АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ 2 страница

Черевна порожнина поперечною ободовою кишкою та її брижею поділяється на два поверхи: верхній та нижній. Обидва поверхи сполучаються між собою з допомогою правої та лівої приободових борозен (каналів) та через передчепцеву щілину, обмежовану позаду поперечною ободовою кишкою і великим чепцем, попереду – передньою черевною стінкою.

При появі рідини в верхньому поверсі (транссудат запалення, кров, вміст шлунку чи кишки) остання зтікає в нижній поверх, а при горизонтальному положенні хворого може розповсюджуватися в зворотньому напрямку (з нижнього поверху в верхній).

У верхньому поверсі черевної порожнини розміщені три частини порожнини очеревини: печінковий простір, передшлунковий простір та чепцева сумка, котрі містять органи (рис. Б. 1).

Печінковий простір обмежований: зверху – діафрагмою; ліворуч – серпоподібною зв’язкою печінки; ззаду – вінцевою зв’язкою печінки. Донизу цей простір продовжується до поперечної ободової кишки.

В печінковому просторі розміщені: права частка печінки, жовчний міхур. Сюди також випинає верхній полюс правої нирки та права надниркова залоза. Донизу сумка переходить в праву приободовокишкову борозну (sulcus paracolicus dextra) та передчепцеву щілину.

Через чепцевий отвір, foramen omentale Winslowi, вона сполучається з bursa omentalis.

В печінковому просторі виділяють два відділи: правий піддіафрагмовий простір та правий підпечінковий простір, котрі мають важливе практичне значення. Це місця накопичення рідини, жовчі та крові в післяопераційному періоді, місце локалізації гнійників.

При горизонтальному положенні хворого печінковий простір займає один з найбільш низьких рівнів у черевній порожнині. Ця обставина, в свою чергу, сприяє проникненню гнійного випоту з правої приободової борозни при апендициті, холециститі, перфоративній виразці шлунку, перитониті з наступним розвитком піддіафрагмових абсцесів.

Правий піддіафрагмовий простір обмежований: зверху – діафрагмою, знизу – діафрагмовою поверхнею правої частки печінки, ліворуч – серпоподібною зв’язкою печінки. Передній листок вінцевої зв’язки печінки поділяє піддіафрагмовий простір на два відділи: передній – внутрішньоочеревинний, та задній – позаочеревинний. Тут можуть виникати гнійники, котрі носять назву піддіафрагмових абсцесів. Причинами їх розвитку можуть бути пошкодження або захворювання внутрішніх органів, апендицит, холецистит, перфоративна виразка шлунку.

Інфекція може розповсюджуватись в піддіафрагмовий простір з кишківника, нирки, органів малого таза, а також і лімфогенним шляхом, тому що лімфатичні судини черевної порожнини тісно пов’язані з лімфатичними судинами піддіафрагмового простору. Суттєвим фактором в механизмі розповсюдження інфекційного процесу під діафрагму являється постійна присмоктуюча дія дихальних рухів діафрагми та низький рівень розташування її в черевній порожнині при горизонтальному положенні хворого. Також важливу роль відіграє активна здатність діафрагмової очеревини до всмоктування рідини, тому що має добре розвинуту поверхневу сітку лімфатичних судин.

Правий підпечінковий простір часто являється місцем локалізації гнійників при перфорації жовчного міхура, а також місцем накопичення жовчі та крові в післяопераційному періоді. Цей простір обмежований зверху та спереду – нутрощевою поверхнею правої частки печінки; знизу – поперечною ободовою кишкою та верхньою частиною 12-палої кишки; позаду та збоку – lig. hepatorenale; позаду та зсередини – lig. hepatoduodenale.

Передшлунковий простір розміщується попереду шлунка та малого чепця. Обмежований зверху діафрагмою, позаду – малим чепцем та передньою стінкою шлунку, попереду – передньою стінкою черевної порожнини, знизу – поперечною ободовою кишкою.

В передшлунковому просторі розміщені: ліва частка печінки, передня поверхня шлунка та селезінка. В передшлунковому просторі окремо виділяють піддіафрагмовий простір, куди проникає пухир повітря при перфорації виразки шлунку. В цьому просторі можуть також виникати лівосторонні піддіафрагмові абсцеси.

В бічному відділі передшлункового простору, збоку від великої кривини шлунка розміщена селезінка. Її ложе обмежоване: зверху – lig. gastrolienale і діафрагмою, ліворуч та ззаду – lig. phrenicolienale, знизу – lig. phrenicocolicum, котра з’єднує лівий згин ободової кишки з діафрагмою і замикає знизу сліпий закуток селезінки, відмежовуючи передшлунковий простір від лівої приободовокишкової борозни, sulcus paracolicus sinistrum.

Праворуч передшлунковий простір відмежований від печінкового простору з допомогою серпоподібної зв’язки печінки, lig. falciforme hepatis.

Чепцева сумка, bursa omentalis, розміщена позаду шлунка та малого чепця. Це найбільш відокремлена (ізольована) частина верхнього поверху черевної порожнини. Вхід в чепцеву сумку, foramen epiploicum, або Вінслоу, пропускає 1 – 2 пальці. Він обмежований спереду – lig. hepatoduodenale, позаду – lig. hepatorenale, котра покриває нижню порожнисту вену, зверху – хвостатою часткою печінки, знизу – lig. duodenorenale, або верхнім краєм верхньої частини 12-палої кишки. Чепцевий отвір може бути закритий спайками. В цих випадках чепцева сумка виявляється зовсім ізольованою від інших відділів черевної порожнини (рис. Б. 2).

Передня стінка чепцевої сумки утворена малим чепцем, задньою стінкою шлунка та шлунково-ободовою зв’язкою.

Верхня стінка представлена хвостатою часткою печінки та діафрагмою.

Нижня стінка – поперечною ободовою кишкою та її брижею.

Ліворуч – ворота селезінки, lig. gastrolienale та lig. phrenicolienale.

Праворуч – чепцевий отвір.

Задня стінка утворена парієтальною очеревиною, котра покриває підшлункову залозу, аорту, нижню порожнисту вену, ліву нирку та надниркову залозу.

На задній стінці чепцевої сумки розміщений tuber omentale – найбільш опукла частина тіла підшлункової залози (рис. Б. 3).

Від tuber omentale до малої кривини шлунка прямують дві складки очеревини: plica (seu lig.) gastropancreatica та plica hepatopancreatica. Plica gastropancreatica містить a. gastrica sinistra, а plica hepatopancreatica – a. hepatica communis. Між складками розміщується foramen gastropancreaticum, котрий веде в присінок чепцевої сумки, vestibulum bursae omentalis. Останній переходить у верхній закуток чепцевої сумки, recessus superior, розміщений позаду хвостатої частки печінки і досягає діафрагми та стравоходу.

Нижній відділ чепцевої сумки розміщений позаду шлунка та lig. gastrocolicum, відкривається в нижній закуток чепцевої сумки, ліворуч продовжується в селезінковий закуток, recessus lienalis.

Чепцева сумка та її закутки можуть слугувати місцем формування гнійників при гнійних захворюваннях підшлункової залози, перфорації виразок шлунка. Оперативні доступи до чепцевої сумки забезпечуються шляхом розтину шлунково-ободової зв’язки ближче до селезінкового вигину ободової кишки, через брижу поперечної ободової кишки, а також через малий сальник. Дренаж сумки забезпечують через поперековий розтин.

Малий чепець, omentum minor, складається з двох зв’язок котрі переходять одна в одну, lig. hepatogastricum та lig. hepatoduodenale.

Lig. hepatogastricum являє собою дублікатуру очеревини, котра прямує від воріт печінки до малої кривини шлунку. Містить печінкові гілки переднього стовбура блукаючого нерва, ліву та праву шлункові артерії, лімфатичні судини та вузли. Ліворуч вона переходить в lig. phrenicoesophageum, котру перетинають при ваготомії для виділення переднього стовбуру блукаючого нерва, праворуч – в lig. hepatoduodenale.

Lig. hepatoduodenale являє собою перехід очеревини від воріт печінки на дванадцятипалу кишку. В товщі зв’язки проходить: праворуч – ductus choledochus, ліворуч – a. hepatica propria, між ними та позаду – v. porta hepatis. В зв’язці також розміщені гілки власної печінкової артерії, загальна та жовчеміхурова протоки, лімфатичні судини та вузли, печінкове вегетативне сплетення.

У верхньому поверсі черевної порожнини розміщені: печінка, жовчний міхур, селезінка, черевна частина стравоходу, шлунок, початковий відділ дванадцятипалої кишки.

Печінка розміщена в regio hypochonriaca dextra, заходить в regio epigastrica та в regio hypochondriaca sinistra.

Верхня границя печінки починається в Х міжребровому проміжку праворуч по lin.axillaris media. Звідси вона різко підіймається догори та ліворуч до IV міжребрового проміжку по lin.medioclavicularis dextra. Прямує ліворуч та донизу, перетинаючи груднину вище основи мечоподібного відростка і доходить до V міжребрового проміжку по lin.parasternalis sinistra.

Нижня границя печінки починається в Х міжребровому проміжку по lin.axillaris media dextra, прямує наліво, перетинаючи реброву дугу на рівні IX або Х ребрових хрящів, проходить надчеревну ділянку, розміщуючись на середині відстані між пучком та основою мечоподібного відростка, перетинає ліву реброву дугу на рівні VII лівого ребрового хряща і закінчується в V міжребровому проміжку, з’єднавшись з верхньою границею. Нижній край печінки виступає з-під ребрової дуги тільки у дітей до 3-хрічного віку.

Печінка має дві поверхні: діафрагмову та нутрощеву (вісцеральну). Діафрагмова поверхня печінки спрямована наперед та догори. Вісцеральна – донизу та дозаду. На вісцеральній поверхні печінки розміщені три борозни: дві орієнтовані в сагітальному напрямку, третя, що їх поєднує – у фронтальному. Остання має назву воріт печінки, porta hepatis. В передньому відділі правої сагітальної борозни розміщується жовчний міхур. В задньому відділі – нижня порожниста вена, котра приймає 3 – 4 печінкових вени.

В передньому відділі лівої сагітальної борозни розміщена кругла зв’язка печінки – облітерована v. umbilicalis плоду. В задньому відділі розміщена облітерована Аранцієва протока, ductus venosus Arantii, котра у плода з’єднувала нижню порожнисту вену з пупковою веною.

В ворота печінки входить: ворітна печінкова вена, власна печінкова артерія та нерви; виходять печінкові жовчовивідні протоки та лімфатичні судини.

На нутрощевій поверхні печінки попереду воріт розміщена lobus quadratus hepatis, а позаду – lobus caudatus hepatis.

Своєю діафрагмовою поверхнею печінка прилягає до діафрагми та до передньої черевної стінки. Діафрагмова поверхня правої частки печінки межує з плевральною порожниною, а лівої – з перикардом.

До вісцеральної поверхні лівої частки печінки прилягає стравохід та шлунок. До квадратної частки печінки прилягає пілорічна частина шлунка та початковий відділ 12-типалої кишки.

До вісцеральної поверхні правої частки печінки прилягає pars superior duodeni, colon transversum, flexura colica dextra, права нирка та надниркова залоза.

Печінка покривається очеревиною з 3-х сторін. Під очеревиною розміщена волокниста оболонка печінки (Гліссонова капсула), котра в ділянці воріт печінки проникає в її паренхіму та по ходу кровоносних судин проходить в проміжки між печінковими часточками. Волокниста оболонка оточує кровоносні судини, внутрішньопечінкові жовчні протоки та нерви, утворюючи гліссонову ніжку для кожної частки, сектора та сегмента печінки.

По класичному описанню органа печінка поділяється на праву та ліву частки. Але поділ печінки на дві частки не задовольняє хірургів, оскільки для проведення резекції органу необхідно видаляти тканини в межах певних ділянок, не порушуючи при цьому відведення жовчі та кровопостачання сусідніх ділянок. Враховуючи дану обставину, набув широкого розповсюдження запропонований Куіно (1957) поділ печінки на частки, сектори та сегменти. Відповідно даних автора, межею між правою та лівою частками (частинами) печінки є умовна сагітальна площина, котра з’єднує ямку жовчного міхура та борозну нижньої порожнистої вени.

Кожен сектор являє собою ділянку паренхіми печінки, в котру входить гілка ворітної вени другого порядку розгалудження і відповідна їй гілка печінкової артерії, а також нерви та виходить секторальна жовчна протока.

Під печінковим сегментом розуміють ділянку паренхіми печінки, оточену гілкою ворітної вени третього порядку розгалудження, відповідну їй гілку печінкової артерії та жовчну протоку.

Лівий дорсальний сектор відповідає першому (СІ) сегменту, включає хвостату частку печінки і доступний для візуального обстеження тільки на нутрощевій поверхні та задній частині печінки.

Лівий бічний сектор відповідає другому (СІІ) сегменту, включає задні відділи лівої частки печінки.

Лівий присередній сектор займає передню частину лівої частки печінки (третій сегмент – СІІІ) та її квадратну частку (четвертий сегмент – CIV) з ділянкою паренхіми печінки на її діафрагмовій поверхні у вигляді стрічки, що звужується дозаду (до борозни нижньої порожнистої вени).

Правий присередній сектор включає частину паренхіми печінки, котра межує з лівою часткою органу. В цей сектор входять п’ятий сегмент (СV), котрий лежить спереду, та значних розмірів восьмий сегмент (СVIII), котрий займає заднєприсередню ділянку правої частки печінки на її діафрагмовій поверхні.

Правий бічний сектор відповідає найбільш латеральному відділу правої частки печінки, включає шостий (CVI) сегмент, котрий лежить спереду, та сьомий (CVII) сегмент, котрий займає заднєбічну частину діафрагмової поверхні правої частки печінки. Згідно Міжнародної анатомічної номенклатури (Сан-Пауло, 1997), сегменти печінки мають таку назву:

1 Задній сегмент; хвостата частка; сегмент І – segmentum posterius lobus caudatus; segmentum I.

2 Лівий бічний задній сегмент; сегмент ІІ – segmentum posterius laterale sinistrum; segmentum II.

3. Лівий бічний передній сегмент; сегмент ІІІ – segmentum anterius laterale sinistrum; segmentum III.

4 Лівий присередній сегмент; сегмент IV – segmentum mediale sinistrum; segmentum IV.

5 Правий присередній передній сегмент; сегмент V – segmentum anterius mediale dextrum; segmentum V.

6 Правий бічний передній сегмент; сегмент VI – segmentum anterius laterale dextrum; segmentum VI.

7 Правий бічний задній сегмент; сегмент VII – segmentum posterius laterale dextrum; segmentum VII.

8 Правий присередній задній сегмент; сегмент VIII – segmentum posterius mediale dextrum; segmentum VIII.

Важливим для хірурга моментом при оперативному втручанні на печінці є знаходження гліссонової "ніжки" кожного сегмента. Це ділянка, в межах якої щільно прилягають одна до одної гілки ворітної печінкової вени, печінкової артерії та печінкової протоки, котрі мають відношення до даного сегмента.

Перетиснення "ніжки" викликає зміну кольору відповідної ділянки і цим самим визначаються межі тканин для резекції. Доступ до "ніжки" проходить через ворота печінки.

Важливу роль в фіксації печінки відіграють її зв’язки:

1 Серпоподібна зв’язка, lig. falciforme, відмежовує на діафрагмовій поверхні праву частку від лівої. Вона також поділяє піддіафрагмовий простір на правий та лівий відділи.

2 Кругла зв’язка печінки, lig. teres hepatis, облітерована пупкова вена, містить у своїй товщі припупкові вени. Вона прямує від лівої сагітальної борозни печінки по задній поверхні передньої черевної стінки під апоневрозом в передочеревинній клітковині і закінчується в ділянці пупкового кільця. У 70% хворих може бути реканалізована твердим зондом для внутрішньопортальної перфузії лікарських препаратів при цирозах печінки.

3. Вінцева зв’язка, lig. coronarium, складається з двох листків. Верхній, або передній лісток, має назву печінково-діафрагмової зв’язки; нижній, або задній листок, – печінково-ниркової зв’язки. В товщі присередньої частини lig. hepatorenale проходить нижня порожниста вена. Між листками вінцевої зв’язки розміщене не покрите очеревиною голе поле печінки, area nuda. Зверху та позаду голого поля розміщений позаочеревинний піддіафрагмовий простір. При локалізації гнійника в позаочеревинному піддіафрагмовому просторі листок очеревини поступово відшаровується від нижньої поверхні куполу діафрагми, утворюючи гнійне скопичення між листками вінцевої зв’язки, діафрагмою та заднім краєм печінки. Ці гнійники часто виникають в результаті запальних процесів нирок, підшлункової залози, можуть також виникати як результат апендициту при ретроперитонеальному розташуванні червоподібного відростка.

Верхня межа голого поля печінки проходить праворуч по IX міжребровому проміжку на протязі від прихребтової лінії до середньої пахвової лінії. Нижня межа – по нижньому краю XI ребра; бічна межа – середня пахвова лінія. Підхід до голого поля печінки проводять в діялнці кута ХІ ребра. Для пункційної біопсії печінки голку вводять праворуч під XI ребро в ділянці його кута, тобто на відстані 5 – 6 см від хребта.

4 Продовженням вінцевої зв’язки являються трикутні зв’язки (права та ліва), lig. triangulare dextrum et sinistrum. Їх перетинають при мобілізації печінки, для підходу до діафрагмової поверхні при обробці ран органу. Особливо хорошо виражена ліва трикутна зв’язка. Її перитинають при підході до стравоходу та кардиальної частини шлунка, при ваготомії. Перетинання лівої трикутної зв’язки необхідно проводити обережно, тому що в її товщі розміщена ліва нижня діафрагмова вена.

Найбільш важливе значення в хірургії печінки відіграє печінково-дванадцятипала зв’язка. При оперативних втручаннях на печінці чи на жовчовивідних шляхах, коли виникає необхідність термінової зупинки кровотечі, печінково-дванадцятипала зв’язка з судинами, що проходять в її товщі, може бути затиснена між двома пальцями лівої руки на 10 – 15 хвилин по способу Барона. Для цього великий палець лівої руки кладуть на зв’язку, а вказівний вводять в чепцевий отвір позаду зв’язки.

Печінка – це єдиний орган, котрий має дві системи приносних кровоносних судин: артеріальну – a. hepatica propria, та венозну – v. portae hepatis.

Власна печінкова артерія являється продовженням загальної печінкової артерії, яка відходить від черевного стовбуру. A. hepatica communis проходить уздовж верхнього краю підшлункової залози ліворуч-направо, входить в товщу lig. hepatoduodenale і над воротарем шлунка розгалуджується на a. gastroduodenalis та a. hepatica propria. Власна печінкова артерія прямує догори в складі lig. hepatoduodenale, розміщуючись ліворуч та дещо вглибині від ductus choledochus, попереду від v. porta hepatis. На своєму початку віддіає a. gastrica dextra і перед тим, як увійти в ворота печінки, розгалуджується на праву та ліву гілки. Ліва гілка кровопостачає ліву, квадратну та хвостату частки печінки. Права гілка більш товща, кровопостачає праву частку печінки, проходить позаду ductus hepatis communis і віддає a. cystica на кровопостачання жовчного міхура. Проміжок між ductus cysticus, ductus hepatis communis та жовчноміхуровою артерією називається трикутником Кало. Основою трикутника може бути права гілка власної печінкової артерії (рис. Б. 4).

Крім основного стовбура власної печінкової артерії зустрічаються додаткові артерії печінки, пошкодження яких під час холецистектомії може викликати кровотечу та некроз паренхіми печінки.

Ворітна печінкова вена формується позаду головки підшлункової залози шляхом злиття v. mesenterica superior та v. lienalis (splenica), прямує догори та направо позаду pars superior duodeni, попереду та досередини від v. cava inferior, проникає в товщу lig. hepatoduodenale, розміщуючись позаду ductus hepatis communis та a. hepatica propria. В ділянці воріт печінки розгалуджується на праву та ліву гілки. У ворітну печінкову вену впадають vv. pancreaticoduodenales superiores, v. prepylorica, v. gastrica dextra, vv. paraumbilicales.

Ворітна печінкова вена пов’язана багаточисельними анастомозами з порожнистими венами (порто-кавальні анастомози). Такими анастомозами являються: анастомози між венами шлунка та венами стравоходу; анастомози між венами прямої кишки. Ці анастомози відіграють важливу роль в забезпеченні колатерального кровотоку при порушенні відведення венозної крові по системі ворітної печінкової вени.

При портальній гіпертензії розвивається варикозне розширення вен стравоходу, шлунка та прямої кишки, котре призводить до ерозії вен та кровотечі.

Відведення венозної крові від печінки відбувається по трьом печінковим венам, котрі майже повністю розміщені всередині органу. Це створює певні технічні труднощі при їх обробці під час резекції печінки. Печінкові вени впадають в нижню порожнисту вену в ділянці sulcus venae cavae. При тромбозі печінкових вен (хвороба Кіарі) розвивається синдром Бадда-Кіарі – поєднання симптомів портальної гіпертензії та циррозу печінки. Це проявляється диспептичними розладами (нудота, блювання, пронос, збільшення печінки, асцит).

Відведення лімфи від нутрощевої поверхні печінки відбувається по ходу ворітної печінкової вени в лімфатичні вузли, розміщені в товщі малого чепця. Звідти по ходу печінкових судин у вузли, розміщені навколо аорти та черевного стовбура.

Від діафрагмової поверхні печінки лімфатичні судини прямують по ходу v. cava inferior у лімфатичні вузли заднього середостіння.

В іннервації печінки приймають участь: блукаючі та діафрагмові нерви, гілки черевного та нижніх діафрагмових вегетативних нервових сплетень.

Від truncus vagalis anterior в ділянці стравохідного отвору діафрагми відходять rr.hepatici, котрі в товщі малого чепця прямують до воріт печінки.

Від черевного сплетення симпатичні та парасимпатичні стовбури по ходу кровоносних судин та жовчних протоків формують переднє (по ходу a. hepatica propria) та заднє (по ходу v. porta) печінкові вегетативні сплетення. Гілки правого діафрагмового нерва прямують по ходу v. cava inferior, проникають в печінку через вінцеву зв’язку, іннервують печінку та жовчний міхур. Ось чому при захворюваннях жовчного міхура і печінки спостерігається іррадіація болю в праву малу надключичну ямку (точка Гено Де Мюссі) – френікус-симптом.

Жовчний міхур, vesica fellea, biliares розміщений на нутрощевій поверхні печінки в ділянці fossa vesicae fellae. Має грушоподібну форму і складається з дна, тіла та шийки, котра продовжується в міхурову протоку, ductus cysticus. Часто біля шийки жовчного міхура утворюється вигин – закуток Гартмана – місце локалізації каменів, котрі стискують міхурову протоку.

Стінка міхура має три оболонки: слизову, м’язову та серозну. Слизова оболонка утворює багаточисельні складки. Сукупність декількох розміщених по спіралі складок в ділянці шийки жовчного міхура та початкового відділу міхурової протоки отримала назву заслінки (клапана) Гейстера. Остання разом з пучком непосмугованих м’язових волокон дистального відділу міхурової протоки утворює замикач Люткенса, котрий регулює поступання жовчі з загальної печінкової протоки до жовчного міхура.

В волокнисто-м’язевому шарі міхура починаються епітеліальні протоки Лушки, котрі сполучаються з внутрішньопечінковими жовчними протоками, але не пов’язані з порожниною жовчного міхура. Ці протоки мають важливе значення для хірургів, тому що можуть бути причиною відтоку жовчі в черевну порожнину після проведення холецистектомії. Ця обставина доводить необхідність ретельної перитонізації ложа міхура та дренування черевної порожнини після холецистектомії.

Дно міхура повернене наперед, прилягає до передньої черевної стінки, покривається очеревиною з усіх сторін, розміщене у переднього краю печінки та проектується на передню черевну стінку в ділянці кута, утвореного зовнішнім краєм прямого м’яза живота і ребровою дугою (точка Кера).

Тіло міхура покривається очеревиною з трьох сторін, має дві поверхні. Верхня прилягає до правої частки печінки, нижня – до воротарної частини шлунка, верхньої та низхідної частин дванадцятипалої кишки, а також до правого (печінкового) згину ободової кишки.

Між очеревиною та волокнистою оболонкою, котра покриває стінку міхура, утворюється прошарок клітковини. Ця клітковина полегшує субсерозне вилучення жовчного міхура при холецистектомії. Кровопостачаєтсья жовчноміхуровою артерією, котра відходить від правої гілки власної печінкової артерії. Орієнтиром для її знаходження є основа трикутника Кало.

Позапечінкові жовчовивідні шляхи формуються таким чином: із правої та лівої часток печінки виходять відповідно ductus hepaticus dexter et ductus hepaticus sinister. Зливаючись в ділянці воріт печінки, вони утворюють ductus hepaticus communis. Вона розміщена в товщі lig. hepatoduodenale. Міхурова протока під гострим кутом зливається з загальною печінковою протокою.

Утворена таким чином спільна жовчна протока, ductus choledochus, має 4 частини (рис. Б. 5).

Перша частина – pars supraduodenalis – розміщується в lig. hepatoduodenale над pars superior duodeni праворуч від a. hepatica propria. Вона легко пальпується вказівним та великим пальцями лівої руки.

Друга частина – pars retroduodenalis – проходить позаду pars superior duodeni. Ліворуч від протоки розміщена ворітна печінкова вена та шлунково-дванадцятипалокишкова артерія.

Третя частина – pars pancreatica – розміщена позаду головки підшлункової залози. Набряк головки підшлункової залози при її запаленні (панкреатит) або пухлина головки можуть викликати порушення виведення жовчі в зв’язку зі стисненням ductus choledochus. Виникає обтураційна жовтяниця. У цьому місці протока прилягає до правої півкружності нижньої порожнистої вени. В косому напрямку зліва-направо протоку перехрещує позаду ворітна печінкова вена.

Четверта частина – pars intramuralis – пробиває в косому напрямку заднєприсередню стінку низхідної частини дванадцятипалої кишки в її середній третині та відкривається на plica longitudinalis duodeni.

В 70% – 90% випадків внутрішньостінкова частина спільної жовчної протоки зливається з протокою підшлункової залози, утворюючи зі сторони слизової оболонки дванадцятипалої кишки ампулярне розширення – великий сосочок (papilla duodeni major) Фатера. При з’єднанні спільної жовчної протоки з протокою підшлункової залози (Вірзунгієва протока) утворюється спільна ампула, де жовч змішується з підшлунковим соком.

Для розподілення та регулювання відтоку жовчі з печінки та жовчного міхура в 12-типалу кишку по ходу жовчних протоків формується декілька замикачів (сфінктерів).

1 Замикач (сфінктер) Міріцці – залягає нижче місця об’єднання правої та лівої печінкових протоків в загальну печінкову протоку.

2 Замикач (сфінктер) Люткінса – коловий пучок непосмугованих м’язевих волокон в ділянці шийки жовчного міхура разом зі складкою слизової оболонки (клапан Гейстера).

3 Замикач (сфінктер) Бойдена – м’язові волокна навколо преампулярної частини спільної жовчної протоки. Його скорочення перекриває шлях печінковій жовчі в просвіт кишки і жовч по міхуровій протоці прямує в жовчний міхур (при цьому відкривається затискач Люткенса).

4 Замикач (сфінктер) Одді – колові м’язові волокна стінки печінково-підшлункової ампули у великому сосочку 12-типалої кишки. Він регулює відтік жовчі та соку підшлункової залози в порожнину кишки, перешкоджаючи дуоденальному рефлюксу. Вірзунгієва протока при роздільному впадінні має свій замикач.

Якщо ампула має значну довжину, або протоки об’єднуються високо, то при скороченні термінального відділу ампули жовч, що накопичилась над замикачем, може потрапити в протоку підшлункової залози, а панкреатичний сік – в жовчні протоки. В результаті такого рефлюксу виникає холангіт або пакреатит. Подібні стани можуть виникати при закритті гирла спільної жовчної протоки каменем або злоякісною пухлиною великого сосочка дванадцятипалої кишки.

Послаблення чи підсилення вагусних та симпатичних імпульсів можуть порушувати співдружність скорочення замикачів, викликаючи дискинезію жовчних шляхів.

Парасимпатична система (блукаючий нерв) підвищує, а симпатична послаблює тонус замикачів. В результаті дискинезії може виникати біліопанкреатичний рефлюкс, при якому жовч із спільної жовчної протоки проникає в протоку підшлункової залози, викликаючи панкреатит.

Дуоденальний стаз може викликати запальний процес в жовчних шляхах та підшлунковій залозі в результаті рефлюксу кишкового вмісту.

Для дослідження кінцевого відділу спільної жовчної протоки необхідно виконати мобілізацію 12-типалої кишки по Кохеру. Спочатку необхідно виділити низхідну частину duodenum. Для цього розтинають пристінкову очеревину вздовж flexura coli dextra та мобілізують печінковий згин ободової кишки. Потім розтинають пристінкову очеревину вздовж випинаючого краю низхідної частини 12-типалої кишки, починаючи від місця прикріплення брижі поперечної ободової кишки до чепцевого (Вінслового) отвору. Тупо розшаровують заочеревинну клітковину та відводять 12-типалу кишку разом з головкою підшлункової залози наліво та догори. При цьому оголяється нижня порожниста вена, задня поверхня головки підшлункової залози і місце впадіння в 12-типалу кишку ретродуоденального відділу спільної жовчевивідної протоки. Проводячи чотири пальці лівої руки позаду 12-типалої кишки, а великий палець – на її передню поверхню, хірург пальпаторно досліджує ділянку великого дуоденального сосочка та головку підшлункової залози.

Дванадцятипала кишка (duodenum) – це початковий відділ тонкої кишки, за своїм зовнішнім виглядом нагадує підкову, котра охоплює головку підшлункової залози. На передню черевну стінку проектується в межах надчеревної та пупкової ділянок. В ній розрізняють чотири частини:

Pars superior – являється безпосереднім продовженням пілоричної частини шлунка і відмежовується від останнього м’язовим замикачем (m. sphincter pylori) та v. prepylorica Мейо, котра прямує перпендикулярно просвіту. Розміщується на рівні І поперекового хребця, покривається очеревиною з трьох сторін. Її розширена частина (ампула, або "цибулина") покривається очеревиною з усіх боків. Прямує направо та дозаду і в ділянці flexura duodeni superior переходить в низхідну частину.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 543 | Нарушение авторских прав