| №
| Критерии оценки
|
|
|
| Сбор жалоб и анамнеза
| Характер одышки, кашля, связь с переохлаждением и ОРВИ, лихорадка, боль – ее связь с актом дыхания и кашлем. Динамика развития заболевания
Мат-бытовые условия, Аллергоанамнез
|
|
| Осмотр
| Выявлены ли признаки интоксикации и ДН
|
|
| Дыхательная система
| Аускультация легких
|
|
| ССС
| Пальпация и аускультация
|
|
| Предварительный диагноз
| Внебольничная нижнедолевая пневмония, тяжёлое течение. ДН 1-й степени.
|
|
| Назначение плана обследования
| ОАК, ОАМ
БАК: мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза ЛДГ, СРБ.
Общий анализ мокроты, бак посев с антибиотикограммой, анализ на БК 3 кратно
Рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ
|
|
| Интерпретация ОАК, ОАМ
| ОАК: Гипохромная анемия 1 ст, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускоренное СОЭ
ОАМ: лихорадочная протеинурия
|
|
| Интерпретация Б/х
| Повышение ЛДГ, СРБ
|
|
| Анализ мокроты
| Гнойно-воспалительный процесс
|
|
| Интерпретация результатов Р-графии
| Слева в нижней доле усиление легочного рисунка, определяются мелкие очаговые тени с нечеткими контурами, синусы свободны, тень средостения без особенностей
|
|
| Интерпретация ЭКГ
| Синусовая тахикардия
|
|
| Обосновал необходимость госпитализации
| Тяжесть течения, риск развития осложнений, неудовлетворительные материально-бытовые условия
|
|
| Определил тактику лечения
| Антибиотики широкого спектра
Муколитики (например ингаляции амброксола)
Дезинтоксикационная терапия в/в
|
|
| Определил тактику выбора антибиотика
| Цефалоспорин 2 поколения или цефтриаксон – сделать аллергопробу, если положительная, то –
Макролиды (рокситромицин)
После бакт. исследования – коррекция антибактериальной терапии
|
|
| Назвал критерии эффективности лечения
| Купирование лихорадки и интоксикации – не позднее 3 суток, продуктивный кашель, купирование ДН, положительная, нормализация ОАК, динамика Р-графии
|
|
| План проведения дифференциального диагноза
| Бронхиты
ХОБЛ
Туберкулез
|
|
| Назвал критерии для исключения инфильтративного туберкулеза
| Эффект от лечения в течение 2 недель
Эпид анамнез, БК – отр
Пневмония в нижней доле
|
|
| Назвал сроки проведения контрольной Р-графии
| 10-12 дней при положительной клинической динамике
|
|
| Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности
| Установлен оптимальный контакт с пациентом.
Коммуникация эффективна.
Пациент относится к врачу с доверием.
|
(27 января 2015, протокол № 7).
(29 января 2015, протокол № 5).
