АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Первичная слабость родовой деятельности

Какова клиническая картина первичной слабости родовой деятельности?

Клиническая картина родов при первичной слабости родовой деятельности очень разнообразна. Схватки могут быть удовлетворительной силы, но очень редкими, или же часты-

ми, но слабыми и короткими. Более благоприятными для исхода родов являются редкие, но удовлетворительной силы схватки.

Первичная слабость родовой деятельности развивается в латентную фазу родов и сопровождается ранним, а нередко и дородовым излитием околоплодных вод, что может вести к развитию инфекции в родах, к гипоксии и внутриутробной гибели плода.

Вследствие нарушения сократительной способности матки в последовом периоде могут возникнуть аномалии отслойки плаценты с развитием кровотечения. Эта же причина может явиться результатом развития в раннем послеродовом периоде гипотонического и даже атонического кровотечения. На основании каких данных ставят диагноз первичной слабости родовой деятельности?

Диагноз первичной слабости ставят на основании характерной клинической картины, выявляемой при динамическом наблюдении за роженицей и выражающейся в слабых, коротких и редких схватках, но в первую очередь при выявлении недостаточной динамики родов. Для этого врач определяет в динамике 2 показателя (скорость раскрытия шейки матки/ маточного зева, высоту стояния предлежащей части плода) и сравнивает полученные данные с нормативами (см. таблицу и рис. 10.1).

Средняя продолжительность фаз родового акта

При использовании гистерографии врач гораздо быстрее получает более объективные данные о частоте, длительности и силе схваток, чем при клиническом наблюдении (1 -2 часа).

В частности, нашло применение определение ЕМ (Единиц Монтевидео). Это произведение амплитуды схватки (мм рт. ст.) на число схваток за 10 мин. Эффективной считается сократительная деятельность при показателе» 100 ЕМ.

Таким образом, средняя продолжительность родов у первородящих составляет 14-15 ч, а у повторнородящих - 7-

8ч

Что нужно делать по установлении диагноза первичной слабости родовой деятельности? В арсенале врача при первичной слабости родовой деятельности, впрочем, как и при других видах аномалий родовых сил, имеются следующие средства: 1) терпение;

2) перевод роженицы из положения лежа в другое положение (ambulation);

3) седативные средства, анальгетики, лечебный сон-отдых (ГОМК);

4)регионарная блокада;

5) амниотомия -Artificial Rupture Of Membranes (AROMj;

6) окситоцин, простагландины;

7)кесарево сечение.

Мы не случайно на первое место поместили терпение. Даже в активную фазу раскрытия, когда какие-либо отклонения вроде бы требуют немедленных и решительных действий, основным принципом должна оставаться выжидательная тактика (ne noceas! - не навреди!). При удовлетворительном состоянии плода можно позволить родам идти «несколько дольше». В ситуации, когда в 28 % кесаревых сечений показанием служит слабость родовой деятельности, лучшее понимание особенностей ведения родов в латентной и активной фазах позволяет без ущерба для матери и плода снизить этот процент. В любом случае, когда открытие достигло 5 см, следует считать, что пациентка пребывает в активной фазе I периода родов и что в дальнейшем ожидаемая скорость раскрытия маточного зева будет не менее 1,2 и 1,5 см/ч соответственно для перво- и повторнородящей. Незначительное отставание от ожидаемой скорости раскрытия маточного зева не является признаком патологии, требующим немедленных действий, хотя и должно побудить врача проанализировать ситуацию еще раз.

Очень часто мы оказываемся в плену цифр так называемой нормы. Каждая роженица уникальна, и течение ее родов следует оценивать индивидуально, а не полагаться исключительно на то, соответствует или не соответствует скорость раскрытия маточного зева идеальной кривой партограммы. Допустимая скорость раскрытия - 1 см/ч, и нет особых причин вмешиваться. Ключевым здесь является то, что процесс продолжается. Если этого нет, тогда ставят диагноз «слабость родовой деятельности» (protraction or arrest of dilatation).

При установлении диагноза первичной слабости родовых сил следует сразу же приступить к ее лечению. Два главных средства «подстегнуть» родовую деятельность - это амниотомия и утеротоники (окситоцин и простагландины). Одновременно решают вопрос об адекватном обезболивании. Если роженица утомлена, то к родостимуляции приступают после

предоставления ей кратковременного медикаментозного сна-отдыха. Другой широко применяемый вариант - проведение родостимуляции на фоне регионарной блокады (эпи-дуральная или спинальная анестезия).

Каковы противопоказания для стимуляции родовой деятельности?

Противопоказаниями для стимуляции родовой деятельности являются:

1) несоответствие размеров плода и таза роженицы (клинически узкий таз);

2) наличие рубца на матке после операции;

3) неправильное положение и предлежание плода;

4) частичная отслойка нормально расположенной плаценты;

5) предлежание плаценты;

6) угроза разрыва матки;

7) гипоксия плода.

Какие методы применяют для стимуляции родовой деятельности?

Для стимуляции родовой деятельности применяют: амни-отомию, внутривенное или трансбуккальное введение окси-тоцина, внутривенное введение простагландинов. Широко применявшиеся ранее методы стимуляции (схема Штейна и многочисленные другие) в современном акушерстве почти не используют. Это объясняется их меньшей эффективностью в сравнении с окситоцином и простагландинами.

Как проводится стимуляция внутривенным введением окситоцина?

Для стимуляции родовой деятельности внутривенным введением окситоцина необходимо приготовить капельницу и раствор. Раствор готовят следующим образом. 1 мл окситоцина, содержащий 5 ЕД, разводят в 500 мл стерильного 5% раствора глюкозы или физиологического раствора хлорида натрия. Затем пунктируют вену и к игле присоединяют капельницу с раствором.

Введение раствора начинают медленно - по 8-10 капель в минуту (20 капель = 1 мл). При отсутствии эффекта через 1 5 мин количество капель увеличивают на 5 в минуту и так до получения эффекта - развития эффективной родовой де-

ятельности. Общее количество капель в минуту не должно превышать 40. Если эффект не получен в течение 2-3 ч, ин-фузию раствора необходимо прекратить и назначить другой вид стимуляции. Более эффективно введение окситоцина через инфузомат (5 ЕД/3 ч).

При достаточном эффекте стимуляцию внутривенным введением окситоцина продолжают до окончания родов, так как прекращение его введения приводит к ослаблению сократительной деятельности матки". Существует специальная таб-летированная форма окситоцина (дезаминоокситоцин, сан-допарт) для трансбуккального, сублингвального применения. Но этот способ стимуляции малопригоден, так как трудно дозировать поступление препарата в организм, а при чрезмерной дозировке можно легко добиться гиперстимуляции матки со всеми вытекающими последствиями.

Как проводить стимуляцию трансбуккальным применением

окситоцина?.:

Таблетки вводят за щеку, начиная с дозы 25 ЕД с интервалами 30 мин. При недостаточном эффекте дозу препарата постепенно увеличивают, доводя ее до 100 ЕД на прием. Средняя доза препарата, расходуемая на стимуляцию, составляет 500-600 ЕД.

При чрезмерном усилении родовой деятельности таблетка удаляется и рот прополаскивается 5% раствором соды.

Как проводится стимуляция родовой деятельности простаг-

ландинами?

С 70- х годов XX века с успехом применяют для стимуляции родовой деятельности простагландины F₂a и Е₂ (про-стенон, энзапрост). Для внутривенного введения 5 мг про-стагландина F₂a разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора и вводят, начиная с 10 капель в минуту и доводя постепенно до 40 капель в зависимости от эффекта. Тономоторное действие простагланди-на на матку начинает проявляться уже в первые 15-30 мин инфузии.

В настоящее время используется также синтетический аналог простагландина - 1 5-метил-простагландин Е₂, тономоторное действие которого в десять раз сильнее и, следовательно, доза в десять раз меньше (0,5 мг). В после-

дние годы в арсенале акушеров появилась и таблетирован-ная форма простагландина - мизопростол (сайтотек). Этот препарат впервые начал применяться в гастроэнтерологии. Сайтотек является синтетическим аналогом простагландина E_v который способствует заживлению пептической язвы. В акушерстве же нашло применение побочное действие препарата - усиление сокращения матки.

За чем необходимо следить при проведении стимуляции родовой деятельности?

При проведении стимуляции родовой деятельности с применением любой из приведенных выше схем, и особенно при внутривенном назначении окситоцина и простагландина, необходим тщательный контроль за характером сократительной деятельности матки, скоростью открытия маточного зева и состоянием плода (кардиомониторинг). Передозировка ок-ситотических препаратов приводит к гипертонусу матки, может вызвать судорожные сокращения ее, что обусловит нарушение маточно-плацентарного кровообращения и развитие гипоксии плода.

При стимуляции родовой деятельности необходимо систематически проводить профилактику гипоксии плода, особенно при введении окситоцина.

Нужно ли применять спазмолитические препараты при проведении стимуляции родовой деятельности? Введение спазмолитических и анальгетических средств при проведении стимуляции является необходимым.

Чаще всего применяют: папаверин 1%-2 мл; апрофен 1 %- 1 мл; спазмоверин 2,5%-2 мл; но-шпу 2%-2 мл и другие спазмолитики; промедол 2%-1 мл подкожно или внутривенно.

Необходимо помнить, что анальгетические и спазмолитические средства применяют при установившейся родовой деятельности и открытии маточного зева не менее чем на 4 см. Повторное введение возможно через 3-4 ч. Если до предполагаемого рождения плода остается меньше 2-3 ч, то введение промедола противопоказано, так как он оказывает угнетающее воздействие на плод, в первую очередь на его дыхание.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 814 | Нарушение авторских прав