АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Из истории болезни № 069987/735

Больной: Рыбалко Сергей Юрьевич, 56 лет (17.03.1985)

Адрес: Ростовская область, г.Ростов-на-Дону, ул. Жмайлова 19, д.44..

Находился в отделении неврологии с 24.09.14 по 09.10..14г на консервативном лечении и стационарном обследовании.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: цервикальная дистония (спастическая кривошея), латероколлис, тонико-клоническая форма, стадия динамического ухудшения.

ЖАЛОБЫ: на насильственные повороты головы влево, усиливающиеся на фоне эмоционального возбуждения, физической нагрузки, боль и скованность в шее.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Со слов пациента болеет длительное время. Около 10 лет назад отметил появление насильственных поворотов головы влево. Обратился к неврологу по месту жительства, был установлен диагноз- дистония, локальная форма. После курса консервативной терапии (НПВП, Клоназепам, Мильгамма, Глицин) наблюдался временный положительный эффект. В 2013 году приступы насильственных поворотов участились, что привело к социальной дезадаптации больного. Постоянно принимает Клоназепам по ½ таб. без значимого положительного эффекта. Выполнена МРТ головного мозга от 19.09.2014: МР- признаки ангиопатии мелких сосудов головного мозга, существенных атрофических изменений головного мозга. Нельзя исключить дегенеративный процесс.

ЭКСПЕРТНЫЙ АНАМНЕЗ: на ЛН до госпитализации не находился, не работает, в выдаче первичного ЛН не нуждается.

Неврологический статус: Сознание ясное, контактен, ориентирован. ЧМН –без патологии. Сила в конечностях 5 баллов, тонус конечностях не изменен. Болезненность при пальпации грудино-ключично-сосцевидной, трапецевидной мышцы слева. Дефанс мышц шеи. Движения в верхних конечностях и позвоночнике в полном объеме, в нижних конечностях ограничены за счет гипертонии. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей живые, D=S, с нижних конечностей снижены D=S, без расширения рефлексогенных зон. Брюшные рефлексы живые с обеих сторон. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Убедительных данных за нарушение глубокой и поверхностной чувствительности не выявлено. Менингеальных и патологических стопных знаков не выявлено. Тазовые функции не нарушены. Цервикальная дистония (тортиколлис).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 599 | Нарушение авторских прав