АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

у недоношених дітей

Сучасний погляд на лікування анемії

На сьогоднішній день в практичній неонатології та педіатрії особливу увагу фахівців сконцентровано на дітей, народжених передчасно, особливо з масою тіла при народженні менше 1500 р. Це обумовлено складністю і своєрідністю їх адаптації внаслідок передчасного переходу на позаутробного існування, що призводить до розвитку різних станів у постнатальному періоді, які в силу незрілості організму дитини і впливу сукупності несприятливих чинників можуть легко перейти в патологію.

Доктор медичних наук, професор кафедри неонатології КМАПО ім. П. Л. Шупика Наталія Михайлівна Пясецька ознайомила з сучасними підходами в діагностиці, лікуванні та профілактиці анемій у недоношених дітей. Вона підкреслила, що особливе місце серед станів постнатального періоду у недоношених новонароджених займає рання анемія недоношених (РАН), яка розвивається зважаючи на низку патофізіологічних процесів, пов'язаних з переходом дитини в нові умови існування. РАН - універсальне стан, якийзустрічається у недоношених дітей, що народилися з масою тіла <1500г в гестационном возрасте <32 недель, в 65-100% случаев.

Рання анемія недоношених - Це виражена форма фізіологічної анемії новонароджених. Вона розвивається до кінця першого-початку другого місяця життя, має нормохромно-нормоцитарна тип і є Гіпорегенераторная анемією в результаті транзиторною гіпопродукціі ендогенного еритропоетину.

В останні роки змінився погляд на патогенез ранньої анемії недоношених.Основні ланки в патогенезі РАН: дефіцит гемопоетичних факторів (заліза, фолієвої кислоти, білка) і недостатність гуморального чинника - еритропоетину (ЕП), відповідального за еритропоез в організмі, підвищений гемоліз еритроцитів, особливість типів гемоглобіну, фізіологічна гемодилюція, лабораторні втрати і інші фактори.

Регуляція еритропоезу здійснюється еритропоетином за принципом зворотного зв'язку. Інтенсивність його обумовлена рівнем еритропоетину в крові,фізіологічним стимулом продукції якого є гіпоксія. Внутрішньоутробно він продукується в печінки, яка зберігає за собою цю функцію (меншою мірою) як після народження, так і протягом усього подальшого життя. Після народження основним органом, що продукує еритропоетин (до 90%), є нирки. Процес переходу починається з 32-го тижня гестації. Це пояснюється тим, що печінкові О2-рецептори менш чутливі до гіпоксії і реагують на рівень рО2 рівний 25-30 мм Hg(Кисневе насичення крові при цьому становить 50-60%), що захищає плід в умовах відносної гіпоксії від надлишкової поліцитемії.

Зміна продукції ЕП з печінки на перітубулярние клітини нирок відбувається протягом останнього триместру внутрішньоутробного розвитку і закінчується до кінця другого місяця життя. Кисневі рецептори нирок високо чутливі до зниження О2 і починають реагувати на рівень рО2 рівний 95 мм Hg, продукуючи еритропоетин і підтримуючи тимсамим еритроцитарні рівновагу.

Частота розвитку і тяжкість клінічного перебігу РАН обернено пропорційна терміну гестації і масі тіла при народженні. Ступені тяжкості РАН, відповідні загальноприйнятої класифікації по А. І. Хазанову, наступні:

I ступінь - коливання гемоглобіну в межах 100-85 г /л;

II ступінь - 84-70 г /л;

III ступінь - нижче 70 г /л.

Основними клінічними симптомами РАН є: збільшення частоти серцевих скорочень і частоти дихання, поява функціонального систолічного шуму, посилення блідості шкірних покривів, зниження рухової активності, м'язового тонусу і добової збільшення маси тіла. Всі ці клінічні симптоми у здорових недоношених новонароджених можна розглядати як включення компенсаторних механізмів організму у відповідь на зниження кількості клітин - переносників кисню. У дітей зкардіо-респіраторні проблемами ці симптоми є загрозливими. Потрібно пам'ятати, що компенсаторні можливості у недоношених дітей обмежені через загальної незрілості організму і наявності супутньої пери-і постнатальної патології.

До останнього часу основна роль в лікуванні РАН відводилася трансфузиям еритроцитарної маси, які в даний час зазнають критику. Ризик гемотрансфузії відомий усім фахівцям: інфекційний ризик (перенесення трансмісивнихінфекцій), імуносупресія, пригнічення власного еритропоезу, тимчасовий ефект з можливим рецидивом анемії, волемічний перевантаження, метаболічні порушення та інші. Це зумовило пошук коштів, альтернативних донорської крові, для лікування анемії. До таких засобів відноситься рекомбінантний людський еритропоетин (епоетину бета), отриманий за допомогою методів генної інженерії і впроваджений в клінічну практику в усіх вікових групах.

Дані про те, щоеритропоетин є головним чинником у регуляції фетального і неонатального еритропоезу і що РАН характеризується тимчасовою зупинкою синтезу ендогенного еритропоетину, дають можливість використання рекомбінантного еритропоетину (епоетину бета) у цієї категорії дітей, забезпечуючи не тільки хорошу терапевтичну ефективність, але і будучи фізіологічним методом терапії.

Необхідно підкреслити, що одночасно з введенням епоетину бета, в результаті активації еритропоезу, а також для досягнення кращого терапевтичного ефекту, зростає необхідність в адекватній забезпеченості білком і призначення препаратів заліза (від 2 до 6 мг /кг /день), особливо у недоношених дітей, оскільки у них обмежений запас заліза, а при його нестачі дію епоетину бета знижується. Введення епоетину бета підвищує утилізацію клітинами кісткового мозку заліза з залізовмісних препаратів.

Зниження потреби в продуктах алогенної крові та попередження ускладнень, пов'язаних з ними, є важливою перевагою включення епоетину бета в терапевтичний комплекс для профілактики та лікування ранньої анемії недоношених. Цей метод біологічно безпечний і економічно доступний, що дає підставу рекомендувати його для застосування в неонатологічної практиці при виходжуванні недоношених дітей, особливо гестаційного віку <32 недель и массой тела при рождении <1500 г.

Відомо, що кровотворення недоношених новонароджених з 25-3-місячного вікувступає в залізодефіцитну фазу з розвитком у більшості з них, без додаткового введення заліза, пізньої анемії недоношених (ПАН), що характеризується всіма ознаками дефіциту цього мікроелемента. Розвиток ПАН пояснюється спочатку невеликим депо заліза (внаслідок недостатніх фетальних запасів заліза до моменту народження), більшою потребою в залозі в процесі зростання і недостатнім його надходженням з їжею.

Частота виникнення ПАН становить 50-100% ізалежить від ступеня недоношеності, шкідливих чинників перинатального періоду (гестоз, ЗДА вагітних II-III ступенів, хронічні хвороби матері, інфекції, перинатальні крововтрати), характеру виходжування та вигодовування, патології постнатального періоду (дисбактеріоз, гіпотрофія, рахіт), а також від своєчасності і якості профілактики анемії препаратами заліза.

З цієї причини більшість недоношених новонароджених,особливо з масою тіла при народженні менше 1500 г, мають потребу в профілактичному введенні заліза для попередження розвитку його дефіциту. Однак точний вік, з якого потрібно призначати залізо, не встановлено.

У новонароджених і дітей грудного віку значну частку серед усіх видів анемій займає залізодефіцитна анемія (ЗДА). Відомому але, що єдиним джерелом заліза для плода є кров матері. Тому вирішальну роль в процесах антенатального надходження заліза в організм плода відіграють стан матково-плацентарного кровотоку і функціональний статус плаценти, при порушенні яких зменшується надходження заліза в організм плода.

За даними ВООЗ (1992), дефіцит заліза зустрічається, як мінімум, у кожного 4-го немовляти; у кожного 2-ї дитини у віці до 4 років; у кожного 3-ї дитини у віці від 5 до 12 років.

Безпосередньою причиною розвитку ЗДА у дитини є дефіцит заліза в організмі,який залежить від забезпеченості плоду залізом внутріутробно і новонародженого залізом після народження (екзогенне надходження заліза у складі грудного молока або сумішей та утилізація заліза з ендогенних запасів).

Залізо в організмі розподіляється в наступному вигляді:

функціональне залізо (гемоглобін - 60% заліза; міоглобін - білок, який переносить О2 в м'язах, - 9%; гемовие і негемового ферменти - 1%);

транспортне залізо (трансферин);

депоноване залізо (феритин, гемосидерин) - 30%.

Депо заліза (Величина непостійна) - різниця між надійшли і виділеним з організму залізом.

Метаболізм заліза - Високоорганізований процес, при якому практично все залізо, що вивільняється при розпаді Hb та інших залізовмісних білків,знову утилізується.

Механізм розвитку дефіциту заліза у новонароджених забезпечується:

високою інтенсивністю метаболічних процесів в постнатальному періоді з швидким виснаженням фетальних запасів заліза;

низькою активністю процесів реутилізації ендогенного заліза;

відсутністю повного покриття фізіологічної потреби в залозі (не менше 05 мг /кг /добу) аліментарним шляхом.

Групу ризику по розвитку залізодефіцитних станів і ЗДА складають:

новонароджені, які народилися від багатоплідної вагітності;

новонароджені з перинатальними крововтратами;

новонароджені, які народилися у жінок з ЗДА, загостреннями хронічних соматичних та інфекційних захворювань, важкими гестозами;

новонароджені з постнатальної патологією (Гіпотрофія, дисбактеріоз, інфекційні захворювання);

недоношені діти, які представляють основну групу дітей з розвитку ЗДА, так як кровотворення недоношених новонароджених з 25-3-місячного віку набуває залізодефіцитну фазу з розвитком пізньої анемії недоношених.

Додатковим фактором, що призводить до швидкого виснаження запасів заліза у недоношених дітей з розвитком ЗДА, є ерітропоетінотерапія.

Враховуючи важливу роль заліза в організмі і патологічний вплив ЗДА на розвиток новонародженого, основою лікувально-профілактичних заходів є:

попередження виникнення або усунення дефіциту заліза в організмі;

відновлення та забезпечення запасів заліза в організмі.

Основні принципи лікування ЗДАполягають в наступному:

неможливо відшкодувати дефіцит заліза без застосування залізовмісних препаратів;

терапія залізодефіцитних станів повинна проводитися переважно препаратами заліза для перорального прийому;

дітям раннього віку краще призначення препаратів заліза, що випускаються в рідкій формі (краплі, сироп);

терапія ЗДА не повинна припинятися після нормалізації рівня гемоглобіну.

В даний час для профілактики та лікування ЗДА у новонароджених та дітей раннього віку з'явився широкий арсенал залізовмісних препаратів для перорального введення (краплі, сироп). З препаратів двовалентного заліза в нашій клініці (відділення виходжування недоношених дітей і патології новонароджених УДСЛ ОХМАТДИТ - клінічна база кафедри неонатології КМАПО ім. П. Л. Шупика) широко використовується препарат АКТІФЕРРІН фармацевтичної компанії ratiopharm International GmbH (Німеччина) у вигляді крапель. Це пояснюється тим, що новонародженим не рекомендується призначати таблетовані і капсулірованниє форми заліза (через складність введення і точності дозування), а також парентерально вводяться форми заліза, що може привести до надлишку вільного іонізованого заліза в організмі, що володіє токсичною дією.

Вимоги, пред'являються до ферропрепаратам:

висока біодоступність і хороша розчинність;

достатня безпека + зручність дозування;

пероральні лікарські форми (краплі, сироп) добре впливають на темпи приросту Hb, рідко призводять до серйозних побічних ефектів, не призводять до розвитку гемосидерозу;

можливість тривалого призначення;

мінімальне роздратування ЖКТ, гарне засвоєння;

клінічна ефективність;

можливість використання в різних схемах;

застосування у всіх вікових групах, у тому числі у новонароджених.

Цим вимогам найбільшою мірою відповідає препарат двовалентного сульфату заліза - АКТІФЕРРІН (краплі).

Він являє собою розчинну форму сульфату двовалентного заліза в комплексі з D, L-серин (a-аміно-b-оксіпропіоновая кислота), поліпшує його всмоктування. Препарат мінімально дратує ШКТ і дозволений до застосування у всіх вікових групах.

Схеми призначення Актіферріна для недоношених новонароджених наступні.

Для профілактики розвитку дефіциту заліза та /або ЗДА з урахуванням толерантності ШКТ дитини:

більш раннє - з 20-25 днів життя 05 мг /кг /добу з поступовим збільшенням дози до 2-3 мг /кг /добу з урахуванням заліза, що надходить з їжею (якщо дитина вигодовується сумішшю, збагаченої залізом), тривалість 3 - 6 місяців;

пізніший - з 35-40 днів життя 1-2 мг /кг /добу (згідно з рекомендаціями Американської академії педіатрії) з поступовим збільшенням дози при необхідності до 3-5 мг /кг /добу:

З лікувальною метою доза може бути збільшена до 5 мг /кг /сут.

Для доношених новонароджених з групи ризику:

05-1 мг /кг /добу з поступовим збільшенням дози до 2-3 мг /кг /добу при необхідності з урахуванням заліза, що надходить з їжею (якщо дитина вигодовується сумішшю, збагаченої залізом), тривалість 2-6 місяців;

1-2 мг /кг /добу тривало (лікувальна доза - 3-5 мг /кг /добу).

При призначенні препарату Актіферрін необхідно враховувати толерантність і характер вигодовування, що дозволяє проводити корекцію призначається дози.

Аналіз отриманих попередніх результатів показав, що препарат Актіферрін новонароджені діти (доношені і недоношені) досить добре переносять. Призначення Актіферріна відбивалося на показниках червоної крові: еритроцитарних індексах і рівні сироваткового заліза.

Критеріями ефективності Актіферріна є:

збільшення числа ретикулоцитів (6-10-й день лікування);

достовірне підвищення рівнів гемоглобіну та еритроцитів;

нормалізація клініко-лабораторних показників.

ЗДА у новонароджених є поширеною гемопатіей. До групи ризику по розвитку залізодефіцитної анемії і тому потребують більш раннього профілактичного призначення препаратів заліза відносяться діти, народжені від матерів з ускладненим перебігом вагітності (токсикоз, анемія, багатоплідність, наявність респіраторних інфекцій), діти з перинатальними крововтратами, з супутньою патологією (ВЖК III ступеня, інфекції та інші), недоношені діти і діти, які отримують ерітропоетінотерапію.

Препарат Актіферрін (краплі) надає профілактичну дію щодо розвитку ЗДА у недоношених дітей - пізньої анемії недоношених. Серед дітей, які не отримували препарати заліза, частота анемії складає 80%, в той час як у тих, хто отримував залізовмісні препарати, дане явище спостерігалося лише в 26% випадків.

Актіферрін (краплі) добре переносять новонароджені при індивідуальному підборі дози з урахуванням толерантності, зручний в дозуванні, що дозволяє з найбільшою точністю розрахувати дозу, попередити передозування та пов'язані з нею ускладнення. Терапевтична ефективність Актіферріна підвищується при поєднанні з вітамінами А, С, Е і фолієвою кислотою. Актіферрін може бути рекомендований для широкого використання в профілактиці та лікуванні ЗДА у новонароджених.

Таким чином, Актіферрін - препарат вибору в профілактиці та лікуванні ЗДА у недоношених новонароджених зважаючи на свою високу терапевтичної ефективності, безпеки і відмінною переносимості.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 233 | Нарушение авторских прав