АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Механизмы действия АНД на систему гемостаза

Главный механизм действия АНД состоит в блокаде конечного этапа син­теза (у-карбоксилирования) в клетках печени витамин К-зависимых факторов свертывания крови - факторов VII, X, IX и П (протромбина), а также (в мень­шей степени и в непрогрессирующей форме) двух антикоагулянтов - белков С и S. Эти препараты действуют как конкурентные ингибиторы витамин К-редуктазы и витамин К-эпоксид редуктазы, ограничивают включение активной формы витамина К в биосинтез факторов свертывания. Под влиянием АНД образуются неактивные белковые молекулы факторов VII, X, IX и П, не участ­вующие в процессе свертывания крови. В результате этого возникает гипокоа-гуляция, препятствующая образованию тромбина, развитию и прогрессирова-нию тромбоэмболии.

Скорость снижения активности всех четырех факторов свертывания под влиянием АНД неодинакова. Первым снижается фактор VII, полужизнь кото­рого в плазме равна 2-4 часам, затем факторы К и X, период полужизни кото­рых составляет около 48 часов, и последним протромбин (фактор П) - пример­но через 4 суток после начала приема препарата. В том же порядке происходит и восстановление уровня факторов после отмены антикоагулянтов: быстро нормализуется фактор VII, позже - факторы IX и X, а затем (через несколько дней) - протромбин.

В исследованиях последних лет установлено, что для получения наиболее выраженного антитромботического эффекта первостепенное значение имеет именно снижение содержания в плазме протромбина. Поэтому при переводе больного с введений гепарина или НМГ на поддерживающую терапию или профилактику варфарином последний важно назначать за 4-5 дней до отмены гепаринов. Иначе говоря, при таком переводе больного с препаратов гепари­новой группы на АНД в течении первых 4-5 дней больной должен получать их одновременно. Если же варфарин назначается вслед за отменой гепаринов, создается промежуток времени, когда больной остается вне воздействия анти­коагулянтов, и в это время может происходить усиление тромботического процесса. Поэтому назначение АНД без наслоения их приема на продолжаю­щиеся введения гепаринов является грубой тактической ошибкой, чреватой серьезными осложнениями.

В отличие от этого, при необходимости перевода больного с приема вар-фарина на введения гепаринов, пентасахаридров или других антикоагулянтов прямого действия необходимо раньше отменить АНД, а затем лишь через 2-3 суток начать инъекции последних. Наш опыт консультирования больных пока­зывает, что эти правила лечащими врачами, к сожалению, часто не соблюда­ются.

Представлялось важным также выяснить, в какой степени антикоагулянт-ный эффект АНД может ослабляться ингибирующим действием этих препара­тов на синтез важнейшего физиологического антикоагулянта — белка С. В ли­тературе четкого ответа на этот вопрос мы не нашли, что заставило нас про­вести исследование динамики в плазме содержания белка С в процессе приема больными варфарина.

Выяснилось, что выраженное снижение активности белка С наступает на начальном этапе приема АНД и совпадает с депрессией фактора VII, после чего происходит стабилизация активности этого антикоагулянта без его дальнейшего снижения или даже с частичным нарастанием его уровня в крови, тогда как депрессия факторов свертывания, определяемая протромбиновым тестом продолжается. Эти данные, характеризующие динамику белка С в процессе приема АНД, представлены на рис. 1.

Срок от начала приема АНД, недели

Рис. 1. Соотношение динамики нарушений в прокоагулянтном и антикоагулянтном звеньях

гемостаза в зависимости от сроков приема варфарина

Вместе с тем, учитывая ингибирующее действие АНД на продукцию в ор­ганизме белков С и S, следует воздерживаться от назначения этих препаратов при тромбофилиях, обусловленных дефицитом указанных антикоагулянтов, а также при остром и подостром ДВС синдроме, при котором уровень белка С может снижаеться до очень низких цифр (З.С. Баркаган, 1992,1997).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 531 | Нарушение авторских прав