АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

УСКЛАДНЕННЯ

Холедохолітіаз – наявність конкрементів у загальній жовчній протоці. Конкременти в загальну жовчну протоку попадають у переважній більшості випадків з жовчного міхура. Міграція їх можлива при короткому широкому пміхурному протоці, пролежні в області шийки жовчного міхура або кишені Гартмана з утворенням широкої нориці між жовчним міхуром і загальною жовчною протокою.

Холедохолітіаз може тривалий час протікати безсимптомно. При міграції конкрементів у найбільш вузькі відділи загальних печіночних і загальної жовчної протоки – його термінальний відділ і в ампулу великого сосочка дванадцятипалої кишки – може виникнути перешкода відтоку жовчі в кишечник, що клінічно проявляється обтураційною жовтяницею. Камінь може змінити своє положення при виникненні жовчної гіпертензії. Це приведе до відновлення відтоку жовчі до наступного загострення. Такі камені називають вентильними. При защемленні конкременту в ампулі великого сосочка дванадцятипалої кишки поряд з порушенням відтоку жовчі й обтураційною жовтяницею відбувається порушення відтоку панкреатичного соку, часто розвивається гострий або хронічний біліарний панкреатит.

Холангіт – гостре або хронічне бактеріальне запалення усередині- і позапечінкових жовчних шляхів. Виникає найчастіше при холедохолітіазі, а також при інших захворюваннях, що супроводжуються механічною жовтяницею. По характеру морфологічних змін у стінках жовчних проток виділяють катаральний і гнійний холангіт, по клінічному перебігу - гострий і хронічний.

Клінічно гострий холангіт характеризується раптовим підвищенням температури тіла до фебрильних цифр, оздобами,що потрясають, вагою й тупими болями в правому підребер'ї, нудотою й блювотою.

При фізікальному дослідженні хворих відзначають болючість у правому підребер'ї, помірно виражений м'язовий захист (при гнійному холангіті). Симптоми подразнення очеревини відсутні. При прогресуючому бурхливому плині гнійного холангіту утворяться дрібні гнійники в стінках жовчних проток, у товщі паренхіми печінки й на її поверхні, що приводить до утворення множинних холангіогенних абсцесів печінки, абсцесів у піддіафрагмальному або підпечіночному просторах.

Хронічний склерозуючий холангіт – хронічне запалення жовчних шляхів, що супроводжується стовщенням і склерозом їхніх стінок, що приводить до обструкції внутріпечіночних жовчних проток. Розрізняють первинний і вторинний склерозуючий холангіт, що виникає на тлі ЖКХ, після хірургічних маніпуляцій і цирозу печінки. Етиологія склерозуючого холангіта невідома.

Клінічно захворювання проявляється безболісною обтураційнною жовтяницею. Шкірні покриви здобувають бронзово-жовте фарбування. При консервативному лікуванні застосовують стероїдні гормони, імунодепресанти, антибіотики. При оперативному лікуванні, коли дозволяють анатомічні умови накладають біліодігестивні анастомози, в окремих випадках роблять трансплантацію печінки.

Рубцеві стриктури великого сосочка дванадцятипалої кишки й термінального відділу загальної жовчної протоки виникають при ушкодженні слизової оболонки соска конкрементами, запальним процесом. Стриктури можуть бути обмеженими по довжині - від декількох мм до 1 -1.5 см і тубулярними, при яких є концентричне звуження термінального відділу загальної жовчної протоки протягом 2 - 2.5 см і більше. При вираженому стенозі термінального відділу загальної жовчної протоки з'являються симптоми холецистопанкреатиту, гострого або хронічного біліарного панкреатиту, обтураційної жовтяниці, холангіта.

Рубцеві стриктури підлягають реконструктивному оперативному лікуванню або міні-інвазивному втручанню у вигляді розширення стенотичої ділянки балоном і наступною установкою металевого стента.

Внутрішні біліодігестивні нориці виникають при тривалому знаходженні каменів у жовчному міхурі. У стінці міхура утворюється пролежень. Стінка міхура інтимно з'єднується рубцевою тканиною зі стінкою прилеглого порожнього органа, потім відбувається руйнування припаяного до міхура органа й утворення нориці. Найбільше часто нориці формуються між жовчним міхуром і дванадцятипалою кишкою або печіночним вигином товстої кишки.

Клінічні прояви внутрішніх біліодігестивних нориць нечисленні. Можливий розвиток гострої обтураційної кишкової непрохідності, холангіту, холедохолітіазу, холецистопанкреатиту.

Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини у хворих з міхурно-дуоденальною або міхурно-товстокишковою норицями дозволяє виявити аерохолію (наявність газу в жовчному міхурі або жовчних протоках).

Водянка жовчного міхура розвивається при оклюзії шийки жовчного міхура або міхурної протоки конкрементом і слабкої вірулентності мікробної флори жовчі. У відключеному від позапечінкових проток жовчному міхурі відбувається усмоктування складових частин жовчі, бактерії гинуть, уміст жовчного міхура стає безбарвним, здобуває слизуватий характер. Як правило, пальпується дно збільшеного розтягнутого, безболісного жовчного міхура. При наявності вірулентної інфекції стінки жовчного міхура товщають, уміст міхура стає гнійним - виникає хронічна емпіема.

Діагностика. УЗД, холецистохолангіографія, ретроградна панкреатохолангіорентгенографія,крізьшкірна-крізьпечінкова холангіографія, контрастне дослідження жовчних шляхів під контролем УЗД або лапароскопії, холангіоскопія.

Холедохолітіаз диференціюють із пухлиною голівки підшлункової залози, раком великого дуоденального сосочка.

Лікування

Основним типом операції при хронічному холециститі є холецистектомія. Після інтраопераційної ревізії жовчного міхура,позапечінкових жовчних проток, дванадцятипалої кишки й підшлункової залози, оцінки характеру патологічних змін приймається рішення про оперативне втручання на жовчному міхурі й, якщо буде потреба, напозапечінкових жовчних протоках. Холецистектомію, як правило, при будь-якому доступі починають від шийки міхура, щоб запобігти можливій міграції дрібних каменів з жовчного міхура в загальну жовчну протоку. У трикутнику Калло виділяють міхурну протоку, перев'язують її й відтинають. Потім виділяють розташовану трохи вище міхурову артерію, що може бути представлена однієї або декількома гілками. Артерію лігірують двічі й перетинають. Після цього розсікають серозну оболонку міхура поблизу печінки. Потім субсерозно виділяють і видаляють жовчний міхур. У ложі міхура роблять ретельний гемостаз і залишають рану відкритою. Якщо краї, що залишилися, серозного покриву міхура досить великі, то ложі міхура перитонізують. При лапароскопічній холецистектомії ложе міхура обробляють термокоагулятором і залишають відкритим. До ложа міхура підводять дренаж на 1-2 дні для контролю за можливим витіканням жовчі й крові.

Холангіографію під час операції проводять через міхурову протоку в тих випадках, коли по анамнестичним даним і даним інтраопераційної ревізії проток виникає підозра на наявність каменів у протоках. Показанням до інтраопераційнної холангіографії є механічна жовтяниця в анамнезі або перед операцією, розширення загальної жовчної протоки більш ніж на 1 см, камені в протоках, що прощупують під час операції, хронічний або гострий панкреатит в анамнезі, при якому може сформуватися стриктура в термінальному відділі загальної жовчної протоки. Після введення в жовчні шляхи контрастної водорозчинної речовини роблять рентгенографію (серію рентгенівських знімків) на операційному столі, по яких можна визначити діаметр позапечіночних жовчних проток, дефекти наповнення від наявних у протоках каменів, виявити стриктуру в термінальному відділі загальної жовчної протоки й ін.

Найбільшу інформацію про стан проток можна одержати при холангіоскопії, що дозволяє спостерігати за просуванням контрастної речовини по протоках. Холангіоскопія проводиться в складних для оцінки патологічних змін у жовчних протоках випадках. Холангіоскоп уводять через куксуміхурової протоки або через холедохотомічний отвір. Після відмивання стінок проток і жовчі стерильним ізотоничним розчином можна оглянути позапечінкові й внутріпечіночні жовчні протоки, побачити запальні зміни на слизовій оболонці при холангіті, виявити й видалити камені або патологічні утворення, оглянути ампулу великого дуоденального сосочка, виявити стриктуру в термінальному відділі протоки.

При відсутності спеціальної апаратури для виявлення каменів усередині протоки роблять супрадуоденальну холедохотомію. У просвіт протоки вводять спеціальний пластмасовий зонд. Пальпація жовчної протоки з уведеним у нього зондом допомагає краще виявити дрібні конкременти. Спеціальними інструментами (вікончаті маленькі щипці, кошик Дорміа, кюретки, ложечки й т.п.) або катетером Фогарті з манжеткою на кінці обережно, щоб не ранити стінку холедоха, витягають камені, "замазку" з густої жовчі, пісок. Після цих маніпуляцій роблять контрольну холангіографію або холангіоскопію. Далі за допомогою набору зондів різного калібру можна визначити прохідність термінального відділу протоки й ступінь звуження її. Якщо через отвір термінальної частини протоки вдається провести у дванадцятипалу кишку буж діаметром 3 мм і більше, то прохідність протоки вважають нормальною.

Якщо хірург упевнений у тім, що всі конкременти вилучені, прохідність жовчних проток гарна, проявів холангіту ні, то отвір у холедоху закривають "глухим швом". Якщо маються сумніви в доцільності накладення глухого шва на холедох, то операцію завершують тимчасовим дренуванням загальної жовчної протоки через куксу міхурної протоки тонким дренажем або через холедохотомічний отвір Т-подібним дренажем.

Якщо в просвіті великого сосочка дванадцятипалої кишки вклинений конкремент, то видалити його через холедохотомічний отвір, як правило, неможливо. Для його видалення прибігають до дуоденотомії й розсічення великого сосочка дванадцятипалої кишки. Подібна процедура може бути виконана за допомогою ендоскопа на операційному столі, що дозволяє уникнути розкриття просвіту дванадцятипалої кишки. Вклинення каменю в термінальний відділ холедоха часто сполучається зі стриктурою сосочка або термінального відділу загальної жовчної протоки. При невеликих обмежених стриктурах оптимальною операцією є папіллосфінктеротомія з папіллосфінктеропластикою. Для цього великий сосочок дванадцятипалої кишки розсікають по довжині, орієнтуючись на 11 годин (щоб уникнути ушкодження протоки підшлункової залози) протягом 0,8-1,5 см.

При протяжних тубулярних стриктурах термінального відділу загальної жовчної протоки папіллосфінктеротомія нездійсненна, тому для забезпечення адекватного відтоку жовчі накладають супрадуоденальний холедоходуоденоанастомоз.

Ця операція менш фізіологічна, ніж папіллосфінктеропластика, тому що нижче анастомозу в холедоху утвориться "сліпий мішок", у якому застоюються жовч, їжа, слиз, що може привести до утворення каменів і розвитку холангиту. Внаслідок неусунутої перешкоди відтоку панкреатичного соку зберігаються або з'являються симптоми хронічного панкреатиту. У цих випадках сполучення холедоходуоденостомії й папілло-сфинктеропластики дозволяє значно поліпшити функціональні результати операції.

Постхолецистектомічний синдром

У більшості хворих жовчнокам'яною хворобою оперативне лікування приводить до видужання й повного відновлення працездатності. Іноді в пацієнтів зберігаються деякі симптоми хвороби, що були в них до операції, або з'являються нові. Відсоток розвитку постхолецистектомічного синдрому у прооперованих хворих коливається від 5 до 25. Причини цього досить різноманітні, проте даний стан хворих, що перенесли холецистектомію, поєднують збірним поняттям "постхолецистектомічний синдром". Основними причинами розвитку так званого постхолецистектомічного синдрому є: 1) хвороби органів травного тракту - хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунка й дванадцятипалої кишки, грижі стравохідного отвору діафрагми, хронічний коліт, рефлюкс-езофагіт. Ця група хвороб є найбільш частою причиною постхолецистектомічного синдрому; 2) органічні зміни в жовчних шляхах; залишені при холецистектомії конкременти в жовчних протоках (так звані забуті камені), стриктура великого сосочка дванадцятипалої кишки або термінального відділу загальної жовчної протоки, довга кукса міхурної протоки або навіть залишена при операції частина жовчного міхура, де знову можуть утворюватися конкременти, ятрогенні ушкодження загальних печіночних і загального жовчного проток з наступним розвитком рубцевої стриктури (ця група причин зв'язана як з дефектами оперативної техніки, так і з недостатнім інтраопераційним дослідженням прохідності жовчних проток); 3) захворювання органів гепатопанкреатодуоденальної зони - хронічний гепатит, панкреатит, дискінезія жовчних проток, перихо-ледохіальний лімфаденіт.

Лише хвороби другої групи прямо або побічно пов'язані з виконаною раніше холецистектомією; інші причини виникнення синдрому обумовлені дефектами доопераційного обстеження хворих і вчасно не диагностованими захворюваннями системи органів травлення. У виявленні причин, що призвели до розвитку постхолецистектомічного синдрому, допомагають ретельно зібраний анамнез захворювання, дані інструментальних методів дослідження органів травної системи.

При органічних ураженнях жовчних проток хворим показана повторна операція. Характер її залежить від конкретної причини, що викликала постхолецистектомічний синдром. Як правило, повторні операції на жовчних шляхах складні й травматичні, вимагають високої кваліфікації хірурга. При довгій куксі міхурової протоки або залишенні частини жовчного міхура їх видаляють, у випадку холедохолітіаза й стенозу великого сосочка дванадцятипалої кишки виконують ті ж операції, що й при ускладненому холециститі. Протяжні посттравматичні стриктури позапечіночних жовчних шляхів вимагають накладення біліодигестивних анастомозів з виключеною по Ру петлею тонкої кишки або із дванадцятипалою кишкою.

У профілактиці постхолецистектомічного синдрому провідна роль належить ретельному обстеженню хворих до операції, виявленню супутніх захворювань органів травної системи і їхньому лікуванню в до- і післяопераційному періодах. Особливе значення має ретельне дотримання техніки оперативного втручання з дослідженням стану позапечінкових жовчних шляхів.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 410 | Нарушение авторских прав