АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ. Утверждено ФМС Иркутского медицинского университета 11.12..2006 г.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Учебное пособие

Иркутск

Утверждено ФМС Иркутского медицинского университета 11.12..2006 г.

протокол № 3

Рецензенты:

С.Г.Куклин – д.м.н., профессор кафедры терапии и кардиологии Иркутского ГИУВа

Редактор серии:
зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М

Белялов Ф.И. Инфаркт миокарда. Иркутск; 2013. 28 c.

Учебное пособие посвящено современной диагностике и лечению инфаркта миокарда – одного из самых опасных заболеваний человека, и предназначено для интернов, клинических ординаторов и практических врачей. В настоящем издании учтены последние достижения медицинской науки и практики.

Издательство: Иркутск ООО “Форвард”

© Ф.И.Белялов, 2013 Иркутский государственный медицинский университет

СОДЕРЖАНИЕ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.. 4

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ.. 4

ПАТОГЕНЕЗ. 5

ДИАГНОСТИКА.. 6

Клиника. 6

Сердечные биомаркеры.. 7

ЭКГ. 8

Эхокардиография. 12

Критерии диагноза. 13

Формулировка диагноза. 14

ЛЕЧЕНИЕ. 14

Реперфузия. 17

Гепарин. 20

Ингибиторы Ха-фактора. 21

Другие методы лечения. 21

Длительность стационарного лечения. 22

Лечение осложнений. 22

Реанимация при остановке сердца. 24

ЛИТЕРАТУРА.. 27

СОКРАЩЕНИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти населения. От этого заболевания в 2005 году погибло 7.2 млн человек на Земле. Чаще всего летальные исходы связаны с инфарктом миокарда (ИМ) – некрозом сердечных миоцитов, вызванным длительной ишемией миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007).

По статистическим данным в Иркутске в 2007 году от ИМ умерло 226 человек. Основная часть пациентов умирает на догоспитальном этапе – не случайно, число умерших от ИБС было почти в 8 раз больше (1765 человек). Больничная летальность от ИМ по данным пяти крупных стационаров, оказывающих неотложную помощь, составила 14.2%, а от ИМ с зубцом Q – 17.9%.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

Миокард получает кровь из двух коронарных артерий – правой и левой, устья которых располагаются в корне аорты у створок аортального клапана. Ветви левой коронарных артерии снабжают кровью левый желудочек, межжелудочковую перегородку, левое и частично правое предсердие, ветви правой – стенки правой половины сердца. Левая коронарная артерия разделяется обычно на две или три артерии, из которых наибольшее значение для патологии имеют передняя нисходящая и огибающая артерии. Крупные стволы артерии, проходят по поверхности сердца и отдают ветви, уходящие вглубь под прямым углом с ветвлениями достигают восьми порядков.

Рисунок 1. Расположение коронарных артерий сердца.

Интенсивность коронарного кровотока в норме зависит от потребности сердца в кислороде, которая составляет 6–8 мл кислорода в 1 мин на 100 г массы сердца в покое. Повышение энергетического обмена при усилении работы сердца обеспечивается за счет увеличения скорости коронарного кровотока, прирост которого происходит за счет расширения коронарных сосудов, открытия капилляров, а также вследствие подъема артериального давления (АД). Эти факторы позволяют увеличивать кровоток в 5–7 раз при возрастании работы сердца.

ПАТОГЕНЕЗ

Медленно развивающийся атеросклеротический стеноз эпикардиальных коронарных артерий может прогрессировать до полной окклюзии, которая обычно не вызывает ИМ, поскольку развиваются коллатеральные сосуды. Основная опасность связана с разрывом фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки или эрозией ее поверхности, что вызывает активацию тромбоцитов и образование тромбина с окклюзией артерии. Бляшки, склонные к разрывам, чаще всего небольшие, богаты липидами и клетками воспаления, и расположены в области разветвлений сосудов. Если коллатеральное кровоснабжение недостаточное, то через 15 мин волна некроза миокарда начинает распространяться от эндокарда к эпикарду.

Кроме описанного типа, выделяют несколько разновидностей ИМ в зависимости от механизма развития некроза сердечной мышцы (таблица 1).

Таблица 1. Классификация типов инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007).

При полной окклюзии коронарной артерии обычно формируется ИМ с зубцом Q, а при неполной окклюзии – нестабильная стенокардия или ИМ без зубца Q (рисунок 2).

Рисунок 2. Окклюзия коронарной артерии: слева – неполная, справа – полная.

В процессе развития заболевания выделяют несколько периодов ИМ, основанных на морфологических данных:

♦ развивающийся ИМ - до 6 ч

♦ острый ИМ - от 6 ч –до 7 сут

♦ заживающий ИМ - от 7 до 28 сут

♦ заживший ИМ - с 29 сут

Заметим, что данная классификация не соответствует динамике ЭКГ и тактике ведения.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика ИМ основывается на оценке клинических проявлений, электрокардиограммы (ЭКГ) и маркеров некроза миоцитов. В тех случаях когда есть клинические симптомы, позволяющие подозревать ИМ, но нет надежного подтверждения диагноза используется термин острый коронарный синдром. При последующем наблюдении и диагностике устанавливается более определенный диагноз: ИМ или нестабильная стенокардия.

Клиника

Вопреки распространенному мнению, ИМ проявляется чаще дискомфортом, а не интенсивными болями в грудной клетке. Для типичной клиники ИМ характерен длительный дискомфорт в области грудины более 30 мин, отсутствие связи с положением тела, кашлем и дыханием, а также неэффективность нитроглицерина.

В одной трети случаев регистрируется атипичная или даже бессимптомная клиника ИМ. Особенно часто нетипичные проявления ИМ встречаются у пожилых, больных сахарным диабетом или другими тяжелыми заболеваниями. Атипичная клиника может проявляется по–разному:

· дискомфорт в шее, челюсти, руках, межлопаточной области, эпигастрии

· одышка

· общая слабость

· обморок

· острое нарушение мозгового кровообращения

· тошнота

Для точной постановки диагноза существенное значение может иметь априорная вероятность заболевания. Если вероятность заболевания высокая, то даже недостаточно характерные признаки следует серьезно рассматривать как проявления ИМ. При низкой вероятности заболевания нередки ложно–положительные результаты. Факторами, повышающими вероятность ИБС у пациента, являются следующие: возраст >50 лет, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение, сахарный диабет, ожирение, семейный анамнез ранней ИБС.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 362 | Нарушение авторских прав