АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Герпес простий

Герпес простий (herpes simplex) - це вірусне захворюванням шкіри г. слизових оболонок, спричинене вірусом простого герпесу (ВПГ).

Етіологія та патогенез. Вірус простого герпесу належить до родини Herpesviridae підродини Alphaherpesvirinae виду Simplexvirus. Існує два антигенні серотипи ВПГ- перший тип (ВПГ-1) та другий тип (ВПГ-2). Для ВПГ-1 і ВПГ-2 характерна 50% гомологія, що дає змогу припускати поход­ження одного типу вірусу від іншого, ймовірно, другого типу від першого. Відповідна гіпотеза частково підтверджується тим, що ВПГ-1 практично універсально уражає дітей, а також тим, що інфікованість ВПГ-1 не відвер­тає інфікування ВПГ-2. Воднораз за наявності в організмі ВПГ-2 інфікуван­ня вірусом простого герпесу першого типу може не відбуватися.

Передавання ВПГ-1 відбувається зазвичай у дитячому віці за умови безпо­середнього контакту із хворим або вірусоносієм через заражені предмети чи повітряно-крапельним шляхом. Це зумовлює переважну орофаціальну локалі­зацію герпетичних уражень, спричинених ВПГ-1, зокрема на ділянках шкіри навколо рота (herpes labialis), носа (herpes nasalis), рідше на шкірі щік, повік, вушних раковин. Окрім шкіри, можуть уражатися слизові оболонки порожни­ни рота. Зокрема герпетичний стоматит як один із проявів герпесу виникає на слизовій оболонці щік, язика, твердого піднебіння, глотки та мигдаликів.

Передача ВПГ-2 відбувається переважно при статевих зносинах, а також при тісних побутових контактах із хворим або вірусоносієм. ВПГ-2 є домінуючим при виникненні генітальної герпетичної інфекції (herpes genitalis) із локалізацією ураження на шкірі та слизових оболонках зовнішніх статевих органів чоловіків і жінок (крайня плоть та голівка стате­вого члена, великі й малі статеві губи, піхва, уретра, шийка матки та ін.). Разом із тим сталої залежності між антигенними серотипами ВПГ та лока­лізацією герпетичного ураження на шкірі й видимих слизових оболонках (генітального, екстрагенітального) не існує. Підтвердженням цього є те, ще близько 20% випадків генітального герпесу спричиняє ВПГ-1. Важливим для патогенезу простого герпесу є розвиток хронічної персис- тувальної інфекції в сенсорних гангліях. Згідно із сучасною теорією, ВПГ, про­никнувши через слизові оболонки ротоглотки, кон'юнктиви очей, уретри, шийки матки, прямої кишки або через мікротріщини на шкірі при первинно­му інфікуванні, досягає нервових закінчень і через ретроградний аксон про­сувається до сенсорних гангліїв, де відбувається гостре інфікування, при яко­му вірус реплікується у клітинах чутливого нервового вузла. Потім вірус переходить у стан персистенції, що є причиною латентного перебігу герпесу. За певних умов (насамперед унаслідок недостатнього імунного контролю) відбувається активація вірусу; активований вірус із ганглію мігрує аксоном периферичного нерва й репродукується в епітеліальних клітинах. Умовою репродукції вірусу, окрім послаблення загального імунологічного контролю, є порушення місцевого імунітету в ділянці епідермісу.

Епідеміологія. Простий герпес на сучасному етапі є однією з найпоши­реніших неконтрольованих інфекцій людини (під неконтрольованістю інфекції людини мають на увазі відсутність ефективного методу щеплення або методів лікування, які дають змогу досягати повної елімінації збудника з організму господаря). Понад 50% населення в економічно розвинених краї­нах та до 100% у країнах, що розвиваються, є серопозитивним щодо при­сутності ВПГ. Захворювання має пандемічний характер. Генітальний гер­пес посідає перше місце за поширеністю поміж інших відомих інфекцій людини, які передаються переважно статевим шляхом. Генітальна герпе- тична інфекція уражає всі популяційні групи населення. При цьому частота інфікування коливається залежно від вікових, статевих та соціальних харак­теристик відповідних груп. Проблему герпетичної інфекції поглиблює зро­стання кількості випадків безсимптомного й атипового перебігу захворю­вання. Виявлено суттєве розходження між кількістю осіб серопозитивних щодо ВПГ та кількістю осіб із клінічними проявами простого герпесу.

Клініка. Залежно від характеру й складності ураження, його локалізації та схильності до рецидивування вирізняють герпес простий первинний і герпес простий рецидивний.

Захворювання починається зі свербежу або печіння з утворенням груп дрібних напружених пухирців розміром із просяне зерно або невеличку го­рошину на тлі дещо набряклої обмеженої гіперемійованої плями. Вміст пу­хирців прозорий, але через 2-3 дні стає каламутним. Пухирці, спочатку ізо­льовані, мають схильність до злиття, іноді утворюючи один або два багатокамерні пухирі. Через 3-5 днів пухирці підсихають з утворенням жовтувато-сірих кірочок. Через 6-8 днів кірочки відпадають, а на місці їх залишається вторинна пігментація, які згодом зникає безслідно.

Герпес простий первинний. Первинне інфікування ВПГ-1 відбувається переважно в ранньому дитячому віці, коли у крові дитини зникають мате­ринські антитіла, а місцевий імунітет іще недостатньо розвинено. Переда­вання ВПГ-1 відбувається повітряно-крапельним шляхом чи при тісному контакті з дорослим, який має клінічні прояви герпесу на губах або обличчі. У більшості випадків первинні прояви простого герпесу є незначними (по­червоніння, свербіж) і залишаються непоміченими. Воднораз у дітей, інфіко­ваних ВПГ-1, може виникати первинний герпетичний гінгівостоматит. Він розвивається раптово з підвищенням температури тіла до 39-40 °С та явища­ми інтоксикації. На слизових оболонках щік, ясен, губ, язика, під небіння, миг­даликів утворюються згруповані болючі пухирці. Після руйнування їх вини­кають болючі ерозії, схильні до злиття й утворення вогнищ із фестончастими контурами на набряклій основі. Регіонарні підщелепні лімфатичні вузли збільшуються. Клінічні прояви запального процесу стихають через два-три тижні. В ослаблених дітей можлива генералізація процесу з ураженням внутрішніх органів, що становить загрозу для життя. Залежно від характеру ураження слизових оболонок вирізняють три клінічні форми герпетичного гінгівостоматиту - катаральну, ерозивну й виразково-некротичну.

Герпес первинний генітальний. Герпес генітальний передається пере­важно статевим шляхом. Первинний клінічний епізод генітального герпесу виникає після одно-семиденного інкубаційного періоду. Для первинного клінічного епізоду досить часто характерною є численна генітальна й екстра- генітальна симптоматика, а також асоціювання із загальноклінічними про­явами. У чоловіків герпетична висипка зазвичай локалізується на голівці й стовбурі статевого члена та припутні, а в жінок - на малих і великих статевих губах, у піхві, на кліторі, шийці матки, промежині, стегнах, сідницях. На тлі значної еритеми та набряку виникають згруповані пухирці спочатку з прозо­рим, а далі каламутним умістом. На місці зруйнованих пухирців утворюють­ся ерозії, іноді виразки, тріщини. Суб'єктивно поява висипки супровод­жується відчуттям болю та свербежу. Виникає болючий паховий лімфаденіт. Первинний клінічний епізод генітального герпесу відрізняється від дальших рецидивів тяжчим і тривалішим перебігом (до 4—5 тижнів).

Герпес простий рецидивний та герпес генітальний рецидивний. У більшості випадків після перенесеного клінічного епізоду простого гер­песу настає клінічне видужання. Разом із тим вірус (ВПГ-1, ВПГ-2) збері­гається в організмі людини протягом усього життя у прихованій формі, не викликаючи клінічних симптомів захворювання. Приблизно 90% людей, інфікованих ВПГ, є вірусоносіями. Під впливом ряду чинників, які знижу­ють захисні можливості організму - переохолодження, перегрівання, інфекційних захворювань, особливо застудних, тощо, виникають рециди­ви простого герпесу. Клінічний епізод рецидиву простого герпесу має лег­ший перебіг порівняно з первинним клінічним епізодом захворювання.

Типова локалізація ураження при рецидиві простого герпесу - губи, об­личчя, рогівка та кон'юнктива ока, сідниці. На цих ділянках виникають згруповані пухирці із прозорим умістом, що супроводжується свербежем і печінням. Згодом утворюються болючі ерозії, які можуть зливатися. Ексу­дат на поверхні ерозій засихає у вигляді кірочок, після відторгнення їх зали­шаються вторинні плями. Клінічні рецидиви простого герпесу можуть ви­никати впродовж років і десятиліть із різною частотою - від одного-двох на рік до двох-чотирьох на місяць. Існують атипові клінічні форми рецидив­ного простого герпесу - набрякова (на повіках і губах), зостериформна (однобічна висипка за ходом нерва), геморагічна, геморагічно-некротична, дисемінована (утворення висипки на різних ділянках).

Рецидиви генітального герпесу також характеризуються легшим пере­бігом порівняно з його первинним епізодом. Висипка на шкірі та слизових оболонках нечисленна. У чоловіків висипка здебільшого локалізується на голівці статевого члена та припутні, а в жінок - на малих і великих статевих губах, у піхві, на шийці матки. Висипку може бути представлено пухирця­ми, ерозіями, виразками. Частота рецидивів інфекції в жінок вища, ніж у чоловіків, а клінічні прояви мають відмінності. Зокрема в чоловіків перебіг клінічного рецидиву триваліший і характеризується численнішими вогни­щами ураження.

Окрім типових клінічних проявів рецидиву генітального герпесу, виді­ляють також атипові форми, зокрема набрякову, некротично-виразкову, сверблячу.

Залежно від частоти загострень і тривалості ремісій при рецидивному генітальному герпесі було запропоновано виділяти три ступені його тяж­кості - легкий перебіг (рецидиви 1-3 рази на рік, ремісія не менш від 4 місяців), середньотяжкий (рецидиви 4—6 разів на рік, ремісія 2 місяці), тяжкий (рецидиви частіш ніж 6 разів на рік, ремісія не більш від 6 тижнів).

Герпес простий лабіальний Герпес простий генітальний

Генітальний герпес може спричиняти різнопланові ускладнення, зокре­ма порушення репродуктивної функції, невиношування вагітності, внутрішньоутробне інфікування плода, й передаватися дитині під час по­логів. У разі трансплацентарного інфікування в новонароджених можуть спостерігатися затримання росту, енцефаліт, хоріоретиніт. До того ж унаслі­док хронічного рецидивного перебігу генітального герпесу у хворих можуть виникати суттєві психосоматичні розлади.

Діагностика простого герпесу нескладна й ґрунтується на наявності типових клінічних проявів - свербежу, згрупованої везикульозної висипки, утворенні ерозій та кірок. Про рецидивний характер прояву свідчать:

1) схожі клінічні прояви в минулому;

2) виявлення високих титрів антитіл до ВПГ під час рецидиву;

3) ідентифікація антигену вірусу з вогнища клінічного прояву.

Умовою для встановлення діагнозу рецидивного герпесу є збіг типу

ідентифікованого з вогнища ВПГ та типу ВПГ, до якого знайдено антитіла в сироватці крові хворого. Проте слід зазначити, що серодіагностика й іден­тифікація антигену вірусу не є рутинними методами при діагностиці прос­того герпесу. Вони застосовуються лише в окремих випадках, коли існують значні сумніви щодо клінічного діагнозу простого герпесу. Окрім того, ви­сокі титри антитіл до ВПГ без наявності клінічних проявів (рецидивних епізодів) не є приводом для встановлення діагнозу простого герпесу.

Диференційна діагностика. Герпес простий у разі локалізації його на слизовій оболонці порожнини рота слід відрізняти від пухирчатки аканто- літичної та еритеми ексудативної поліморфної. При пухирчатці ерозії розміщуються на незміненій на вигляд слизовій оболонці, вони не схильні до епітелізації, симптом Нікольського позитивний, у мазках-відбитках із по­верхні ерозій знаходять акантолітичні клітини. Для еритеми ексудативної поліморфної, на відміну від герпесу, характерні сезонність захворювання (весна-осінь), значні розміри пухирів та ерозій на різко запаленому тлі, нашарованість кров'янистих кірок на червоній облямівці губ.

Клінічні прояви герпесу генітального в разі локалізації висипки на ста­тевих органах треба диференціювати із сифілітичним твердим шанкером. Сифілітична ерозія відрізняється від герпетичної рівними краями, блюдце- подібною формою та твердим дном, безболісністю й своєрідним регіонар- ним лімфаденітом. У сумнівних випадках питання остаточно вирішується шляхом бактеріоскопічного дослідження матеріалу з ерозій на збудник сифілісу - блід у трепонему.

Лікування. Складність проблеми терапії герпесу простого зумовлено відсутністю повного розуміння його патогенезу. Усі наявні нині методи й засоби лікування герпесу, як уже було сказано не дають змоги досягти по­вної елімінації збудників (ВПГ-1, ВПГ-2) з організму людини. Підходи до терапії герпесу простого визначаються клінічною картиною захворювання, тяжкістю перебігу, гостротою рецидивів, а також наявністю супровідної па­тології. Лікування хворих із герпетичною інфекцією має передбачати тера­певтичні заходи на етапі первинного клінічного епізоду або клінічного ре­цидиву захворювання з метою скорочення їхньої тривалості, а також на етапі ремісії, що має сприяти зменшенню частоти рецидивів. У комплекс­ному лікуванні герпесу рецидивного рекомендовано застосування кількох груп лікарських засобів, дію яких спрямовано на різні ланки етіопатогенезу захворювання, зокрема противірусних препаратів, імунокоректорів, інтер­феронів та інтерфероногенів, вакцин, біогенних стимуляторів, а також симптоматичних препаратів.

На сучасному етапі головну роль у противірусній терапії герпетичної інфекції відіграють препарати групи ациклічних нуклеозидів, спроможних порушувати процес взаємодії вірусу та клітини, зокрема вони гальмують репродукцію вірусу за рахунок віруліцидної та віро статичної дії. Вибір про­тивірусних препаратів системного застосування досить обмежений.

У 70-х роках XX ст. було синтезовано препарат ацикловір, який випус­кається рядом зарубіжних і вітчизняних компаній під різними торговельними назвами - «Зовіракс», «Гевіран» та ін. Цей препарат є активним віростатиком стосовно ВПГ-1 та ВПГ-2. Ацикловір («Зовіракс», «Гевіран») призначають па­цієнтам на етапі клінічного рецидиву простого герпесу по 400 мг 4-5 разів на добу перорально або по 800 мг двічі на добу протягом 5-10 днів. Вадою ацик- ловіру є його низька біодоступність при пероральному застосуванні. У дальші десятиліття з'явилися інші протигерпетичні препарати системної дії, синтезо­вані на основі ацикловіру, зокрема валацикловір («Вальтрекс», «Валавір», «Вальтровір») і фамцикловір («Фамвір»), Ці препарати мають достатньо високу біодоступність, яка перевищує біодоступність ацикловіру.

Препарат валацикловір («Вальтрекс», «Валавір», «Вальтровір») призна­чають пацієнтам на етапі первинного клінічного епізоду простого герпесу, а також на етапі клінічного рецидиву захворювання по 500 мг перорально двічі на добу протягом 5-10 днів. Проведення відповідної системної проти- герпетичної терапії сприяє прискоренню негативацїї клінічних проявів герпетичної інфекції та зниженню репродукції ВПГ.

Противірусним засобом системної дії при лікуванні простого герпесу є також препарат «Панавір». Противірусну дію препарату «Панавір» зумов­лено інгібуванням синтезу вірусних білків. Препарат випускають у вигляді розчину (ампули по 5,0 мл для внутрішньовенного введення) та у вигляді супозиторіїв для ректального введення.

Складним завданням є запобігання рецидивам простого герпесу, особ­ливо генітального. Із цією метою патогенетично обґрунтованим є прове­дення пролонгованої противірусної терапії, яка передбачає застосування ацикловіру («Зовіраксу», «Гевірану») по 800 мг перорально двічі на добу або валацикловіру («Вальтрексу», «Валавіру», «Вальтровіру») по 500 мг перо­рально один раз на добу протягом 3-6 місяців.

Стан вторинного імунодефіциту організму хворих на простий рецидив­ний герпес потребує імунокоригувальної терапії з огляду на індивідуальні порушення клітинного й гуморального імунітету та інтерферонового стату­су. Наявні нині відповідні препарати імунокоригувальної дії залежно від ос­новного механізму їхнього фармакологічного впливу умовно поділяють на дві групи - засоби для специфічної імунотерапії (герпетична вакцина) й імуномодулятори (інтерферон та його індуктори).

Протигерпетичну вакцину на основі маловірулентних штамів вірусу було вперше створено наприкінці 20-х років XX ст., а з 30-х років почалося засто­сування її в клінічній практиці. Нині існують суперечності в поглядах на спе­цифічну імунотерапевтичну та клінічну ефективність протигерпетичної вак­цини. Вакцинотерапія при простому рецидивному й генітальному рецидивному герпесі потребує індивідуального підходу та обґрунтування. Відповідні застороги зумовлено виявленням значного підвищення рівня ан­титіл до ВПГ в частини хворих у період клінічного загострення перебігу гер­петичної інфекції. З огляду на сучасні уявлення про патогенез герпетичної інфекції певна імунна відповідь є небажаною у зв 'язку з можливістю розвитку алергічних та системних аутоімунних захворювань, а також зростання тяж­кості перебігу вірусного процесу. Разом із тим аналіз досвіду лікування про­стого рецидивного герпесу за допомогою різних модифікацій протигерпе­тичної вакцини в різних країнах свідчить про перспективність специфічної вакцинотерапії як методу профілактики загострень герпетичної інфекції.

Виявлення феномена інтерференції, який ґрунтується на перехресній активації вірусами продукції ендогенного інтерферону, слугувало підста­вою для розроблення ще одного напряму терапії герпетичної інфекції - сти­муляції інтерфероногенезу. Серед наявних синтетичних сполук індукторів ендогенного інтерферону, які застосовуються в комплексній терапії герпе­тичної інфекції, треба зазначити препарати аміксин, циклоферон, неовір, полудан, а серед природних сполук відповідної дії - ридостин, ларифан, госипол, кагоцел.

У комплексному лікуванні рецидивного простого герпесу рекомендова­но застосовувати імуномодулятори - спленін, плазмол та ін., а також вітаміни групи В й аскорбінову кислоту.

При місцевій терапії простого герпесу призначають ацикловірумісні й пенцикловірумісні креми та мазі, зокрема «Феністил пенцивір», «Віролекс», «Зовіракс», «Ацикловір» та ряд інших. Противірусним засобом місцевої дії є також крем «Вратизолін» (активна речовина денотивір). Відповідні препа рати слід використовувати при виникненні перших клінічних симптомів рецидиву герпетичної інфекції шляхом змащування ділянок ураження від З до 5 разів на день.

Профілактика. Профілактичні заходи щодо первинного інфікування дітей ВПГ зводяться до уникнення контактів із дорослими, в яких наявні активні клінічні прояви інфекції. Дотримання принципів безпечної статевої поведінки (моногамність статевих відносин, користування бар'єрними за­хисними засобами) - єдиний запобіжний захід щодо зараження ВПГ стате­вим шляхом. Профілактика рецидивів полягає в запобіганні переохолод­женню або надмірній інсоляції, а також у призначенні пролонгованої системної противірусної терапії.

Прогноз. Частота рецидивів залежить від статі хворого, тривалості пер­винного епізоду або давності захворювання. У жінок частота рецидивів дещо вища, ніж у чоловіків. Чим триваліший первинний клінічний епізод герпесу, тим коротший проміжок часу до виникнення першого рецидиву й тим більша частота наступних рецидивів. З'ясовано також, що чим менший вік людини при першому прояві герпесу, тим вища частота рецидивів цієї інфекції в майбутньому. Частота рецидивів із віком поступово зменшується. Слід також зазначити, що в більшості людей, інфікованих ВПГ, рецидиви вза­галі не виникають. Це пояснюється належним станом імунної системи, яка блокує реплікацію вірусу в нервових гангліях та в епітеліоцитах.

ГЕРПЕС ОПЕРІЗУЮЧИЙ

Герпес оперізуючий - гостре інфекційне захворювання шкіри та слизових оболонок, спричинене нейротропним вірусом (varicella zoster), який також є збудником вітряної віспи в дітей. Характеризується виникненням однобічних згрупованих везикульоз- них висипань у межах одного-двох дерматом, супроводжується неврологіч­ним болем. Етіологія та патогенез. Підтвердженням ідентичності або близькості: штамів вірусу оперізуючого герпесу й вітряної віспи є результати електрон­ної мікроскопії та серологічних досліджень, а також клінічні випадки захво­рювання дітей на вітряну віспу після контакту з хворими на оперізуючий герпес і, навпаки, виникнення його в дорослих, які доглядали за дітьми, хворими на вітряну віспу.

Існує гіпотеза, що вірус оперізуючого герпесу не проникає безпосеред­ньо в шкіру, а первинно фіксується й довічно залишається в латентному стані в нервових гангліях і задніх корінцях спинного мозку, звідки проникає периневральними й лімфатичними шляхами у шкірні покриви. Виникає оперізуючий герпес переважно як самостійне захворювання в осіб зі зни­женою імунологічною реактивністю, однак може бути й ускладненням інших захворювань - пневмонії, плевриту, злоякісних новоутворень, лімфо- лейкозу й наслідком інтоксикації наркотиками, вісмутом та ін. Сприятливи­ми чинниками для виникнення оперізуючого герпесу є також переохолод­ження та мікротравми шкіри. Під впливом чинників, які послаблюють імунологічну реактивність організму, вірус активується та розмножується, що призводить до запалення гангліїв. Далі він проникає в сенсорні нерви, спричиняючи неврит і невралгію, поширюється довкола закінчень сенсор­них нервів у шкіру та зумовлює утворення характерної висипки, яка розмі­щується вздовж одного з нервів. Рецидиви оперізуючого герпесу виника­ють дуже рідко, переважно на тлі значного пригнічення імунітету, зокрема у хворих на СНІД. Хворіють на оперізуючий герпес у будь-якому віці, але переважно уражаються люди похилого віку.

Клініка. Захворювання розпочинається раптово або йому передують загальне нездужання, головний біль, підвищення температури тіла, не­вралгія чи парестезія в ділянках, де потім з'явиться висипка. Найчастіша локалізація ураження - ділянка міжреберних нервів, звідки й походить на­зва «оперізуючий герпес», причому висипка локалізуються завжди на од­ному боці тулуба (однобічна локалізація), рідко охоплюючи незначну ділян­ку на протилежному боці (за рахунок анастомозної іннервації). Друге за частотою місце локалізації ураження - ділянка трійчастого нерва. Уражен­ня першої та третьої гілок трійчастого нерва зумовлює виникнення висип­ки на слизовій оболонці рота. Висипка з'являється нападоподібно: на гіпе- ремійованій шкірі виникають скупчення пухирців із прозорим серозним умістом, що швидко мутніє та зсихається в серозні кірки. Висипка пухирців на кожній окремій плямі відбувається одночасно, але плями виникають послідовно із проміжком у кілька днів. Вогнища висипки можуть розміщу­ватися досить тісно, утворюючи майже суцільну лінію за ходом нервів. Після відпадання кірок залишаються бурувато-червоні плями, які поступо­во зникають. У типових випадках захворювання триває від двох до трьох тижнів. Висипка супроводжуються збільшенням та болючістю регіонарних лімфатичних вузлів. Суб'єктивно зазначають печіння та болючість за ходом ураженого нерва, особливо при локалізації висипки на обличчі й на сли­зовій оболонці порожнини рота.

Слизові оболонки при оперізуючому герпесі уражаються рідко, пере­важно водночас з ураженням шкіри певної ділянки. На тлі набряклої (одно­бічно) слизової оболонки рота виникають везикули, які швидко руйнують­ся, утворюючи болючі ерозії, часто вкриті сіро-білим нальотом. Суб'єктивно в ділянках ураження зазначають печіння. Дуже рідко оперізвальнчий герпес може уражати слизову піхви й сечового міхура.

За клінічною картиною, локалізацією та характером перебігу вирізняють такі форми оперізуючого герпесу:

• бульозна - щільно згруповані везикули поступово зливаються й утво­рюють великі бульозні елементи, що супроводжується значною болючістю уражених ділянок;

■ абортивна — на тлі вогнищевої еритеми виникають окремі вузликові елементи висипки, які регресують упродовж кількох діб;

• геморагічна - вміст везикул стає геморагічним, а в процесі підсихан­ня елементів висипки утворюються кров'янисті кірочки темного кольору;

• гангренозна (некротична) - темно-фіолетовий колір вогнища ура­ження та чорний колір кірочок свідчать про розвиток надалі гангрені- зації, яка може охопити всю ділянку ураження. Після відходження кірочок лишаються виразки, що загоюються з утворенням рубців;

генералізована - виникає переважно в людей похилого віку або в мо­лодих осіб на тлі значного імунодефіциту; коли на 4—12-й день захво­рювання поряд з основним локальним вогнищем ураження з'явля ються одиничні або множинні елементи висипки з пупкоподібним удавленням у центрі, які регресують упродовж 1-3 тижнів без суб'єктивних відчуттів і зникають безслідно;

Герпес оперізуючий

■ міжреберна двобічна форма

я очна форма - при ураженні гілок трійчастого нерва; характеризується незначною набряклістю шкіри навколо ока, звуженням очної щілини, сльозотечею, світлобоязню. У процес може залучатися очне яблуко, що супроводжується значними больовими відчуттями;

• вушна форма - виникає везикульозна висипка на вушній раковині, а також неврит (параліч) лицевого нерва, порушення слуху та вести­булярні розлади.

Ускладнення оперізуючого герпесу - це параліч лицевого нерва, менінгіт, менінгоенцефаліт, арахноїдит, вестибулярні порушення, пневмо­нія, параліч діафрагми, параліч сечового міхура, парез нижніх кінцівок, мієліт із розладом функції тазових органів тощо.

Діагностика. Діагностика оперізуючого герпесу зазвичай ґрунтується на клінічних проявах. Ураховують наявність неврологічного больового синдрому, що передує висипці та супроводжує її, однобічну локалізацію висипки, розміщеної за ходом відповідного нерва, герпетиформне згрупо­ване розміщення везикул.

Диференційна діагностика. В окремих випадках оперізуючий герпес слід диференціювати з бульозною формою бешихи, алергічним дермати­том, іноді з імпетиго. Больовий синдром, що передує появі висипки, може нагадувати ангінозний біль та біль при інфаркті міокарда, біль при кишковій непрохідності тощо.

Лікування. Важливе місце в противірусній терапії оперізуючого герпе­су, як і простого герпесу, належить препаратам групи ациклічних нуклео- зидів, які мають віруліцидну та віростатичну дію. Застосовують ацикловір («Зовіракс», «Віролекс» та ін.) по 800 мг перорально 4-5 разів на добу про­тягом 7-10 днів. З огляду на недостатню біодоступність ацикловіру та зро­стання рівня ацикловір-резистентних штамів збудника оперізуючого герпе­су в лікуванні досить широко використовують препарат валацикловір («Вальтрекс», «Валавір», «Вальтровір») по 1000 мг перорально тричі на добу, протягом 7-10 днів, а також фамцикловір по 250 мг тричі на добу перорально протягом 7 днів.

Для комплексної терапії оперізуючого герпесу рекомендовано також препарат «Панавір», який належить до противірусних засобів системної дії (форма випуску - розчин в ампулах по 5,0 мл для внутрішньовенного вве­дення, супозиторії для ректального введення)

Одночасно з противірусною терапією при оперізуючого герпесі засто­совують імунотропні засоби, інтерферони та індуктори їх, зокрема реафе- рон, лаферон, ридостин, ларифан та ін. Призначають імуномодулятори - тималін, тимоген, Т-активін, а також вітаміни групи В й аскорбінову кислоту.

При тяжкому перебігові оперізуючого герпесу (геморагічна чи гангре­нозна форма) призначають системні кортикостероїди в середніх дозах (40- 60 мг преднізолону на добу з поступовим зниженням дози). Місцево засто­совують ацикловірумісні та пенцикловірумісні креми й мазі («Віролекс», «Зовіракс», «Вратизолін», «Феністил Пенцивір» та ін.). При гангренозній формі захворювання показано мазь «Солкосерил», а після відпадання кірок - аерозолі «Оксикорт» і «Полькортолон». Уражені ділянки шкіри змащують також фукорцином та 1-2% спиртовими розчинами анілінових барвників.

Виражені больові відчуття, які передують герпетичній висипці або суп­роводжують її, свідчать про можливість розвитку тривалих невралгій у майбутньому. При тривалій невралгії, яка зберігається після регресу висип­ки, призначають анальгетики - баралгін, спазмалгон тощо. Проводять іонофорез, зокрема іонофорез 2% розчину новокаїну на ділянку відповідних нервових вузлів та на ділянки поширення болю. Хворим на оперізуючий герпес слід уникати переохолодження, фізичних навантажень і стресових ситуацій; із харчового раціону виключають шоколад, натуральну каву та обмежують споживання солі.

Профілактика. Первинна профілактика вітряної віспи (та далі оперізуючого герпесу) полягає в імунізації специфічною вакциною у дитя­чому віці. Пацієнтові з активними проявами оперізуючого герпесу слід уникати контакту з особами (в першу чергу з дітьми), які не хворіли на вітряну віспу. Якщо оперізуючий герпес діагностовано в госпіталізованого пацієнта, його треба негайно ізолювати з метою запобігати внутріш- ньолікарняній інфекції.

Прогноз. Оперізуючий герпес належить до захворювань, які мають схильність до рецидивів. У пацієнтів похилого віку, які не отримали належ­ного лікування, може виникати стійкий больовий синдром, що призводить до погіршення якості життя. Рецидиви оперізуючого герпесу свідчать про суттєве порушення імунного стану, хворого в такому разі має бути ретельно обстежено на наявність злоякісних новоутворень та BIJI-інфекції.

Контагіозний молюск

Етіологія та патогенез. Контагіозний молюск (molluscum contagiosum) - вірусне захворювання шкіри, спричинене специфічним вірусом із родини Poxviridae. Інфекція передається при безпосередньому контакті або через побутові предмети, які були в користуванні хворих на контагіозний молюск. Можливий також статевий шлях її передавання. Захворювання може виникати в осіб різного віку, але найчастіше хворіють діти. Інкубаційний період може тривати від двох тижнів до кількох місяців.

Клініка. Захворювання характеризується утворенням на шкірі щільних напівкруглих папул (вузликів) тілесного кольору з восковим відтінком вели­чиною від просяного зерна до горошини. У центрі вузлика формується пупкоподібна заглибина, через яку при стисканні його з двох боків виді­ляється біла сирниста маса. Вузлики бувають одиничними або множинни­ми, можуть зливатися, утворюючи конгломерати до 2-3 см у діаметрі. Ха­рактерна вибіркова локалізація ураження - обличчя, передня черевна стінка, лобок, зовнішні статеві органи, промежина, стегна. Висипка може триматися місяцями. Суб'єктивних відчуттів немає.

Існують також атипові клінічні прояви контагіозного молюска - боро­давчастий, зроговілий, кістозний, фурункулоподібний, гігантський, со- літарний (без центральної пупкоподібної заглибини), запальний (нагадує піогенну гранульому, існує схильність до кровотеч).

Діагностика. Установлення діагнозу не викликає труднощів і ґрун­тується на клінічних ознаках.

Диференційнадіагностика.

Диференційну діагностику при контагіозному молюскові проводять із бородавками, базаліомою, кератоакантомою.

Лікування. При незначній кількості елементів висипки після попереднього протирання спиртом вузлики видавлюють, захопивши пінцетом із двох боків, потім змащують спиртовим розчином йоду. Використовують також кріотерапію,
юоретаж, застосовують крем «Ретин А». У разі дисемінованого процесу рекомендують антибіотики тетрациклінового ряду. Призначають також противірусні препарати місцевої дії, зокрема мазі «Герпевір», «Зовіракс», «Віролекс», «Вратизолін», «Феністил пенцивір» тощо.

Бородавки

Етіологія. Бородавки (verrucae)- це доброякісні епідермальні новоут-
ворення, спричинені вірусами папіломи людини (ВПЛ). Відомо понад
70 типів ВПЛ. Більшість із них викликають різні клінічні форми бородавок
шкіри та слизових оболонок Деякі із серотипів вірусу вважаються канцеро-
генними (ВПЛ-16, ВПЛ-18) і можуть спричиняти розвиток раку шийки
матки та раку шкіри (табл. 11.1).

Патогенез. Інфікування відбувається при безпосередньому контакті з
хворим або через різні побутові предмети. Для всіх форм бородавок неза-
лежно від проявів зареєстровано сімейні випадки. Виникненню бородавок
сприяють механічні травми, імуносупресія (в тому числі індукована радіо

активним випромінюванням, цитостатиками, BIJI-інфекцією, загальним!-: тяжкими захворюваннями та ін.). Реплікація ВПЛ відбувається в базально­му шарі епідермісу. Бородавчасті розростання формуються в роговому шарі в локусах максимальної персистенції вірусу. Інфекційний процес обме­жується шкірою та зовнішніми слизовими оболонками. Тривалість інкуба­ційного періоду вельми варіабельна - від одного тижня до року.

Клініка. Клінічні особливості бородавок залежать від різновиду їх. Вирізняють звичайні (вульгарні), підошовні та плоскі (юнацькі) бородавки, а також гострокінцеві бородавки (кондиломи).

Звичайні (вульгарні) бородавки - одна з найпоширеніших шкірних хво­роб у дітей та підлітків. Із віком рівень захворюваності суттєво знижується. Звичайні бородавки клінічно проявляються гіперкератотичними папулами з дрібними сосочками на поверхні, що нагадують «цвітну капусту», з най­частішою локалізацією на кистях і ступнях, рідше на шкірі передпліч та ніг. Бородавки можуть розміщуватися як окремо, так і групами, нерідко навколо нігтьових пластинок.

Підошовні бородавки можуть бути одиничними, множинними або згрупованими (так звані «мозаїчні» бородавки). Підошовні бородавки ма­ють плоску форму, типовою ознакою їх є потовщення шкіри. Якщо потов­щену шкіру зрізати, виявляють числені чорні цяточки - затромбовані капі­ляри. Для підошовних бородавок характерна болючість.

Плоскі бородавки найчастіше локалізуються на обличчі й тильній по­верхні кистей. Вони тілесного кольору, дуже дрібні, з плоскою поверхнею. Часто лінійно розташовані внаслідок інокуляції вірусу в місці випадкової подряпини.

Диференційна діагностика. Діагностика звичайних, плоских та підо­шовних бородавок клінічно нескладна. В окремих випадках вульгарні боро­давки потребують диференційної діагностики з бородавчастим туберкульозом шкіри, а підошовні - з мозоля-
ми, для яких характерні виражений шкірний рисунок та неболючість.

Лікування. Для лікування звичайних і плоских бородавок застосовують аплікації топічних лікарських засобів, які містять саліцилову кислоту, формальдегід або нітрат срібла.

Досить ефективним при терапії цих форм бородавок є препарат «Коломак» (10 мл розчину містять: 2,0 г саліцилової кислоти, 0,5 г молочної кислоти, 0,2 г полідоканолу). Кріотерапію рідким азотом призначають за умови відсутності ефекту від аплікацій топічних лікарських засобів. Оскільки про-
цедура кріотерапії є досить болісною, її не слід застосовувати в дітей. Мно-
жинні бородавки потребують більш ніж однієї процедури кріотерапії рідким
азотом з оптимальним інтервалом у два-три тижні. Терапія підошовних бо-
родавок подібна до терапії при звичайних бородавках, проте перед засто-
суванням топічних лікарських засобів або кріотерапії поверхневий роговий
шар треба видалити. Слід зазначити, що у зв'язку зі схильністю вірусу до
персистенції можуть виникати рецидиви бородавок. Ефективних методів
профілактики появи бородавок поки що не існує. Гострокінцеві кондиломи

Етіологія. Більшість випадків ураження шкіри при гострокінцевих кон-
диломах (condylomata acuminata) спричинено вірусом папіломи людини
(ВПЛ) типів 6 та 11.

Патогенез. Гострокінцеві кондиломи належить до інфекцій, що переда-
ються контактним шляхом, у тому числі й статевим (у разі розміщення на
шкірі та слизових оболонках статевих органів гострокінцеві кондиломи мо-
жуть називатися генітальними бородавками). Інкубаційний період триває
від двох до трьох місяців. Вірус потрапляє в епідерміс через незначні й не-
помітні механічні пошкодження, інфікує клітини базального шару та прово-
кує аномальну проліферацію їх.

Клініка. Клінічним проявом гострокінцевих кондилом є одиничні або
множинні папули, які мають папілярну форму (вузьку ніжку) чи нагадують
«цвітну капусту». Забарвлення папул варіює від тілесного (або кольору сли-
зової оболонки) до темного різних відтінків у разі гіперпігментації.
Гострокінцеві кондиломи мають м'яку консистенцію. Висипка локалізуєть ся на шкірі геніталій та періанальної ділянки. У разі інфікування епітеліо- цитів слизових оболонок папули виникають на слизовій оболонці ротової порожнини, уретри, піхви, прямої кишки, каналу шийки матки.

Діагностика й диференційна діагностика. Гострокінцеві кондиломи діагностують за клінічними ознаками - наявністю тонкої ніжки та м'якої кон­систенції. Проте гістологічне дослідження (біопсія) може бути потрібним для проведення диференційної діагностики з бовеноїдним папульозом, морфо­логічно подібним до плоскоклітинного раку. Генітальні бородавки слід дифе­ренціювати також із сифілітичними широкими кондиломами.

Лікування. Для лікування гострокінцевих кондилом застосовують кріотерапію рідким азотом, а також хірургічне видалення за допомогою електричного скальпеля або карбондіоксидного лазера. Останній метод за­стосовують, якщо гострокінцеві кондиломи розміщено в піхві та цервікаль- ному каналі. Досить ефективними є також аплікації з 20-25% розчином по- дофіліну (для повного ефекту потрібні 2-А повторні нанесення через певний проміжок часу). Разом із тим лікування подофіліном повинне здійснюватися під наглядом лікаря, оскільки препарат має виражену ней- ротоксичність у разі системної абсорбції. Ефективним є застосування місцевих аплікацій із розчином препарату «Коломак» (основні діючі речовини - саліцилова кислота, молочна кислота, полідоканол).

У комплексній терапії папіломавірусної інфекції, в тому числі й гостро­кінцевих кондилом, рекомендовано застосування препарату «Панавір», який належить до противірусних засобів системної дії. Цей препарат є противірусним імуномоделювальним засобом (форми випуску - розчин в ампулах по 5,0 мл для внутрішньовенного введення, супозиторії для ректального введення).

Студенти повинні уміти:

- збирати анамнез у хворих вірусними захворюваннями шкіри;

- проводити фізикальний огляд, виявляти чинники, які можуть сприяти розвитку вірусних захворювань шкіри;

- інтерпретувати дані фізикального та інструментального обстеження хворих;

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 913 | Нарушение авторских прав