АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лабораторна діагностика

У даний час "золотим стандартом" у діагностиці герпетичної інфекції є виділення вірусу і його типування. Чутливість цього методу - 80-100%, а специфічність - 100%, але результати можна отримати лише через 2-5 днів.

Діагностичні процедури:

- досліджування вміст везикул чи пошкоджених ділянок шкіри;. мазок за Тзанком для виявлення гігантських багатоядерних клітин, характерних для герпесу; визначення антитіл прямим імунофлюоресцентним методом;

- культивування ВПГ із везикул, крові, спинномозкової рідини, мазків із зіва та очей;

- обстеження матері на наявність вагінальних, цервікальних чи інших герпетичних ушкоджень, культивування вірусу доцільно проводити навіть за відсутності ушкоджень;

- визначення рівня протигерпетичних антитіл у матері і дитини не має вирішального діагностичного значення.

Ланцюгова полімеразна реакція - метод швидкої діагностики неонатальниого герпесу, високочутливий (95%) і специфічний (90 — 100%). При оцінці серологічних методів слід пам'ятати, що доступні комерційні тести не точно розрізняють антитіла до ВПГ - 1 і ВПГ - 2 через велику кількість перехресних реакцій. Але така серологічна діагностика має значення: для діагностики неонатального герпесу (необхідно зафіксувати зростання концентрації Ig G у двох послідовних дослідженнях за наявності Ig M) і для виявлення у матері первинного герпесу (характерною є відсутність антитіл у гостру фазу захворювання).

Єдиним типоспецифічним білком, який міститься на поверхні ВПГ – 2, є глікопротеїн G-2. Саме він і використовується для імуноферментного аналізу визначення у ВПГ - 2 специфічних Ig G та Ig М. Висока чутливість (95 - 99%) і специфічність (100%) методу досягаються завдяки точним типоспецифічним серологічним тестам.

Специфічні ультразвукові ознаки герпетичного енцефаліту: з 3-6-ї доби життя реєструється підсилення ехощільності тканини мозку, ехогенності звивин із симетричними гіперехогенними вогнищами в ділянках гіпоталамусів та скронь; ехогенність борізд і звивин підвищена, визначаються ознаки васкуліту. У 75% реєструються субепендимальні багатокамерні кісти, гіперехогенні включення у стінки бокових шлуночків. У 50% новонароджених картина залишається незмінною з формуванням у віці 30-40 діб множинних кіст (насамперед у тім'яних і лобних частках), атрофічних розширень шлуночкової системи; у інших 50% зберігається підвищення ехогенності серединних структур мозку, атрофічне розширення шлуночків реєструється з місячного віку, ознаки кістоутворения - з 45 - 50-ї доби.

Загальні рекомендації щодо ведення вагітності у пацієнток із генітальним герпесом:

- вірусологічне підтвердження герпесоподібних генітальних уражень під час хоча б одного загострення ВПГ - інфекції у всіх жінок, які планують вагітність, а також у їх партнерів (перевага надається культуральному методу, серологічні тести використовуватися не повинні);

- повний збір анамнезу з метою виявлення епізодів генітального герпесу у всіх вагітних та їх партнерів;

- уважне клінічне оостеження пологових шляхів, вульви перед початком пологів для виявлення можливих герпетичних уражень, про які не знає пацієнтка.

Існуючі стандартні лабораторні методи діагностики недостатньо розрізняють ВПГ - І і ВПГ - 2. Неможливо ні клінічно, ні лабораторно виявити всіх жінок із безсимптомним перебігом генітальної герпетичної інфекції, а в той самий час більшість випадків (70%) неонатальної передачі герпес-вірусної інфекції відбувається саме від матерів із латентним генітальним герпесом.

Типові клінічні ситуації перебігу герпетичної інфекції (тактика ведення вагітної, пологів, лікування новонародженого).

1. Високий (70%) ризик розвитку неонатального герпесу виникає тоді, коли вагітна вперше відмічає прояви генітального герпесу незадовго до пологів (цей період визначають в 1 місяць, враховуючи тривале безсимптомне виділення вірусу). Це може бути як справді первинна інфекція, так і перший клінічний епізод рецидивного герпесу (остання форма менш небезпечна для новонародженого). Розпізнати ці дві форми досить важко через недоступність більшості лабораторних методів діагностики звичайним лікувально - профілактичним закладам. Але для прогнозу стосовно інфікування новонародженого це не має принципового значення, оскільки в обох випадках при ознаках герпетичної інфекції незадовго до пологів необхідно проводити пологи шляхом кесарева розтину. При цьому його слід здійснювати по можливості до розривання плодових оболонок. Доцільність використання специфічних протигерпетичних препаратів у цій ситуації дискутується, а безпечність використання ацикловіру під час вагітності ще вивчена недостатньо. Внутрішньовенне введення ацикловіру показане новонародженим, матері яких перенесли герпетичну інфекцію незадовго до пологів і яким не можна було провести кесарів розтин або операцію робили надто пізно (> 4- 6 годин безводного періоду); а також є обов'язковим і при дисемінованих формах генітального герпесу у матері. Використання у цих випадках інших медикаментів ("вакцин", "індукторів інтерфероногенезу", "імуномодуляторів") для лікування генітального герпесу і профілактики неонатальної інфекції у світовій практиці вважається недоцільним. Дози і тривалість курсового лікування генітального герпесу у вагітних не відрізняються від стандартних: ацикловір мг/добу (200 мг 5 разів на добу) протягом 5-10 днів. Дози ацикловіру і тривалість курсового профілактичного його призначення новонародженим: внутрішньовенно 30 мг/кг/добу, розділені на 3 введення протягом 5— 7 днів.

2. Найчастіше за тиждень до пологів виникає рецидив генітального герпесу. При такому варіанті ризик неонатальної інфекції значно менший (приблизно 2-5%). Це зменшення ймовірності інфікування дитини і розвитку у неї неонатального герпесу обумовлено тим, що зазвичай на геніталіях менше вогнищ уражень, скорочений період виділення вірусу і вже існує первинна імунна реакція на герпес-віруси. Але все ж таки ризик інфікування дитини є реальним. Тому вважається, що така ситуація потребує кесарева розтину, але сумнівна стосовно необхідності проведення жінці специфічної хіміотерапії. Навіть коли випадково пологи відбулися через природні пологові шляхи, є достатнім клінічне і вірусологічне спостереження за новонародженим, особливо коли пологові шляхи були попередньо дезінфіковані, що рекомендується у таких випадках. Профілактичне використання протигерпетичних препаратів у даній ситуації є недоцільним, оскільки ризик призначення ацикловіру в останні дні вагітності можна порівняти із ризиком оперативного втручання в цей період. Наявність додаткових факторів ризику (передчасні пологи, тривалий безводний період, множинні цервікально-вагінальні вогнища ураження і т.д.) є підґрунтям для призначення цикловіру новонародженим, як і в клінічній ситуації.

3. Часто виникають ситуації, коли у вагітної чи п партнера в анамнезі має місце рецидивний генітальний герпес. У подібних ситуаціях рекомендують провести вірусологічне підтвердження, використовуючи при початкових клінічних проявах культуральний метод дослідження. За відсутності видимих вогнищ уражень і продромальних симптомів до пологів ризик неонатального герпесу становить 1:1000. При цьому кесарев розтин і терапію ацикловіром не проводять. Єдине, що рекомендовано в подібній ситуації - це проведення культурального обстеження генітальних виділень і дезінфекція пологових шляхів Betadine. У новонароджених необхідно взяти мазки із кон'юнктиви і носоглотки через 24 — 36 годин після народження.

4. Ризик неонатального герпесу є найнижчим (1:10000), коли ні у жінки, ні у її партнера в анамнезі не було ознак генітального герпесу. Але саме така клінічна ситуація становить 2/3 випадків неонатального герпесу. В подібній ситуації лікування потребує лише дитина.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 455 | Нарушение авторских прав