 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Формулировка диагнозаДиагноз при развитии ИМ часто меняется в зависимости от изменений ЭКГ и развития осложнений. Например, врач скорой помощи устанавливает диагноз «острый коронарный синдром», в палате интенсивной терапии после регистрации ЭКГ и определения маркеров некроза миокарда диагноз уточняют – «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST», а при выписке из больницы – «инфаркт миокарда с зубцом Q». Для ИМ с зубцом Q используется шифр Международной классификации болезней I21.0-3, для ИМ без зубца Q – шифр I21.4, если же имеет место повторный инфаркт миокарда, то применяют шифр I22. Примеры формулировки диагноза:
В тех случаях, когда имеет место острая сердечная недостаточность, вероятная ИБС без клиники ангинозных болей и признаков ИМ можно использовать диагноз ИБС: Острая ишемия миокарда (шифр I24.9), близкий с устаревшему термину «острая коронарная недостаточность».
ЛЕЧЕНИЕ Общая схема лечения неосложненного ИМ (или острого коронарного синдрома здесь и далее по тексту) в соответствии с течением заболевания представлена на рисунках 10 и 11. Первоочередные мероприятия при появлении ишемического дискомфорта в груди включают сублингвальный прием одной дозы нитроглицерина (таблетка или спрей), а при отсутствии эффекта от одной дозы – вызов бригады скорой помощи (ACC/AHA, 2004). При отсутствии артериальной гипотензии можно повторить прием нитроглицерина до 3 раз с интервалом 5 мин. Кроме того, необходимо разжевать аспирин (162–250 мг, лучше без кишечнорастворимой оболочки). В настоящее время рекомендуют наряду с аспирином как можно быстрее назначить клопидогрел в дозе 300 мг (AHA, ESC, ВНОК, 2007).
Рисунок 10. Общая схема лечения при остром коронарном синдроме без подъема ST (ESC, 2003; ACC/AHA, 2007). ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, ОСН – острая сердечная недостаточность, ИМП ST – инфаркт миокарда с подъемом ST, ОКСБП ST – острый коронарный синдром без подъема ST, ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Для выживания пациентов критически важным является быстрая госпитализация. Месячная смертность от нелеченного ИМ составляет 30–50%, при этом половина случаев приходится на первые 2 часа (Armstrong B. et al, 1972; Tunsdull-Pedoe H. et al, 1999). В Иркутске в 2006 году 47% госпитальных смертей от ИМ приходилось на 1 сутки заболевания. В то же время госпитальная летальность при своевременном проведении тромболизиса и инвазивного коронарного лечения составляет 6–8%. Бригада скорой помощи обезболивает морфином (2–4 мг внутривенно, при необходимости от 2 до 8 мг повторно через 5–15 мин) и доставляет в госпиталь, имеющий палату интенсивного наблюдения. Заметим, то нецелесообразно тратить время на ожидание специализированной бригады скорой помощи (ВНОК, 2006).
Реперфузия Для эффективного лечения ИМП ST важнейшее значение имеет быстрейшее восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии – реперфузия. С этой целью используют фармакологический лизис тромба (тромболизис, фибринолиз) или внутрикоронарное вмешательство (балонная ангиопластика). Показания для реперфузии · <12 ч от начала дискомфорта · ЭКГ: Фармакологическая реперфузия Тромболитическая терапия предпочтительнее инвазивного лечения в следующих случаях (ACC/AHA, 2004): · задержка инвазивной реперфузии >90 мин от контакта с медиком · задержка инвазивного лечения >60 мин по сравнению с тромболизисом · недостаточный опыт инвазивных вмешательств · <3 часов от начала симптомов · отсутствие противопоказаний к тромболитикам (таблица 7) · анафилаксия на рентгенконтрастные препараты Возможно применение тромболизиса в период 12-24 ч в случае продолжающихся ишемических симптомов при ST, соответствующего вышеописанным критериям. Догоспитальный тромболизис по данным мета–анализа повышает выживаемость на 17% по сравнению с госпитальными тромболизисом. В этом случае предпочтительнее болюсное введение ретеплазы или тенектеплазы. Для госпитального внутривенного тромболизиса чаще используют стрептокиназу и тканевой активатор плазминогена (таблица 8). В большинстве крупных исследованиях летальность достоверно не отличалась при использовании разных тромболитиков (GISSI-2, ISIS-3, INJECT, ISG). Стрептокиназа значительно дешевле других тромболитиков, но не может быть эффективно использована для лечения реинфарктов в связи с выработкой нейтрализующих антител, которые сохраняются в достаточной концентрации у большинства пациентов в течение более 10 лет. По–видимому, возможно повторное применение стрептокиназы в первые 3 дня после первого введения.
Таблица 7. Противопоказания для тромболизиса (ACC/AHA, 2004)
Примечание: МНО – международное нормализованное отношение. В случае развития гипотензии при введении стрептокиназы временно прекращают инфузию, придают пациенту горизонтальное положение или поднимают ноги. Редко требуется введение атропина или инфузия. Профилактическое назначение кортикостероидов вместе со стрептокиназой не рекомендуется.
Таблица 8. Характеристики препаратов для тромболизиса.
После тканевого активатора плазминогена показана внутривенная инфузия гепарина (вначале 60 ед/кг [£4000 ед], далее инфузия 12 ед/кг*ч [£1000 ед/ч]) длительностью ³48 ч, которая дополнительно снижает летальность. Возможной альтернативой инфузии нефракционированного гепарина является введение низкомолекулярного гепарина подкожно у пациентов до 75 лет без нарушения функции почек (креатинин в плазме <220 мкмоль/л [м], <176 мкмоль/л [ж]) (EXTRACT, Eikelboom J.W. et al, 2006). Геморрагический инсульт – основная опасность фибринолитической терапии – встречается в 4 случаях из 1000, несколько чаще после тканевого активатора плазминогена. Критериями эффективного внутривенного тромболизиса считаются облегчение симптомов, улучшение гемодинамики, а также ¯ST >50% от исходного уровня к 60–90 мин после начала лечения. В этот период может регистрироваться желудочковый ускоренный ритм, не требующий лечения. При неэффективности тромболизиса повторный тромболизис не дает дополнительного эффекта, а коронарная ангиопластика с одной стороны снижает риск сердечной недостаточности (–27%) и реинфаркта (–42%), а с другой повышает почти в 5 раз частоту инсульта и малых кровотечений при недостоверном снижении общей смертности (Wijeysundera H.C. et al, 2007). Инвазивная реперфузия Инвазивное восстановление кровотока в сердце с помощью чрескожного коронарного вмешательства (балонной ангиопластики) показано пациентам с ИМП ST при следующих условиях (ACC/AHA, 2004): · достаточный опыт и квалификация (опыт врача ≥75 вмешательств в год, лаборатории ≥200 вмешательств в год, из них ≥36 первично при ИМ) · организация инвазивного лечения до 90 мин после контакта с медиком · начало лечения <60 мин по сравнению с тромболизисом · высокий риск смерти (шок, влажные хрипы >50% поверхности легких) · противопоказания к тромболизису · переносимость рентгенконтрастных препаратов · >3 и <12 часов от начала симптомов · сомнения в диагнозе ИМП ST При соблюдении вышеописанных условий при инвазивном вмешательстве по сравнению с госпитальным тромболизисом лучше восстанавливается проходимость и функция левого желудочка, ниже риск реокклюзии и более благоприятный исход. Особенно эффективно инвазивная реперфузия по сравнению с тромболизисом снижает смертность у пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода и при передней локализации ИМ. В настоящее время в 60% реперфузия проводится инвазивным методом в странах Европы (Mandelzweig L. et al, 2006). Наличие зубца Q повышает летальность, в связи с чем также возможно эффективнее инвазивная реперфузия (HERO-2). Вместе с тем, при реперфузии в первые 2–3 часа результаты тромболизиса были по меньшей мере не хуже, чем чрескожного коронарного вмешательства (CAPTIM, PRAGUE-2).
Стентирование не влияет существенно на летальность и риск реинфарктов, но снижает частоту последующих реваскуляризаций со стентированием (Cochrane review, 2005). Активные стенты, покрытые антипролиферативными цитостатическими препаратами (сиролимус, паклитаксел) не дают дополнительных преимуществ. Cовременные исследования не доказали необходимость восстановления коронарного кровотока по окклюзированной инфаркт–связанной артерии в последующие 3–28 сут после ИМ (Hochman J.S. et al, 2006). При первичном чрескожном коронарном вмешательстве эффективны ингибиторы IIb/IIIa–рецепторов тромбоцитов (абсикцимаб). У пациентов с ИМ (острым коронарным синдромом) без подъема ST основанием для инвазивного лечения считают высокий риск осложнений, критериями которого являются: · повторные эпизоды ишемии миокарда · тропонинов или креатинкиназы МВ в крови · гемодинамическая нестабильность · тяжелые аритмии · сахарный диабет Ранее (без попытки стабилизации состояния) инвазивное лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST может улучшить симптоматику заболевания в случаях применения антагонистов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов и стентирования (FRISC II, TACTICS-3, RITA).
Гепарин При ИМП ST гепарин применяют после тромболизиса препаратами альтеплаза и тенектеплаза, а при наличии факторов высокого риска тромбоэмболий (распространенный или передний ИМ, фибрилляция предсердий, предшествующие эмболии, тромб левого желудочка, шок) – после любого тромболитика. Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин), по–видимому, эффективнее нефракционированного препарата при ИМП ST – снижение смертности и повторного ИМ перекрывает повышение риска кровотечений по данным мета–анализа исследований (Murphy S.A. et al, 2007). У пациентов с ОКСБП ST гепарин (инфузия нефракционированного или подкожно низкомолекулярный) применяется вместе с аспирином и клопидогрелем. Гепарин не снижает летальность, частоту рецидива стенокардии и реваскуляризации, но уменьшает риск ИМ (Cochrane Reviews, 2008). Нефракционированный гепарин назначают обычно 48 ч в дозе 60 ед/кг [£4000–5000 ед] внутривенно с последующей инфузией 12-15 ед/кг*ч [£1000 ед/ч], добиваясь повышения активированного частичного тромбопластинового времени в 1.5–2.5 раза. Нефракционированный гепарин применяют если планируется инвазивное лечение. Низкомолекулярные гепарины удобнее для введения и не требуют контроля коагулограммы, однако у пожилых чаще вызывают кровотечения, чем обычный гепарин (SYNERGY, 2008). Эноксапарин вводят подкожно 1 мг/кг каждые 12 ч с возможным предварительным болюсом внутривенно 30 мг. Рекомендуется введение низкомолекулярного гепарина в течение 2-8 суток.
Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 1097 | Нарушение авторских прав |
Рисунок 11. Общая схема лечения при остром коронарном синдроме без подъема ST (ESC, 2007). ОСН – острая сердечная недостаточность, ИМП ST – инфаркт миокарда с подъемом ST, ОКСБП ST – острый коронарный синдром без подъема ST, ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.