АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Контроль ЧСС у хворих з постійною формою фібриляції передсердь

Контроль ЧСС при постійній формі фібриляції передсердь запобігає розвитку аритмічної кардіоміопатії й сприяє оптимізації гемодинаміки. ЧСС у хворих з фібриляцією передсердь вважається контрольованою, коли її ве­личина не перевершує 90 за 1 хв, а при субмаксимальному фізичному на­вантаженні — 120 за 1 хв. При цьому середньодобова ЧСС, за даними хол- терівського моніторування ЕКГ, не повинна перевищувати 80 за 1 хв, а також не повинно бути епізодів тахіаритмії із частотою понад 100 скорочень за 1 хв тривалістю понад 1 год.

Медикаментозний контроль частоти ритму шлуночків грунтується на застосуванні препаратів, які подовжують ефективний рефрактерний період і сповільнюють проведення імпульсів у передсердно-шлуночковому вузлі. До них належать дигоксин, p-адреноблокатори й блокатори кальцієвих каналів верапаміл і дилтіазем. Ці препарати не дають настільки тяжких побічних ефектів, як антиаритмічні засоби ІА, 1С і III класів, використовувані для купірування та запобігання пароксизмам фібриляції передсердь, що зумов­лює кращу переносимість медикаментозного контролю ЧСС.

Дигоксин сповільнює передсердно-шлуночкове проведення побічно, за рахунок ваготонічного ефекту, що нівелюється при підвищенні активності симпатико-адреналової системи. Тому він значно гірше знижує ЧСС під час фізичного навантаження, ніжу стані спокою. Дигоксин є препаратом вибору для контролю ЧСС при постійній формі фібриляції передсердь у хворих із застійною серцевою недостатністю, а також у хворих літнього віку. Препарат призначають перорально в добовій дозі 0,125—0,375 мг.

На відміну від дигоксину, p-адреноблокатори, верапаміл і дилтіазем у хворих з фібриляцією передсердь зменшують ЧСС не тільки в стані спокою, а й під час фізичного навантаження, а в разі внутрішньовенного введення їхня дія настає швидко — через 5—10 хв.

p-Адреноблокатори є препаратами, рекомендованими при серцевій не­достатності. їх можна з успіхом поєднувати з дигоксином, що дає змогу ви­користовувати менші дози.

У невідкладних ситуаціях пропранолол призначають внутрішньовенно починаючи з 1 мг за 1 хв до загальної дози 5 мг. У разі недостатнього ефекту й стабільності гемодинаміки препарат вводять малими дозами по­вторно до досягнення дози 0,15 мг/кг. Підтримувальна доза для вживання всередину — 20—80 мг кожні 6—8 год.

Р-Адреноблокатори є також препаратами вибору у хворих з постійною фібриляцією передсердь на тлі ІХС, артеріальної гіпертензії, у разі систоліч­ної дисфункції й застійної серцевої недостатності. Для контролю за ЧСС у таких пацієнтів можна використовувати метопролол або атенолол (25—500 мг на добу).

Недигідропіридинові антагоністи кальцію (дилтіазем, верапаміл 120—360 мг на добу) застосовують у хворих з постійною фібриляцією передсердь при бронхообструктивному синдромі, порушеннях периферійного кровообігу й цукровому діабеті.

Запобігання тромбоемболіям. Системні тромбоемболії, насамперед судин головного мозку, — досить часте ускладнення фібриляції передсердь, що може розвиватися за будь-якої форми фібриляції, а також у ранній термін після успішної передсердної дефібриляції (так звані нормалізаційні тромбо­емболії). Тому їхня профілактика є важливим складником лікування при цьому порушенні ритму.

Підходи до антикоагулянтної терапії хворих з фібриляцією передсердь визначені Рекомендаціями робочої групи щодо порушень серцевого ритму УНТК (2002).

Пароксизмальна фібриляція передсердь, що виникла вперше (ритм відно­вився самостійно протягом 48 год), за відсутності гіпотензії, серцевої недо­статності і стенокардії зазвичай не потребує лікування. Антикоагулянтну те­рапію проводять за наявності чинників ризику тромбоемболій.

Чинниками ризику розвитку цереброваскулярних ускладнень є: мітраль­на вада серця, перенесені раніше емболії та інсульт, артеріальна гіпертензія, вік понад 65 років, інфаркт міокарда в анамнезі, ІХС, цукровий діабет, ви­ражена систолічна дисфункція лівого шлуночка або застійна серцева недо­статність, збільшення розміру лівого передсердя більше ніж на 50 мм і тромб у лівому передсерді.

Стратифікація ризику інсульту є нині провідним критерієм підбору ан­тикоагулянтної терапії у хворих з постійною формою фібриляції передсердь.

Антитромботичну терапію в пацієнтів будь-якого віку з фібриляцією пе­редсердь без захворювань серця і чинників ризику, а також пацієнтів із зах­ворюваннями серця, але без чинників ризику віком до 60 років проводять аспірином у дозі 365 мг на добу. Хворі з фібриляцією передсердь віком по­над 65 років, що мають чинники ризику інсульту, повинні отримувати не­прямі антикоагулянти (варфарин) у дозах, які забезпечують зниження про- тромбінового індексу до 45—55%. Непрямі антикоагулянти призначають протягом 3 тиж, після кардіоверсії — протягом 4 тиж.

За необхідності швидкого проведення кардіоверсії можливе використан­ня прямих антикоагулянтів — нефракціонованого гепарину або низькомоле­кулярних гепаринів.

При персистівній формі фібриляції передсердь, що виникла вперше, про­водять антикоагулянтну терапію та контроль за ЧСС, розглядають можливість медикаментозної терапії або кардіоверсії. Найчастіше потреби в тривалій ме­дикаментозній терапії немає.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 476 | Нарушение авторских прав