического лечения СПГ, в настоящее время являются, различного вида шунтирующие операции. Эти операции не используются для экстренной остановки кровотечений, однако они могут эффективно снизить портальное давление и вероятность развития варикозных вен пищевода. Главными их недостатками являются 1) печеночная энцефалопатия, вследствие отведения не прошедшей через печень крови из системы воротной вены в систему общей циркуляции и 2) возможное поражение печени из-за уменьшения или даже полного прекращения портального кровотока в печени. Шунтирующие операции нельзя применять у больных, которые являются кандидатами на пересадку печени.

Для успешного шунтирования следует соблюдать несколько условий: 1) используемые вены не должны быть поражены флебитом; 2) шунт должен быть

достаточного диаметра для декомпрессии системы ВВ; 3) шунт должен расти

вместе с ребенком.

В последние годы у детей реже применяются портокавальные анастомозы («конец-в-бок», «бок-в-бок») и мезентерикокавальные («конец-в- бок» или «бок-в-бок»).

Главным недостатком портокавальных анастомозов является то, что они резко нарушают воротное кровообращение печени вплоть до его полного прекращения. Общий печеночный кровоток может снижаться до 40-50 % от исходного уровня. Причем, при анастомозе по типу “бок в бок“ данный показатель снижается за счет ретроградного кровотока. Меньше нарушают печеночный кровоток мезентерикокавальные анастомозы. Перевязка нижней полой вены при мезентерикокавальном анастомозе конец-в-бок обычно хорошо переносится детьми. Однако примерно у 10 % взрослых отмечаются отеки нижних конечностей.

Использование “H”-образных шунтов, в какой-то мере, позволяет преодолеть анатомические сложности при создании сосудистых анастомозов.

Для этого целей можно использовать сосудистые протезы, однако, практически

все они тромбируются в течение первых 2-х лет после операции. Более физиологично использовать в качестве трансплантата для “H”- образных анастомозов аутовены.

Для декомпрессии портальной системы при плановых операциях у детей наиболее часто используют центральные и дистальные спленоренальные анастомозы. Эти операции меньше нарушают общий печеночный кровоток.

У детей можно использовать проксимальный спленоренальный анастомоз «конец в бок» (R.R. Linton, 1947). Это вмешательство особенно целесообразно при одновременном наличии показаний к спленэктомии, прежде всего вследствие гиперспленизма. Для выполнения анастомоза по типу “конец в бок“ селезеночная вена должна быть длиной не менее 4–6 см.

Выделение такого протяженного по длине участка вены сопряжено с определенными техническими трудностями. Возможна травма поджелудочной

железы и развитие панкреатита в послеоперационном периоде. Кроме этого, применение данной операции ограничено техническими возможностями. У некоторых больных с СПГ сосудистые анастомозы нельзя наложить по анатомическим причинам.

При выполнении проксимальных спленоренальных шунтов могут быть получены удовлетворительные результаты, однако летальность после таких вмешательств колеблется от 10 % до 35 %, энцефалопатия развивается у 3,5-28 % больных, а рецидивы кровотечений отмечаются у 10–27 % больных.

Причинами рецидивов кровотечений являются тромбоз анастомоза и недостаточная декомпрессия бассейна ВВ.

В 1967 г. W. Warren с соавт., разработали операцию селективного шунтирования – дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА). Эта операция направлена на селективную декомпрессию селезенки, вен желудка и пищевода, при сохранении портального кровотока (рис. 10). Операция получила довольно широкое распространение у детей и взрослых.

Главное преимущество ДСРА – это селективная декомпрессия пищеводно-желудочного бассейна портальной системы с сохранением притока мезентериальной крови к печени. При ДСРА энцефалопатия развивается в только в 4,5 % наблюдений, однако послеоперационная летальность может достигать 16-25 %, а рецидивы кровотечений наблюдаются в 13–18 % случаев.

Селективная декомпрессия пищеводно-желудочного бассейна портальной системы приводит к постепенному уменьшению размеров селезенки, снижению

и ликвидации явлений гиперспленизма. В этом заключается еще одно из важнейших преимуществ операций селективного шунтирования.

Наиболее частыми показаниями к операциям селективного ПСШ являются: 1) ВРВП 3-4 степени, 2) субкомпенсированная и декомпенсированная фаза заболевания, 3) преимущественно гастроэзофагеальный тип коллатерального кровообращения, выявляемый на спленопортографии.

До операции больному необходимо выполнить комплексное обследование по изучению портальной гемодинамики, включая спленопортографию и ультразвуковую допплерографию. Это позволяет определить тип коллатерального кровообращения, анатомическое состояние и размеры сосудов, выбранных для наложения соустья.

При выполнении операции ДСРА наиболее оптимальным доступом является верхняя поперечная лапаротомия. Лигируют и пересекают все мелкие ветви, идущие от поджелудочной железы к селезеночной вене. Дистальный конец селезеночной вены отсекают от верхней брыжеечной, стенку ее рассекается для увеличения диаметра анастомоза. Выполняют полную мобилизацию левой почечной вены, в верхне-передней стенке которой высекают «окно». После пережатия сосудов производят системную гепаринизацию в дозе 100 ЕД/кг. Анастомоз между дистальным концом селезеночной вены и почечной веной накладывают по типу «конец-в-бок». При этом используют непрерывный шов нитью ПДС-6/0 или 7/0 с фиксацией шва в 2 точках во избежание его гофрирования. В конце операции рекомендуется лигировать левую желудочную вену.

После операции больным необходимо провести ультразвуковое допплерографическое обследование портальной гемодинамики. Контрольные

исследования следует выполнять через 1 и 6 месяцев после операции. Это позволяет определить анатомическое состояние сосудов соустья ифункциональную активность анастомоза в отдаленные сроки после операции.

Послеоперационный ультразвуковой контроль эффективности операции шунтирования проводится по нескольким направлениям:

1. Определяют размеры селезенки, что позволяет оценить эффективность операции и степень регрессии гиперспленизма.

2. Определяют диаметр селезеночной вены и параметры кровотока в ней в воротах селезенки, где имеется хорошая возможность визуализации данного фрагмента вены.

3. Проводят визуализацию дистальных отделов селезеночной вены у ворот левой почки с определением допплеровских характеристик кровотока в этой области.

4. Проводят визуализацию самой зоны анастомоза с определением в нем кровотока венозного характера. Визуализация зоны анастомоза достаточно сложна и технически выполнима только при использовании высокоразрешающей ультразвуковой техники.

Полностью проследить зону анастомоза после спленоренального шунтирования удается редко, поскольку сосуды располагаются на значительной глубине и в различных плоскостях.

Необходимо отметить, что эхографическая картина сосудистого анастомоза может меняться в зависимости от сроков после операции. В первые 7-14 суток визуализация анастомоза может быть затруднена из-за отека окружающих тканей. В более поздние сроки анастомоз достоверно определяется при допплеровском

сканировании и импульсной допплерографии как зона турбулентного кровотока по ходу почечной вены.

Одним из осложнений после проведенной операции ДСРА является образование гематомы у хвоста поджелудочной железы, которая на эхограмме определяется в виде округлого образования с довольно четкими границами. Это осложнение не требует хирургического вмешательства, а контрольные исследования показывает регрессию гематомы в течение первых трех недель после операции.

После операций ДСРА отмечается не столь быстрое обратное развитие варикозных вен пищевода как при тотальном шунтировании. Важно другое, что

полученной декомпрессии варикозных вен достаточно для предотвращения ГЭК. Многими авторами отмечено, что последующие ЭС вен пищевода у этих больных приводит к более быстрой ликвидации варикозного их расширения.

По всей видимости, это связано с достаточной декомпрессией гастроэзофагеального бассейна ВВ.

Явления гиперспленизма у больных снижаются или полностью исчезают в зависимости от степени уменьшения или нормализации размеров селезенки после операции.

Проходимость анастомоза после операций ДСРА, по мнению разных авторов, сохраняется в 90–95 % случаев в сроки от 6 месяцев до 10 лет.

Другим видом селективного анастомоза является спленоренальный анастомоз «бок-в-бок» (D.A. Cooley, 1963). Выполнение последнего предпочтительно в случаях близкого расположения селезеночной и почечной вен. Этот вид шунтирования обладает рядом преимуществ: сохранение селезенки, отсутствие изгибов и «колен» анастомозируемых сосудов, возможно его наложение при небольшом диаметре

селезеночной вены. В послеоперационном периоде у этих детей отмечается четкая корреляция между скоростью обратного развития ВРВП и степенью проходимостью анастомоза.

При хорошо развитой вене надпочечника и диаметре последней 9-10 мм,

возможно выполнение спленоадренального анастомоза (G.V. Mazariegos,

J.Reyes, 1998). Эта операция технически более простая, чем ДСРА. Она заключается в лигировании проксимального участка надпочечниковой вены и анастомозировании ее культи с селезеночной веной «конец-в-бок».

В литературе так же описана техника спленокавального анастомоза (R.K. Dhiman, 2002), который может быть использован в тех случаях, когда почечная вена непригодна для наложения анастомоза вследствие недостаточной длины или рассыпчатого типа строения.

Таким образом, селективные виды ПСШ эффективны для профилактики кровотечений у детей с ПФПГ. После селективных видов шунтирования, в отличие от неселективных операций, в послеоперационном периоде сохраняется портальная перфузия печени мезентериальной кровью.

Для адекватной функции анастомоза следует соблюдать следующие принципы при его наложении:

· анастомоз диаметром 7-10 мм должен накладываться с использованием монофиламентных нитей ПДС-7/0, строго соблюдая все правила наложения сосудистого шва;

· необходима достаточная мобилизация сосудов и правильное топическое расположение анастомоза для предотвращения образования углов или поворотов сосудов вокруг оси после его наложения;

· в послеоперационном периоде должно поддерживаться состояние гипокоагуляции для профилактики тромбирования анастомоза;

· антиагрегантный и антитромботический препарат (дипиридамол) назначается всем пациентам сроком на 3 месяца после операции.

Исследования показали, что сосудистые портосистемные анастомозы эффективны как метод лечения и профилактики кровотечений из ВРВП и желудка. Однако все они являются паллиативными и не решают проблему портальной гипертензии в целом. Эти операции могут быть выполнены ограниченному числу больных. По данным ряда авторов, неудачи при наложении спленоренальных анастомозов могут иметь место в 50 % случаев.

Большое число неудовлетворительных результатов диктует необходимость

поиска других методов.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 620 | Нарушение авторских прав