АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Порушення гемостазу із змішаним типом кровоточивості

Кровоточивість змішаного типу спостерігається при тяжких формах хвороби Віллебранда і синдромі Віллебранда-Юргенса, для яких характерні порушення як у тромбоцитарній, так і в коагуляційній ланці системи гемостазу, а також при тяжких формах дефіциту факторів VII і ХІІІ, у ряді широко розповсюджених набутих (вторинних) геморагічних діатезах, пов'язаних із синдромом дисемінованого внутрішньосудинного зсідання, ураженнями печінки та дефіцитом вітаміну К (механічна жовтяниця, кишкові дисбактеріози), при передозуванні антикоагулянтів та препаратів фібринолітичноі дії. Придбаний дефіцит фактору Віллебранда (з ним тісно пов'язані рістоцетин - агрегація тромбоцитів та коагуляційна здібність VІІІ фактору) спостерігається найчастіше при появі до нього антитіл, в тому числі при колагенозах, моноклонових гамапатіях і парапротеінеміях, гострих отруєннях пестицидом.

3.3.1. Хвороба Віллебранда

Це одне з частих захворювань, при яких спостерігається змішаний, плямисто - гематомний тип кровоточивости. Його відносять до коагулопатій, оскільки в основі його лежить порушення основного крупномолекулярного компонента фактора VІІІ, що позначається в літературі як фактор Віллебранда (VІІІ:ФВ). Він переносить коагуляційний компонент VІІІ фактору зсідання крові (ф. VІІІ:К). З іншого боку, вона може бути віднесена до первинно-судинних захворювань, тому що перекручення синтезу Віллебранда відбувається в ендотеліі судин - єдиному місці його утворення. ФВ відіграє значну роль на ранніх етапах гемостаза, забезпечує взаємодію між тромбоцитами та судинною стінкою, ініціює адгезію тромбоцитів до субендотелію і агрегацію тромбоцитів. Дефіцит ФВ приводить до порушення як первинного (судинно-тромбоцитарного), так і вторинного (коагуляційного) гемостаза ("гібридний" дефект гемостаза). Цим зумовлена "пістрява" клінічна маніфестація хвороби: від слизово-шкірних геморагій (дефект первинного гемостаза) до гематом і гемартрозів (дефект вторинного гемостаза) при значному дефіциті ФВ.У важких випадках в м'яких тканинах і внутрішніх органах утворюються гематоми, можуть бути тривалі і рясні маткові, носові і ниркові кровотечі.

Диференціація з гемофілією проводиться на основі результатів ряду функціональних тестів. При хворобі Віллебранда відзначається поступове, а не негайне, як при гемофілії, наростання активності VІІІ фактора після трансфузії антигемофільної плазми. Корекційний ефект трансфузії при хворобі Віллебранда набагато перевершує кількість VІІІ фактора, що вводиться, у той час як при гемофілії між цими показниками мається сувора відповідність. Тривалість ефекту однократної трансфузії при хворобі Віллебранда значно більше, ніж при гемофілії. Трансфузії більш рідкі, ніж при гемофілії.

Показниками до замісної терапії є рясні та тривалі кровотечі будь-якої локалізації. Найбільш доцільне введення гемопрепаратів (антигемофільної плазми, кріопреципітату) не рідше 1 разу у 2 дні і в разовій дозі не менше 15 од/кг. В кріопреципітаті утримується в 5 - 10 разів більше ФВ ніж в плазмі. Він також вміщує VIII і XIII фактори зсідання крові, фібриноген і фібронектин. В ньому присутній повний спектр мультімерів ФВ. В кожному флаконі кріопреципітату приблизно 100 MО фактора VIII и ФВ. У зв’язку з поступовістю развитку корекції гемостаза, перед хирургічними втручаннями трансфузійну терапію кріопреципітатом чи свіжозамороженою плазмою слід починати за 1 - 2 дні до операціі в адекватних дозах. В останній час в терапії хвороби Віллебранда все більше значення стали мати вірусінактивовані концентрати VIII фактора зсідання крові.

Трансфузії тромбоцитарної маси при хворобі Віллебранда ефекту не мають, оскільки дисфункція тромбоцитів при цій хворобі другорядна. Доведена ефективність антифібринолітичних препаратів. Призначають Е-амінокапронову кіслоту у дозах до 0,4 г/кг/доб, яка показана при усіх геморагіях мікроциркуляторного типу, в т.ч. при менорагіях з першого дня менструального циклу до закінчення менструації. Добова доза памби для внутрішнього призначення дорівнює 0,75 - 1,0 г (в три - чотири прийоми) або 50 - 100,0 мг внутрішньовенно чи внутрішньом’язово. Дозування транексамової кислоти складає 10 мг/кг внутрішньовенно через кожні 8 годин. Призначають антифібринолітичні препарати також при носових, ясневих крово­течах, з слизової оболонки шлунка та кишковика безпосередньо після закінчення терапії десмопресином, так як цей препарат індукує звільнення тканинного актіватора плазміногену.

Якщо немає ефекту, призначають синтетичні протизаплідні препарати - інфекундін, местранол. Естрогени підвищують рівень ФВ в плазмі, однак ступінь цього підвищення дуже варіабільна у різних пацієнтів. Тривале застосування контрацептивних препаратів з естрогеном зменшує тривалість та важкість менорагій у жінок з хворобою Віллебранда, особливо при 3-у його варіанті. Слід уникати сумісного застосування ЕАКК, протизаплідних препаратів і кріопреципітату, тому що подібне лікування може ускладнитися ДВЗ-синдромам або тромбозами.

Існує три типи хвороби. Найбільш частішим варіантом хвороби Віллебранда (біля 70% всіх випадків) з’являється перший, який наслідується аутосомно-домінантно. Визначається одночасно зниження вмісту антигену ФВ, ФВ:Ркоф (ристоцетин-кофактор) та VIII фактору зсідання, тобто пошкоджені тромбоцитарна та коагуляційна ланка гемостазу. Мультимірна структура ФВ при цьому варіанті хвороби збережена, однаково має місце зворотна залежність між вмістом антигену ФВ, часом кровотечі та ступенем важкості клінічних симптомів.

Другий тип хвороби характеризується якісними аномаліями ФВ, хоча кількісний його вміст може бути нормальним. Цей тип хвороби зустрічається у 15 - 30% пацієнтів. При 2А та 2В підтипах хвороби значно пошкоджена тромбоцитарна ланка гемостазу. При 2N типі хвороби функція тромбоцитів більш нормальна ніж вміст в крові фактору V111, тому цей варіант помилково розцінюють як жіночу гемофілію. Третій варіант хвороби – найбільш важкий. Порушеним є синтез ФВ, наслідується за аутосомно-рецесивним типом. Активність ф. VІІІ менш ніж 10%, ристоцетин-індукована агрегація тромбоцитів знижена. У пацієнтів крім шкірно-слизових кровотеч можуть розвитися спонтанні гемартрози, підшкірні та міжм’язові гематоми, що нагадує класичну гемофілію. При тромбоцитарному варіанті хвороби (псевдохвороба Віллебранда) має місце дефект глікопротеіна 1В, який є рецептором мембрани тромбоцитів для ФВ, за лабораторними даними він нагадує 2В тип.

При 1, 2N типах хвороби Віллебранда з хорошим терапевтичним ефектом застосовують десмопресин (емосинт), антифібринолітики, естрогени без кріопрепаратів. Десмопресин - синтетичний аналог вазопресина і вводиться на протязі 3 - 5 діб в дозі 0,3 мкг/кг. Основним протипоказанням до його призначення є полідипсія, важкі форми серцевої недостатності, вік дітей до року. При типах 2А та 2В хвороби Віллебранда препарат не використовують, так як корекції кровотечі не має, більш того, він може посилити тромбопенію.

При 2А, 2В та 3-у типах хвороби препаратами вибору є концентрати VІІІ фактору і ФВ, кріопреципитат, антигемофільна плазма. При 3 типі хвороби десмопресин підвищує ефективність терапії кріопрепаратами.

Маються дані про його лікувальне застосування при тромбоцитопатіі Бернара-Сулье, при кровотечиях, пов'язаних з цирозом печінки й уремією, а також при інших порушеннях гемостазу, що протікають з подовженням часу капілярної кровотечі.

Іммуні інгібітори до ФВ найчастіше розвиваються при 3-у типі хвороби внаслідок великих трансфузій компонентів крові. При низькому титрі адекватний гемостаз може бути компенсованим постійними інфузіями кріопреципитату та концентратів факторів зсідання крові, які містять ФВ, а також введенням концентратів факторів протромбінового комплексу (“РРSB”, “FEIBA”) та рекомбінантного VІІ фактора зсідання крові (НовоСевен). Зниження титрів інгібіторів може бути досягнуто призначенням внутрішньовенних інфузій імуноглобуліна, курсового плазмафереза, цитостатичних препаратів.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 511 | Нарушение авторских прав