АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нервной системы ребенка

Нервная система, с одной стороны, осуществляет координацию физиологических и метаболических процессов, происходящих, в различных тканях, органах и системах, а с другой стороны – при ее посредстве устанавливается связь организма в целом с окружающей средой.

Нервная система закладывается в конце второй недели внутриутробного развития, когда общая длина эмбриона не превышает 2 мм. В это время возникает медуллярная пластинка, переходящая затем в нервную трубку. Последняя отделяется от эктодермы. Клетки нервной трубки разделяются на 2 группы – нейробласты и спонгиобласты. Из первой начинают развиваться нервные клетки, из второй – клетки глии и эпендимы. Каудальный отдел нервной трубки дает начало развитию спинного мозга, на противоположном оральном ее конце образуются два мозговых пузыря – средний и задний. Задний, в свою очередь, подразделяется на 2 пузыря. В итоге этого процесса возникает передний, средний и ромбовидный мозг. Передний мозг, делясь спереди, дает начало образованию коры больших полушарий, а из неразделенной части формируется межуточный мозг – диэнцефалон. Деление ромбовидного мозга дает начало образованию заднего мозга, переходящего спереди в средний, и миэнцефалона, переходящего в спинной мозг. Из межуточного возникает зрительный бугор – таламус, гипоталамус с входящими в него хлазмой, мамиллярными тельцами и серым бугром, метаталамус (наружное коленчатое тело) и эпиталамус (шишковидная железа), задняя спайка, ножка эпифиза. Средний мозг образует четверохолмие и ножки мозга, задний мозг, мозжечок и мост мозга (варомеев мост). Миелэнцефалон преобразуется в продолговатый мозг. Наибольшая интенсивность деления нервных клеток головного мозга приходится на период от 10-й до 18-й недели внутриутробного развития, что можно считать критическим периодом формирования ЦНС. Воздействие в этот период вирусов, токсинов и медикаментов может нанести наибольший повреждающий эффект. Позднее начинается ускоренное деление глиальных клеток, которое продолжается до 2-летнего возраста ребенка.

Исследования содержания ДНК в ткани головного мозга приводят к интересным данным о динамике общего числа клеточных элементов головного мозга. Если число нервных клеток мозга взрослого человека принять за 100%, то к моменту рождения ребенка сформировано только 25% клеток, к 6-месячному возрасту их будет уже 66%, а к годовалому – 90-95%.

Различные отделы головного мозга имеют собственные закономерности сроков и темпа развития. Так, серое вещество коры формируется сравнительно рано и в высоком темпе, дифференцировка мозжечка начинается сравнительно поздно, интенсивный рост его приходится на 4-5-й месяц внутриутробного развития, но и завершения формирования наступает сравнительно рано – до 2-го года жизни. Рост и дифференцировка элементов ядер гипоталамуса наиболее интенсивнее также на 4-5 месяце внутриутробного развития, однако завершение этой дифференцировки и формирование окончательной сосудистой системы гипоталамуса происходит только в пубертатном периоде. Развитие коры головного мозга наиболее интенсивно протекает в последние месяцы внутриутробного периода и в первые месяцы после рождения, однако полное развитие клеточных структур больших полушарий завершается только к 10-12 годам жизни. Параллельно с процессами роста и дифференцировки с 4-го месяца внутриутробного развития начинаются процессы миелинизации проводящих путей. С наибольшей интенсивностью до рождения ребенка миелинизируются проводящие пути спинного и продолговатого мозга. В целом завершение миелинизации достигается только к 3-5 годам постнатального развития.

О количественном развитии нервных окончаний судят по содержания адетилнейроаминовой кислоты, компонента ганглиозидов, накапливающихся в области сформированного нервного окончания. Биохимические данные говорят о преимущественно постнатальном формировании большинства нервных окончаний. Развитие нервных путей и окончаний во внутриутробном периоде и после рождения идет центростремительно и в цефало-каудальном направлении. Поэтому и первые рефлекторные реакции формируются в той же последовательности. Аналогичным образом в цефало-каудальном направлении развивается и дифференцировка нервно-мышечных синапсов. Ее завершение приходится на последние недели внутриутробного развития. Незавершенность процесса миелинизации нервных волокон определяет и относительно низкую скорость проведения возбуждения оп ним. Созревание проводимости достигается в 10-12 лет.

По мере развития нервной системы существенно изменяется и химический состав головного мозга. Прежде всего это касается уменьшения содержания воды, увеличения содержания белков относительно нуклеиновых кислот, увеличение содержания липопротеидов при постепенном уменьшении уровня нуклеопротеидов. Последнее касается только белого вещества головного мозга и отражает происходящие в нем процессы миелинизации.

В анатомическом плане головной мозг новорожденного ребенка относительно велик, его масса равна 10% от массы тела (350-380 г), в то время как у взрослого человека она составляет только 2-2,5% его массы (≈ 1400 г). К концу 1-го года жизни масса головного мозга увеличивается в 2-2,5 раза, а к 3 годам жизни – увеличивается в 3 раза. Крупные борозды и извилины выражены очень хорошо, но имеют малую глубину. Мелких борозд мало, они появляются только в первые годы жизни. Размеры любой доли относительно меньше, чем у взрослого, а затылочной, наоборот, относительно больше. Мозжечок развит слабо, характеризуется малой толщиной, малыми размерами полушарий и поверхностными бороздами. Боковые желудочки относительно велики, представляются растянутыми. Длина спинного мозга увеличивается несколько медленнее, чем рост позвоночника, поэтому нижний конец спинного мозга с возрастом перемещается кверху. Шейное и поясничное утолщения спинного мозга у новорожденных не определяются и начинают контурироваться после 3-х лет жизни. При проведении спинномозговой пункции следует иметь в виду, что у новорожденного нижний отрезок спинного мозга расположен на уровне III поясничного позвонка, к 4 годам – между I и II поясничным позвонками, как у взрослого.

Твердая мозговая оболочка у новорожденных относительно тонкая, ее наружный листок сращен с костями основания черепа на большой площади. Венозные пазухи тонкостенны и относительно уже, чем у взрослых. Мягкая и паутинная оболочки мозга новорожденных исключительно тонки, субдуральное и субарахноидальное пространство уменьшены. Цистерны, расположенные на основании мозга, напротив, относительно велики. Сильвиев водопровод шире, чем у взрослых.

Методы исследования нервной системы.

В основе неврологического обследования новорожденных и детей раннего возраста лежит та же схема, которая характерна для старших детей и взрослых:

1. Сбор анамнеза.

2. Объективное неврологическое исследование:

- оценка безусловной рефлекторной деятельности новорожденных и детей раннего возраста;

- оценка состояния двигательной сферы;

- определение тонуса мышц;

- исследование рефлексов;

- исследование функций черепно-мозговых нервов;

- чувствительная сфера (исследование поверхностной и глубокой чувствительности).

3. Дополнительные методы исследования:

- рентгенологические методы исследования;

- электрофизиологические методы исследования;

- исследование сна с помощью полисомнографии;

- исследование церебро-спинальной жидкости.

Анализ неврологического статуса детей первых месяцев жизни имеет свои характерные особенности, которые базируются на анализе безусловных рефлексов.

Во время исследования неврологического статуса в палате необходимо иметь определенный температурный режим, сразу после кормления или перед кормлением смотреть ребенка нецелесообразно.

Важным является учет и оценка различных дисэмбриогенетических стигм: неправильное строение и расположение ушных раковин, широкая переносица, низкий рост волос на лбу, запавший подбородок (прогнатизм) и т.д.

Большое внимание следует обращать на форму головы. Череп может быть вытянутым в переднезаднем направлении (долихоцефалический) и в поперечном направлении (брахеоцефалический), а также вытянутым вертикально (башенный). Возможна клиновидная деформация вправо или влево. В ряде случаев деформация головы связана с наличием кефалогематомы или родовой опухоли. Кроме того измеряется окружность головы, обследуется большой и малый роднички и швы черепа.

Физиологические рефлексы новорожденного.

Рефлексы новорожденного ребенка можно разделить на 3 категории:

- стойкие пожизненные автоматизмы;

- транзиторные рудиментарные рефлексы, отражающие специфические условия уровня развития двигательного анализатора и впоследствии исчезающие;

- рефлексы или автоматизмы, только появляющиеся и поэтому не всегда выявляемые сразу после рождения.

К первой группе рефлексов относят такие, как роговичный, конъюнктивальный, глоточный, глотательный, сухожильные рефлексы конечностей, орбикулопальпебральный, или надбровный рефлекс.

Ко второй группе относят следующие рефлексы:

- спинальные сегментарные автоматизмы – хватательный рефлекс, рефлекс Моро, опоры, автоматической походки, ползания, рефлексы Галанта, Переса;

- оральные сегментарные автоматизмы – сосательный, поисковый, хоботковый и ладонно-ротовой рефлекс;

- миелоэнцефальные позотонические рефлексы – лабиринтный тонический рефлекс, асимметричный шейный тонический рефлекс, симметричный шейный тонический рефлекс.

К третьей группе можно отнести мезэнцефальные установочные рефлексы – установочные лабиринтные рефлексы, простые шейные и туловищные установочные рефлексы, цепные шейные и туловищные установочные рефлексы.

В течение всего года происходит затухание активности рефлексов второй группы. Они имеются у ребенка не более 3-5 мес. Одновременно уже со 2-го месяца жизни начинается формирование рефлексов третьей группы.

Оценка безусловно рефлекторной деятельности новорожденных.

Исследование рефлексов проводят в теплой, хорошо освещенной комнате, на ровной полужесткой поверхности. Ребенок должен быть в состоянии бодрствования, сытым и сухим. Наносимые раздражения (кроме специальных вдов исследования) не должны причинять боли. Безусловные рефлексы оцениваются в положении на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.

Хоботковый рефлекс. При ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.

Поисковый рефлекс. При поглаживании кожи в области угла рта (при этом не следует прикасаться к губам) происходит опускание нижней губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением. Исчезает к концу 1-го года жизни.

Сосательный рефлекс. Если вложить в рот ребенку соску, то он начинает совершать активные сосательные движения. Исчезает к концу первого года.

Орбикулопальпебральный рефлекс. При поколачивании пальцем по верхней дуге орбиты происходит смыкание века соответствующей стороны. Исчезает к 6 месяцам.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Рефлекс вызывается надавливанием большими пальцами на ладони ребенка близ теноров. Ответная реакция проявляется открыванием рта и сгибанием головы. Исчезает к 3 месяцам.

Хватательный рефлекс. Состоит в схватывании и прочном удержании пальцев врача, вложенных в ладони ребенка. Иногда при этом удается приподнять ребенка над опорой (рефлекс Робинсона). Такой же рефлекс можно вызвать с нижних конечностей, если надавить на подошву у основании II-III пальца, что приведет к подошвенному сгибанию пальцев. Исчезает на 2-4 месяце.

Рефлекс Моро. Этот рефлекс вызывается различными приемами: ребенка, находящегося на руках у врача, резко опускают на 20 см, а затем поднимают до исходного уровня; можно быстрым движением разогнуть нижние конечности или произвести удар по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15-20 см, по обеим сторонам от головы. В ответ на эти действия ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает руки в исходное положение. Движение рук носит характер охватывания. Сохраняется до 4-х месяцев.

Рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение подошвы по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся. Рефлекс остается физиологическим до 2 лет.

Рефлекс Кернига. У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается. Рефлекс исчезает после 4 месяцев.

Рефлекс опоры. Врач берет ребенка подмышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами головку. Приподнятый в таком положении ребенок сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее полной стопой, “стоит” на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. Рефлекс исчезает к 2 месяцам.

Рефлекс автоматической походки. В положении рефлекса опоры ребенка слегка наклоняют вперед, при этом он совершает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движениями рук. Иногда при этом ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней. Рефлекс исчезает к 2 месяцам.

Рефлекс ползания Бауэра. Ребенка выкладывают на живот так, чтобы голова и туловище были расположены по средней линии. В таком положении ребенок на несколько мгновений поднимает голову и совершает ползающие движения (спонтанное ползание). Если подставить под подошвы ребенка ладонь, то эти движения оживятся, в “ползание” включается руки и он начинает активно отталкиваться ногами от препятствия. Рефлекс исчезает к 4 месяцам.

Рефлекс Галанта. У ребенка, лежащего на боку, врач проводит большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам. Раздражение кожи вызывает выгибание туловища дугой, открытой кзади. Иногда при этом разгибается и отводится нога. Рефлекс исчезает к 4 месяцам.

Рефлекс Переса. В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним. Рефлекс исчезает к 4 месяцам.

На мышечный тонус новорожденного оказывает влияние положение тела и головы. Это влияние опосредуется через тонические шейные и лабиринтные рефлексы.

Лабиринтный тонический рефлекс. Вызывается изменением положения головы в пространстве. У ребенка, лежащего на спине, повышен тонус в разгибателях шеи, спины, ног. Если же его перевернуть на живот, то отмечается увеличение тонуса сгибателей шеи, спины, конечностей.

Симметричный шейный тонический рефлекс. При пассивном сгибании головы новорожденного, лежащего на спине, происходит повышение тонуса сгибателей в руках и разгибателей в ногах. При разгибании головы наблюдаются обратные взаимоотношения. Об изменении тонуса можно судить по увеличению или уменьшению сопротивления при пассивно разгибании конечностей.

Мезэнцефальные установочные рефлексы.

Туловищная выпрямляющая реакция. При соприкосновении стоп ребенка с опорой наблюдается выпрямление головы.

Верхний рефлекс Ландау. Ребенок в положении на животе поднимает голову, верхнюю часть туловища и руки, опираясь на плоскость руками, удерживается в этой позе.

Нижний рефлекс Ландау. В положении на животе ребенок разгибает и поднимает ноги.

Цепные шейные и туловищные установочные рефлексы.

Поворот головы в сторону вызывает поворот туловища в ту же сторону, но не одновременно, а раздельно: сначала поворачивается грудной отдел, а затем тазовый.

Цепной установочный рефлекс с туловища на туловище. Поворот плеч ребенка в сторону приводит к повороту туловища и нижних конечностей в ту же сторону. Поворот тазового отдела также вызывает поворот туловища.

Оценивая результаты исследований безусловных рефлексов новорожденных, учитывают наличие или отсутствие рефлекса, его симметричность, время появления, силу ответа и соответствие возрасту ребенка. Если рефлекс вызывается у ребенка в том возрасте, в котором он должен отсутствовать, т.е. за пределами своей возрастной группы, то он считается патологическим.

Формирование двигательной активности

Движения новорожденного хаотичны, носят атетозообразный характер, не целенаправленны, наблюдается мышечная гипертония и преобладание сгибателей. Ребенок большую часть суток спит, взгляд не фиксирует. Вначале формируется координация мышц глаз, что проявляется на 3-й неделе в виде фиксации взора на ярком предмете, затем ребенок на втором месяце следит за движущимися предметами. К 1 ½ мес. ребенок начинает держать голову, с 3-3 ½ мес. ощупывать свои руки, перебирать пальцами край пеленки. В этот период формируются целенаправленные движения и в этот период игрушки подвешивают в кроватке над уровнем лежащего ребенка. Вначале ребенок удерживает игрушку двумя руками, лишь только с 5-го месяца протягивание руки и захватывание предмета начинает напоминать аналогичные движения взрослого. Однако и в этом возрасте имеется обилие нерациональных движений. К 7-8 мес. движения хватающей руки становятся прицельными, что говорить о совершенствовании двигательного и зрительного анализаторов. На 4-5 мес. развивается координация движения мышц спины, что проявляется вначале переворачиванием со спины на живот, затем (5-6 мес.) – с живота на спину. На 6 мес. ребенок начинает самостоятельно сидеть.

Достаточное зрелое ползание с перекрестным движением рук и ног устанавливается к 7-8 мес. С 8-9 мес. ребенок стоит в кроватке и переступает ножками и около 1 года делает первые самостоятельные шаги. Отдельные дети могут ходить с 10-11 мес. Ребенок ходит широко расставив ножки и вытянув вперед ручки и только к 4 годам можно видеть правильную зрелую походку.

Условно-рефлекторная деятельность

Основным в формировании рефлекса в первое время является пищевая доминанта. Если плачущего ребенка взять на руки, то он успокаивается, затем возникает ритм деятельности на время кормления. Дифференцировка условных рефлексов начинается с конца 2-го – начала 3-го месяца. К 6 мес. возможно образование условных рефлексов со всех воспринимающих органов (глаза, уши, нос, кожа).

Эмоции новорожденного исключительно отрицательные, однообразны и служат сигналом любого неблагополучия как во внутренней, так и во внешней среде. Однако уже в первые дни жизни при приближении взрослого человека у ребенка повышается двигательная активность. На 2-3 неделе жизни в процессе кормления, во время паузы для отдыха, ребенок внимательно рассматривает лицо матери и ее руки. С 1 мес. такой же интерес к матери возникает уже вне пищевой ситуации. Уже примерно с 6 недель формируется начало улыбки, с 9-12 недель к улыбке присоединяется смех и общее двигательное оживление.

Приближение незнакомого человека в 4-5 мес. вызывает прекращение движений и гуление, широкое открытие глаз, открывание рта. Это ориентировочная терапия. В возрасте около 5 месяцев ребенок узнает мать среди других людей. После 7 месяцев формируется активная познавательная деятельность, поэтому негативная реакция на незнакомого человека легок подавляется любопытством к новой игрушке. Обогащается лепет и возникает сенсорная речь, которая ясно выражается поворотом головки или протягивание ручек в направлении вызываемого предмета или лица.

После 9 месяцев эмоциональная жизнь ребенка существенно обогащается, контакт с незнакомым человеком устанавливается труднее. Возникает робость и стеснительность. После 9 месяцев ребенок может понимать запрет и другие простые инструкции.

Этапы развития речи

Первый этап – подготовительный (с 2-4 мес.)

Развитие гуления и лепета. Начинается с кратковременного гуления. К 5 мес. появляется длительное певучее гуление. В 7 мес. возникает лепет (т.е. произношение отдельных слов).

Второй этап – возникновение сенсорной речи (т.е. уже понимание отдельных элементов речи взрослого). Начинается с 7-8 мес. жизни. Параллельно с возникновением сенсорной речи интенсивно развивается лепет, который обогащается интонациями.

Третий этап – возникновение моторной речи.

Обычно первые слова ребенок произносит на 10-11 мес. К году большинство детей произносят 10-12 слов. Этот этап характеризуется расширением возможностей сенсорной речи. К 1,5 годам ребенок понимает целые предложения. К 2 годам воспринимает несложные рассказы и сказки, выполняет большое количество просьб. Во втором полугодии второго года происходит скачок формирования моторной речи: улучшается артикуляция, словарный запас взрастает до 200-300 произносимых слов. К концу 2 года начинается формирование суждений и речь занимает ведущее место среди способов ощущения ребенка.

Показатели нервно-психического развития детей первого года жизни и старше года представлены в таблицах (в приложении).

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 479 | Нарушение авторских прав