АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Расстройства кровообращения

Остановка сердца (syncope) - самое тяжелое осложнение, наступает без каких-либо предвестников: исчезает пульс, падает артериальное давление, останавливается дыхание, появляется выраженная бледность, сосуды в ране не кровоточат, расширяются зрачки, отвисает нижня челюсть. Остановка сердца может произойти в результате рефлекторного воздействия, токсического повреждения центров мозга, интоксикации мышцы сердца или его нервных проводников. Эти осложнения наблюдаются как во время наркоза, так и после него. Особенно опасна передозировка наркотического вещества. Паралич сердца может произойти и после наркоза, вследствие перерождения сердечной мышцы.

При остановке сердца надо прекратить наркоз и снять маску, внутривенно ввести 0,25 мл раствора строфантина 1: 1 тыс., внутрисердечно 1 мл 0,1%-го раствора адреналина. При этом иглу со шприцем вводят в 4-й межреберный промежуток, на 1 см отступя от левого края грудины, на глубину 4-6 см (длина иглы должна быть около 10 см).

С самого начала остановки сердца приступают к его закрытому массажу. Врач стоит лицом к голове больного и, положив ладонь руки на область сердца, делает толчкообразные движения 70-90 раз в мин. Если вскрыта брюшная полость, то хирург производит массаж через диафрагму.

Открытый массаж сердца производится тогда, когда закрытый массаж оказался неэффективным. Он может быть трансторакальным, поддиафрагмальным и чрездиафрагмальным. К нему приступают как можно раньше. Желудочки сердца ритмично сжимают кистью руки 60-70 раз в мин. Одновременно производят внутриартериальное переливание крови и искусственное дыхание. В сердечную мышцу вводят 1 мл 0,1%-го раствора адреналина, внутривенно вводят хлорид кальция и атропин подкожно. При фибрилляции сердца применяют дефибриллятор. При восстановлении сердцебиения следует продолжать внутривенное переливание крови.

Техника внутриартериального переливания крови. В плечевую или бедренную артерию вводят иглу в направлении против тока крови и под давлением 200-250 мм рт. ст., направляют ее в ток крови. Повышается давление в аорте и в сердце, что и является раздражителем, ведущим в сокращению сердечной мышцы.

Рвота - сравнительно частое осложнение I, II и IV стадий наркоза. Многие считают, что рвота возникает в результате рефлекса слизистой оболочки желудка, раздражаемой эфиром. Рвота опасна аспирацией пищевых масс в дыхательные пути. При рвоте надо опустить головной конец операционного стола, очистить полость рта и носоглотки от рвотных масс, повернув голову в сторону и углубить наркоз.

Неингаляционные анестетики.
Преимущества неингаляционного наркоза:

1) быстрое, незаметное для больного, введение в наркоз с максимальным устранением психической травмы;

2) возможность проведения наркоза с помощью простейших технических средств (шприц, система), причем наркотизация может начинаться прямо в палате, что очень важно при вводном наркозе у детей;

3) отсутствие раздражения дыхательных путей, отсутствие неблагоприятного воздействия на паренхиматозные органы, редко тошнота и рвота после наркоза.

Недостатки неингаляционного наркоза: низкая управляемость его глубиной и невозможность быстро прекратить анестезию в нужный момент при использовании длительно действующих препаратов, склонность анестетиков к кумуляции в организме, что ограничивает возможность их повторного применения через небольшие интервалы времени и затрудняет использование при продолжительных операциях.

Виды наркоза:

1) Вводный наркоз – необходим для проведения интубации трахеи, и переход на ингаляционный наркоз с доведением его до нужного уровня хирургической стадии, минуя стадию возбуждения. Длительность вводного наркоза составляет 10-20 минут. В данном случае позитивным качеством неингаляционного анестетика выступает его способность подавлять глоточный и ларингеальный рефлексы.

2) Базисный наркоз – обеспечивает неполный анестетический фон на период основных этапов операции. Нужная глубина хирургического обезболивания достигается наслоением ингаляционной анестезии.

3) Самостоятельный (мононаркоз) – при использовании одного анестетика.

Мононаркоз используют:

1) В амбулаторной хирургии, длительностью на 3-6 минут с возможностью повторного введения анестетика.

2) Для обеспечения средних по объему и длительности оперативных вмешательств (на 60 минут и более) с возможностью повторного введения анестетика без явлений кумуляции.

Таким образом, в медицинской практике необходимо использовать неингаляционные анестетики разной продолжительности действия

• ультракороткого (сомбревин), 3-6 минут действия;
• короткого (тиопентал натрия), 15-30 минут;
• длительного действия (натрия оксибутират), 90 и более минут.

Кетамин – быстрый анестетик с непродолжительным (до 30 минут) действием и высокой анальгезирующей активностью. Вызывает «диссоциированный наркоз», т.к. избирательно блокирует таламо-кортикальные связи с дезорганизацией афферентной чувствительности мозга. Используют при кратковременных операциях, не требующих релаксации. Возможно применение в родах, не угнетает сократимость миометрия. Способ применения внутривенно, 1-3 мг/кг, внутримышечно – 6-10 мг/кг.

Недостатки:

1. повышает тонус симпато-адреналовой системы, в связи с чем противопоказан при повышенном АД.

2. тахипноэ

3. дезориентация в посленаркозном периоде

4. галлюцинации

5. возбуждение.

Тиопентал натрия (производное барбитуровой кислоты) - при внутривенном введении наркоз наступает «на игле». Тиопентал натрия быстро проникает в головной мозг, сердце, печень, почки, и в эту фазу вызывает наркоз. В последующие 20 минут препарат депонируется в коже, подкожно-жировой клетчатке, мышцах – это пробуждение больного, но не за счет инактивации наркозного средства. Переход тиопентала натрия в кровь является результатом развития посленаркозной депрессии. Тиопентал натрия действует на ретикулярную формацию, возрастает порог ее возбудимости, понижается тонус коры больших полушарий, и сознание утрачивается. Препарат прямо угнетает некоторые центры коры (двигательную зону). Потребление кислорода мозгом при этом снижается на 50%, что нередко используется при тяжелых травмах головного мозга.
Показания: вводный наркоз, базис-наркоз в сочетании с этиловым эфиром и закисью азота.
Наркоз достигается при внутривенном введении 1% или 2% раствора 200-350 мг, но не более 1 гр.
Недостатки:

1. сильное угнетение ЦНС;

2. бронхоспазм;

3. угнетает миокард и компенсаторные реакции сосудов.

Противопоказания: заболевания печени, тяжелые интоксикации, сепсис.

Гексенал - очень легко растворим в воде и спирте, практически нерастворим в эфире. Водные растворы гексенала неустойчивы, легко гидролизуются, разлагаются при стерилизации. Растворы готовят в асептических условиях на изотоническом растворе натрия хлорида или на стерильной воде для инъекций непосредственно перед употреблением. Хранить растворы можно не более часа. К применению пригодны лишь абсолютно прозрачные растворы.

Гексенал оказывает снотворное и наркотическое действие.

Применяют гексенал для внутривенного наркоза. После внутривенного введения водного раствора гексенала быстро наступает наркотическое действие, которое продолжается после однократной дозы около 30 мин.

В плазме крови водорастворимая форма препарата быстро превращается в неионизированную липофильную форму, легко проникающую через гематоэнцефалический барьер.

В связи с угнетающим влиянием на дыхательный и сосудодвигательный центры к длительному внутривенному наркозу гексеналом обычно не прибегают, его используют преимущественно для вводного наркоза в сочетании с закисью азота, фторотаном, эфиром или другими средствами, применяемыми для основного наркоза.

Как самостоятельное средство для наркоза гексенал используют, главным образом при кратковременных внеполостных операциях (продолжительностью не более 15—20 мин) и при эндоскопии. Гексеналовый наркоз может сочетаться с местной анестезией.

Вводят гексенал внутривенно медленно, обычно со скоростью 1 мл в минуту. Токсическое действие (угнетение дыхания и кровообращения) усиливается при увеличении скорости введения и концентрации раствора гексенала (и других барбитуратов). Для наркоза обычно обычно применяют 1—2 % раствор гексенала (в некоторых случаях 2,5—5 % раствор). Вначале вводят 1—2 мл и при отсутствии в течение 30—40 с побочных явлений вводят дополнительное количество раствора. Общая доза в зависимости от вида вмешательства, общего состояния больного и др. составляет 0,5—0,7 г препарата (8—10 мг/кг).

У ослабленных больных, у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и у детей применяют 1 % раствор.

Как препарат, меньше активизирующий вагусные реакции, чем тиобарбитураты (тиопенантал-натрий), гексенал часто используют для введения в наркоз при бронхоскопии. Вводят в вену (в течение 2—3 мин) 1—2 % раствор из расчёта 400—600 мг.

Высшая разовая (она же суточная) доза гексенала для взрослых в вену — 1 г.

Перед наркозом гексеналом больному вводят атропин (или метацин) для предупреждения побочных явлений, связанных с возбуждением блуждающего нерва.

Для купирования психического возбуждения вводят гексенал в вену: от 2 до 10 мл 5 % или 10 % раствора в зависимости от состояния больного. При острых алкогольных психозах (и других острых нарушениях психики) рекомендуется введение гексенала (7—10 мл 10 % раствора внутривенно) дополнить внутримышечным введением аминазина(4—5 мл 2,5 % раствора).

Не рекомендуется применять гексеналовый наркоз при кесаревом сечении, так как препарат проходит через плацентарный барьер и может вызвать асфиксию плода.

При осложнениях, связанных с применением гексенала (угнетение дыхания и нарушение сердечной деятельности), может быть применён бемегрид. Вводят также внутривенно кальция хлорид (до 10 мл 10 % раствора).

Противопоказания: Гексенал противопоказан при нарушениях функции печени (препарат в основном метаболизируется в печени), а также выделительной функции почек, при сепсисе, воспалительных заболеваниях носоглотки, при лихорадочных состояниях, кислородной недостаточности, при резко выраженных нарушениях кровообращения. При непроходимости кишечника не рекомендуется наркоз гексеналом, так как он тормозит двигательную активность кишечника.

Виадрил - по химическому строению предион близок к стероидным гормонам, но гормональными свойствами не обладает, а оказывает снотворное и наркотическое действие.

Наркотический эффект предиона после однократного внутривенного введения продолжается обычно 30—40 мин.

Растворы предиона для инъекций готовят непосредственно перед употреблением. В качестве растворителей применяют 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида 0,25 % раствор новокаина или стерильную воду для инъекций.

Применяют предион в растворах разной концентрации (от 0,5 % до 5 %), чаще используют 2,5—5 % раствор.

Начальная доза для вводного наркоза составляет 10—12 мг/кг, а для базисного и самостоятельного наркоза 15—20 мг/кг. Общая доза колеблется в зависимости от вида наркоза, массы тела и состояния больного от 0,5 до 3,5 г при необходимости и более. Вводят раствор в вену большого калибра (обычно локтевую) через иглу с большим просветом. Скорость введения — 1 г в течение 3—5 мин. Вводить препарат в вены нижних конечностей и в небольшие вены не рекомендуется, так как при этом чаще возникает раздражение сосудистой стенки. Введение препарата под кожу не допускается.

Действие предиона проявляется обычно через 3—5 мин. после введения. Капельное введение 0,5—1 % раствора вызывает поверхностный наркоз через 15—20 мин. Продолжением капельного введения можно поддерживать поверхностный наркоз.

Предион хорошо расслабляет мускулатуру, не оказывает существенного влияния на дыхание и сердечно-сосудистую систему. В связи с маловыраженным влиянием на углеводный обмен может применяться при сахарном диабете.

Основным осложнением при использовании предиона является раздражение внутренней стенки вен, сопровождающееся болью по ходу сосуда во время введения препарата; в дальнейшем возможны уплотнение вен и развитие флебита. Для предупреждения этого осложнения при применении предиона рекомендуется в качестве растворителей использовать растворы глюкозы, натрия хлорида и новокаина; кроме того, до введения предиона следует ввести в вену 0,25—0, 5 % раствор новокаина, а после окончания введения предиона (не вынимая иглы из вены) «промыть» вену указанными растворителями (10—20 мл).

При появлении болей во время введения раствора предиона следует произвести массаж предплечья и придать конечности возвышенное положение.

Тромбофлебит является противопоказанием к использованию предиона.

В настоящее время практически не применяется в клинике.

Противопоказания: применяют для внутривенного вводного, базисного, а также для самостоятельного мононаркоза. К вводному предионовому наркозу прибегают в случаях, когда противопоказаны барбитураты. Применение предиона для базисного наркоза (в сочетании с эфиром, закисью азота, фторотаном) позволяет уменьшить количество основных средств для наркоза, необходимое для проведения анестезии. Препарат потенцирует действие мышечных релаксантов, что даёт возможность уменьшить их дозу.

Физические свойства: белая или белая с желтоватым оттенком пористая масса или порошок. Растворим в воде. Растворы имеют щелочную реакцию (pH 8,5—9,5).

Форма выпуска: в герметично закрытых флаконах или ампулах вместимостью 20 мл с содержанием 0,5 г препарата.

Натрия оксибутират - активирует обменные процессы в тканях мозга, сердца, сетчатке глаза, повышает их устойчивость к гипоксии. Улучшает сократительную способность миокарда, микроциркуляцию, клубочковую фильтрацию (стабилизирует функцию почек в условиях кровопотери).

Препарат обладает элементами ноотропной активности. Характерным является его выраженное антигипоксическое действие; он повышает устойчивость организма, в том числе тканей мозга, сердца, а также сетчатки глаза, к кислородной недостаточности. Препарат оказывает седативное и центральное миорелаксантное действие, в больших дозах вызывает сон и состояние наркоза. Анальгетического влияния он не оказывает, но усиливает действие анальгезирующих, а также наркотических средств. Характеризуется также противошоковым действием.

В психиатрической и неврологической практике применяют натрия оксибутират у больных с невротическими и неврозоподобными состояниями, при интоксикациях и травматических повреждениях ЦНС, при нарушениях сна, при нарколепсии (для улучшения ночного сна).

В отличие от аминалона (ГАМК) натрия оксибутират легко проникает через гематоэнцефалический барьер в ЦНС.

Действует натрия оксибутират в относительно больших дозах, при которых вызывает состояние сна и общей анестезии (через 5—7 мин. после в/в введения). Хирургическая стадия анестезии наступает через 30-40 мин, продолжительность общей анестезии 2—4 ч.

Пропанидид — средство для внутривенного наркоза сверхкороткого действия. Наркотический эффект после внутривенного введения развивается через 20-40 с. Хирургическая стадия наркоза продолжается 3-5 мин. Наркоз наступает без стадии возбуждения. Сознание восстанавливается через 2-3 мин после окончания хирургической стадии наркоза; через 20-30 мин действие препарата полностью проходит.

Применяют для кратковременного и вводного наркоза. Препаратом удобно пользоваться при кратковременных операциях в амбулаторных условиях и при диагностических исследованиях (аборт, биопсия, вправление вывихов, репозиция отломков костей, снятие швов, катетеризация, бронхоскопия и бронхография, удаление зубов и др.).

Вводят препарат внутривенно (медленно), обычно в одном шприце с 10 процентным раствором хлористого кальция, средняя доза 5-10 мг/кг. Ослабленным больным и людям пожилого возраста вводят 3-4 мг/кг, взрослым — в виде 5 % раствора, пожилым и истощённым больным, а также детям — в виде 2,5 % раствора.

Для продления действия можно повторить инъекции препарата (1-2 раза); при повторных инъекциях дозу уменьшают до 2/3-3/4 первоначальной.

Имеются данные и применении сомбревина для водного наркоза при кесаревом сечении в дозе 10-12 мг/кг с одновременной ингаляцией закиси азота и кислорода (в соотношении 1:1 или 2:1). Основной наркоз проводят смесью закиси азота с кислородом.

При использовании пропанидида могут возникнуть аллергические реакции, тахикардия, тошнота, икота, мышечные подергивания, повышенное потоотделение, гиперемия и болезненность при введении, тромбофлебит; гипервентиляция легких с последующим угнетением дыхания, бронхоспазм.

Пропанидид метаболизируется в печени. Продукты метаболизма выделяются почками.

С особой осторожностью и строго индивидуально, следует применять пропанидид у детей в возрасте до 4 лет и у лиц старше 60 лет с недостаточностью кровообращения или гипертензией.

Препарат противопоказан при шоке, поражениях печени, недостаточности почек. Осторожность нужна при нарушениях коронарного кровообращения, декомпенсации сердечной деятельности, выраженной гипертензии.

Пропофол - Механизм действия точно неизвестен. Предполагают, что пропофол потенциирует гамма-аминомасляную кислоту в ГАМКА-рецепторе, тем самым облегчая проведение ингибирующего импульса и замедляя время закрытия канала. В некоторых исследованиях обнаружено свойство пропофола действовать в качестве блокатора натриевых каналов

Фармакокинетика

Благодаря высокой растворимости в жирах пропофол быстро проникает в мозг, что обуславливает практически мгновенное начало действия (утрата сознания происходит через промежуток, необходимый для доставки препарата кровью от предплечья к головному мозгу). Время пикового эффекта составляет примерно 90 секунд. Пропофол в значительной степени (на 97—98%) связывается с белками плазмы in vivo (преимущественно с α1-гликопротеином и в меньшей степени с альбуминами плазмы)[5]:104. Быстро метаболизируется в печени путём конъюгации с образованием водорастворимых неактивных метаболитов (глюкуронидов и сульфатов), которые выводятся почками. В неизменённом виде менее 1% пропофола выводится с мочой и до 2% — с калом. Скорость его клиренса (1,5—2,2 л/мин) превышает печёночный кровоток, что свидетельствует о возможности внепечёночного метаболизма препарата. Это предположение было подтверждено, когда в моче пациента во время беспечёночного этапа трансплантации печени было обнаружено большое количество метаболита глюкуронида. Предполагают, что лёгкие играют важную роль во внепечёночном метаболизме препарата. В двух недавних исследованиях была установлена роль почек в метаболизме пропофола, составляя 30% от общего клиренса. В in vitro исследованиях человеческой почки и тонкой кишки, микросомы этих тканей показали способность к образованию глюкуронид пропофола. Пропофол приводит к зависимому от концентрации ингибированию цитохрома Р450 и может изменять метаболизм препаратов, зависимых от этой ферментной системы (например, опиатов).

Комбинированный наркоз — использование на протяжении операции различных средств для наркоза или сочетание их с веществами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы).

Потенцированный наркоз – смешанный наркоз с применением препаратов, усиливающих действие наркотических средств.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 304 | Нарушение авторских прав