АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Профілактика.

Первинна профілактика ІХС — боротьба із чинниками ри­зику розвитку захворювання (тютюнопаління, надмірна вага тіла, гіподина­мія, нормалізація AT), а також застосування аспірину.

До профілактики факторів ризику ІХС (згідно з Європейськими рекомен­даціями стосовно профілактики серцево-судинних захворювань (ССЗ)) відноситься корекція факторів ризику в клінічній практиці:

1)модифікація способу життя (раціональне харчування, нормалізація маси тіла, зменшення кількості стресових ситуацій тощо);

2)припинення тютюнопаління;

3)перехід до здорового харчування з використанням малокалорійної їжі;
вживання переважно фруктів, овочів та нежирних молочних продуктів, мор­
ської риби, нежирного м'яса:

—жири повинні покривати не більше 30% енергетичної потреби та потре­
би насичених жирів, не перевищуючи 1/3 від загальної їх кількості;

—насичені жири можна заміняти складними вуглеводами та мононенаси-
ченими та поліненасиченими жирами, які містяться в овочах та морепродуктах;

4)збільшення фізичної активності (заняття фізичними вправами як міні­
мум 30-45 хв на день 4-5 раз на тиждень; помірне фізичне навантаження теж
покращує стан здоров'я); збільшення ЧСС до 60-75% від максимального рівня фізичного навантаження;

5)нормалізація маси тіла: при ожирінні рекомендують схуднути (індекс
маси тіла — ІМТ< ЗО кг/м², при надлишковій масі тіла ІМТ > 25 < 30 кг/м²);

6)нормалізація AT < 140/90 мм рт. ст. за допомогою зменшення вживання
повареної солі, рідини та застосування антигіпертензивних засобів;

7)корекція порушень ліпідного спектру крові до цільового рівня: вміс­
ту загального холестерину < 5 ммоль/л (190 мг/дл) та ЛПНЩ < 1,81 ммоль/л
(70 мг/дл) з подальшим контролем [ЄТК, 2007].

Аспірин і статини призначають усім хворим на ІХС.

Вторинна профілактика ІХС — індивідуально підібрана медикаментозна тера­пія, скерована на попередження виникнення повторних епізодів гострої коронар­ної недостатності, застійної СН та летальних наслідків. Згідно з рекомендація­ми доказової медицини, ефективними методами вторинної профілактики ІХС є застосування БАБ, аспірину, інгібіторів АПФ. З інгібіторами АПФ і БАБ пов'язують підвищення якості життя та пониження ризику раптової смерті та інших ускладнень ІХС, коли йдеться про АГ або СН будь-яких походжень.

Профілактика кардіогенного шоку — це раннє, адекватне та сучасне ліку­вання ЇМ, спрямоване на запобігання розвитку ускладнень шляхом корекції факторів ризику.

6. Рекомендована література:

1. Доказова внутрішня медицина: Підручник для студентів вищих мед. навч.

2. Невідкладні стани: Навчальний посібник /за ред.. проф.П.Г.Кондратенка.- Донецк. Новий світ., 2001 - 490с.

3. Неотложная медицинская помощь. - Под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза. Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова. – Москва: «Медицина», 2001.

Завдання для початкового контролю знань студентiв.

Задача.

Чоловік, 52 р., надійшов в кардіологичне відділення, де йому діагностували інфаркт міокарда. Дані об`єктивного обстеження при надходженні: аускультативно – діяльність серця аритмична, ритм галопу,тони приглушені, АТ 140/90 мм. рт. ст., пульс 80 уд. За хвилину. Через 5 годин після надходження стан хворого різко погіршився: з`явився різкий біль в ділянці серця.

Об`єктивно: загальмований. Шкіра блідна, волога, холодна, акроцианоз. АТ 80/40 мм рт. ст. Пульс 120 ударів за хвилину, аритмичний, слабкого наповнення и напруги. Тони серця слабкі, аритмичні, тахикардія.

Зниження діуреза – 20 мл/г. Клінічний аналіз крові: Ер. – 4,0×10¹²/л; Л. – 12×10⁹/л; е - 3%, п - 6%, л. - 22%, с - 64%, м - 6%, ШОЕ - 16 мм /г. АСТ -0,82 ммоль/г-л; ЛДГ - 1120 нмоль/г-л; КФК - 140 нмоль/г-л. ЕКГ: ритм синусовий, ЧСС 120/хв, різкий підйом сегмента ST и зубців Т над ізолінією в відведеннях V₁- V₄. Ваш діагноз? Призначте невідкладну терапію. Дайте оцінку лабораторних показників. Дайте оцінку ЕКГ.

Вiрна вiдповiдь:

1. Справжній кардіогенний шок.

2. Невідкладна терапія: знеболювання (наркотичні аналгетики внутрішньовенно - морфін 1% - 2-5 мг, нейролептаналгезія - фентаніл, дроперидол або таламонал) оксигенотерапія – 100% кисень зі швидкістю подачі 8-15 л/хв., тромболітична терапія (фібрінолізин 80 000 ОД на 500мл фізіологичного розчину + 40 000 ОД гепарина, стрептокіназа, стрептодеказа, гепарин) гемодинамичний моніторінг (катетеризація цент­раль­ної вени з метою моніторінга тиску в правих відділах серця и легеневій артерії). Внутрішньовенне введення рідини (200мл реополіглюкіна внутрішньовенно крапельно). Зниження периферичного судинного опіру – периферичні вазоділататори (30 мг нітропруссида натрію розчиняють в 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду и вводять внутришньовенно крапельно). Підвищення скорочення міокарда (допамін–5 мкг/кг/хв).

3. Помірний лейкоцитоз, підвищення АCТ (в 2 рази), підвищення ЛДГ (норма - 220-1100 нмоль/г-л), підвищення КФК (норма - 100 нмоль/г-л).

4. На електрокардіограмі – тахікардія, ознаки інфаркта міокарда.

8. Тестові завдання для контролю початкового рівня знань.

1. Механізм дії аспірину не полягає у:

А. Незворотному інгібуванні ЦОГ-1.

В. Селективному інгібуванні ЦОГ-2.

C. Стимулюванні утворення NO-синтетази.

D. Зв'язуванні з рецепторами GP Пв/ИІа тромбоцитів.

Е. Зв'язуванні плазміну з інгібітором активатора плазміногену-1.

2. Гепаринотерапію слід проводити під контролем:

A. Протромбінового індексу.

B. Активованого частково тромбопластинового часу (АЧТЧ).

C. Рівня катехоламінів.

D. Міжнародного нормалізованого відношення.

Е. Рівня фібриногену.

3. До низькомолекулярних гепаринів належить:

А. Гепарин.

В. Еноксапарин.

С. Гірудин.

D. Варфарин.

Е. Клопідогрель.

4. До нехарактерних симптомів ішемії міокарда не належить:

A Плевральний біль.

B. Біль в середній чи нижній частині абдомінальної ділянки.

C. Приступоподібний біль за грудиною при стресовій ситуації.

D. Дуже короткотривалі (протягом декількох секунд) епізоди колючого болю в області серця у людей до ЗО років.

Е. Біль, що іррадіює в нижні кінцівки.

5. Який препарат найбільш ефективно зменшує смертність при інфаркті міокарда з елевацією сегмента ST?

A. Гепарин.

B. Актилізе.

С. Аспірин.

D. Бісопролол.

Е. Нітрогліцерин.

6. Яка група препаратів не зменшує смертність при нестабільній стенокардії?

A. Антикоагулянти.

B. Антиагреганти.

С. Бета-адреноблокатори.

D. Антагоністи кальцію.

Е. Нітрати.

7. Який маркер слід визначати, коли інфаркт міокарда триває 7 днів?

A. Тропінін 1.

B. КФК.

С. Міоглобін.

D. АлАТ.

Е. АсАТ.

8. Який препарат не належить до тромболітиків?

A. Стрептокіназа.

B. Тканинний активатор плазміногену.

C. Урокіназа.

D. Лідаза.

Е. Тенектеплаза.

9. Після перенесеного інфаркту міокарда не призначають препарат для профілактики повторного його виникнення:

A. Бета-адреноблокатори.

B. Аспірин.

С. Лізиноприл.

D. Аторвастатин.

Е. Мононітрат

10. Який із чинників не підвищує рівень тропонінів І, Т в крові?

A. Гостра і хронічна СН.

B. Тромбоемболія легеневої артерії.

C. Артеріальна гіпертензія.

D. Артеріальна гіпотензія.

Е. Клапанні вади серця.

11. При кардіогенному шоці не призначають наступний препарат:

A. Допамін.

B. Добутдмін.

С. Кофеїн.

Д. Норадреналін.

Е Преднізолон.

12. При інфаркті міокарда не призначають препарати, за виключенням:

A..Профілактичне застосування лідокаїну.

B. Профілактичне застосування фуросеміду.

C. Застосування похідних дигідроперидину короткої дії.

D. Введення актилізе.

Е. Застосування морфіну у поєднанні з нітрогліцерином при інфаркті міокарда без зміщення сегмента ST.

Відповіді на тестові завдання:

9. Тестові завдання для контролю рівня знань після розбору теми на практичному занятті:

1.У чоловіка 57 років, що протягом 10 років страждає на стабільну стенокардію напруги, раптово виник інтенсивний здавлюючий біль за грудиною, відчуття нестачі повітря. Після прийому 3 табл. нітрогліцерину біль зменшився, але не пройшов, через 30 хв. став нестерпним, наростала задишка. Об’єктивно: блідість шкіри, гіпергідроз. Ps 100 за 1 хв., АТ 100/60 мм рт.ст. Над верхівкою послаблений I тон і неінтенсивний систолічний шум. Який попередній діагноз?

А. Перикардит

В. Прогресуюча стенокардія

С. Інфаркт міокарда

D. Розшарування аорти

E Тромбоемболія гілок легеневої артерії

2.Хворий 58 років доставлений в приймальне відділення з болями у лівій половині грудної клітки. При клінічному обстеженні, крім тахікардії (102/хв.), відхилень не виявлено. На ЕКГ патологічний зубець Q у І, аVL, QS у V1,V2,V3 відведеннях та куполоподібний підйом ST з від'ємним Т. Який найбільш діагноз у хворого?

A. Розшарування аорти

B. Варіантна стенокардія

C. Гострий інфаркт передньої стінки лівого шлуночка

D. Тромбоемболія легеневої артерії

E. Ексудативний перикардит

3.Хворий Н., 45 років, 3 місяці тому переніс великовогнищевий інфаркт міокарду; скарг не пред’являє. Об'єктивно: АТ 150/90 мм рт.ст. ЧСС – 92 за хвилину. Тони серця приглушені. Печінка біля краю реберної дуги, периферичних набряків немає. На ЕКГ: рубцеві зміни в ділянці задньої стінки лівого шлуночка. Супутньої патології немає. Яку комбінацію ліків можна призначити для найбільш ефективної профілактики повторного інфаркту міокарду?

A. Аспірин + корданум

B. Тиклід + нітронг

C. Курантил + коринфар

D. Теонікол + нітросорбід

E. Аспірин + обзидан

4.Чоловік 53 років протягом 1,5 місяців знаходився у клініці з приводу інфаркту міокарду, який був ускладнений набряком легень. Об’єктивно: помірного харчування, невеликий ціаноз губ. Пульс 80 на 1 хвилину, АТ – 140/90 мм рт.ст. ЧД – 20 на 1 хвилину. В нижніх відділах легень дрібнопухирцеві хрипи. Тони серця приглушені. Печінка не збільшена. Набряків немає. Яке лікування доцільно призначити хворому для вторинної профілактики ІХС?

A. Інгібітори АПФ, статини

B. Бета-блокатори, статини

C. Бета-блокатори, аспірін

D. Аспірин, нітрати

E. Аспірин, антагоністи кальцію

5.Хворий переніс крупновогнищевий інфаркт міокарду. Маса тіла перевищує норму на 36%. АТ 150/90 мм рт.ст. Цукор крові – 5,9 ммоль/л, загальний ХС – 4,9 ммоль/л, сечова кислота – 0,211 ммоль/л. Який з наявних у хворого факторів ризику першочергово потребує усунення в процессі проведення вторинної профілактика?

A. Гіперхолестеринемія

B. Артеріальна гіпертензія

C. Гіперглікемія

D. Ожиріння

E. Гіперурікемія

6.Хворий 62 років звернувся до кардіолога тільки на четвертий день після приступу болю за грудиною, який тривав більше години. При огляді хворого – стан задовільний, АТ 120/75 мм рт.ст., ЧСС 82/хвилину. ЕКГ: ритм синусовий, правильний. Ознаки повної блокади лівої ніжки пучка Гіса (раніше не фіксувалось). Який біохімічний показник слід призначити для лабораторного підтвердження діагнозу гострий інфаркт міокарду?

A. МВ КФК

B. Міоглобін

C. АСТ, АЛТ

D. ЛДГ

E. Лужна фосфатаза

7.У пацієнта останню добу почастішали напади стенокардії, збільшилась у 3 рази добова доза нітратів. Які препарати необхідно додатково призначити хворому, якщо він отримує атенолол, аспірин, нітрати?

A. Неодикумарин

B. Курантіл

C. Каптоприл

D. Раміприл

E. Фраксипарин

8.У пацієнта з ІХС: стабільною стенокардією напруги, ІІІ ФК, не зважаючи на інтенсивне лікування нітратами, бета-блокаторами, дезагрегантами продовжуються ангінозні приступи при незначному фізичному навантаженні. Який метод лікування показаний для покращання стану хворого?

A. Призначення нітратів

B. Призначення статинів

C. Аорто-коронарне шунтування

D. Призначення тромболітиків

E. Призначення гепарину

9.Чоловік М., 55 років скаржиться на біль за грудиною стискаючого характеру, тривалістю 2 хв. Біль з’являється при ходьбі на 30-50 м., турбує останню добу. Хворий знаходиться на лікуванні в кардіологічному відділенні. 3 тижні тому захворів на гострий інфаркт міокарда. Об’єктивно Пульс – 84 уд. в 1 хв., ритмічний. АТ -130/70 мм рт.ст. Хворий приймає атенолол 50мг 2 рази на день, нітросорбід – 20 мг 4 рази на день, аспірин 80 мг на день. Яка тактика найбільш доцільна?

A. Провести коронарографію

B. Збільшити дози нітратів

C. Провести велоергометричну пробу

D. Призначити інший бета-адреноблокатор

E. Призначити гепарин

10.Хворий 48 років госпiталiзований в інфарктне відділення через 4 години після початку приступу загрудинного болю. На ЕКГ зареэстрованнiй відразу пiсля госпіталізації виявлений патологічний зубець Q у відведеннях П, Ш, аVF без підйому сегмента ST, що не дозволяє з впевненістю говорити про можливий розвиток гострого інфаркту міокарду з зубцем Q задньої стінки лівого шлуночка. Який маркер є найбільш чутливим показником некрозу міокарду в наведені години захворювання?

A. Мiоглобiн

B. АсАТ

C. ЛДГ1

D. КФК

E. АлАТ

11.Хворий 48 років з діагнозом: IХС: гострий інфаркт міокарду з зубцем Q передньоперогеродкової області, верхiвки та бокової стінки лівого шлуночка, поступив у відділення у перші 4 години захворювання. Які з перерахованих пiдходiв до лікування найбільш ефективно знижує летальність при гострому iнфарктi міокарду з зубцем Q?

A. Тромболiзiс в/в

B. Нiтроглiцерин в/в

C. Морфiй в/в

D. Лiдокаiн в/в

E. Гепарин в/в

12.Хворий 70 рокiв госпiталiзований в інфарктне вiддiлення через 4 години пiсля початку приступу загрудинного болю. 4 мiсяцiв тому перенic інсульт. Виставлений діагноз: IХС: гострий інфаркт міокарду з зубцем Q передньоперогеродковоi області, верхівки та бокової стінки лівого шлуночка. Повна АV блокада. Об’єктивно: АТ 160/80 мм рт.ст. В легенях вислуховуються вологі незвучні хрипи. Що з перерахованого являэться абсолютним протипоказанням до проведення тромболiзiсу?

A. Перенесений iнсульт

B. Вiк хворого

C. Високий АТ

D. Повна AV блокада

E. Наявність вологих хрипів в легенях

13.Хворий 54 років, госпiталiзований до кардiореанiмацiонного вiддiлення з діагнозом інфаркт міокарда з зубцем Q. Через добу перебування в стацiонарi стан хворого значно погiршився. Скаржиться на задишку. При огляді: шкіра бліда, волога, холодна на дотик. Дихання везикулярне, послаблене, за частотою 36 за 1 хв., пульс 110 за 1 хв, ритмічний, тони серця глухі, ритм галопу, АТ – 80/40 мм рт.ст., сичевиділення 10 мл за 1 год. Яке ускладнення інфаркту міокарда з зубцем Q виникло у хворого у даному випадку?

A. Серцева астма

B. Кардiогенний шок

C. Набряк легенів

D. Гостра аневризма серця

E. Синдром Дреслера

Відповіді на тестові завдання:

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 664 | Нарушение авторских прав