АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез. Проникновение микобактерий в организм человека происходит аэрогенным или алиментарным путями и приводит к инфицированию

Проникновение микобактерий в организм человека происходит аэрогенным или алиментарным путями и приводит к инфицированию, появлению латентного очага туберкулёза, определяющего становление инфекционного иммунитета.

В патогенезе туберкулёза есть три важнейших аспекта:

1) поддержание вирулентности возбудителя;

2) взаимосвязь между гиперчувствительностью и противотуберкулёзным иммунитетом;

3) патогенез специфического повреждения тканей и развития творожистого (казеозного) некроза.

Следует отметить, что в самом начале первичного проникновения микобактерий туберкулёза в ткани воспалительная реакция не является специфической и напоминает реакцию на любую форму бактериальной инвазии. Однако в течение 2 – 3 недель воспалительная реакция приобретает гранулематозный характер.

Гранулематозное воспаление характеризуется образованием гранулём (узелков), возникающих в результате пролиферации и трансформации способных к фагоцитозу клеток. Таким образом, гранулёма – это ограниченное продуктивное воспаление (продуктивное воспаление – это воспаление, которое характеризуется преобладанием процессов пролиферации клеток местной соединительной ткани и появлением из крови клеток системы иммуногенеза над процессами альтерации и экссудации).

Особенностью гранулематозного воспаления является наличие клеточной трансформации моноцита в макрофаг – эпителиоидную клетку – многоядерную гигантскую клетку. Покинув кровоток, моноцит делится 1 – 2 раза, затем трансформируется в макрофаг. Через 7 дней после возникновения и размножения макрофаг превращается в эпителиоидную клетку, названную так из-за её внешнего сходства с эпителиальной клеткой.

Важнейшей причиной трансформации макрофага в эпителиоидную клетку служит незавершённый фагоцитоз, который при туберкулёзе связан с ингибированием активности макрофагов компонентами клеточной стенки микобактерий (корд-фактором и гетерополисахаридом фактора, подавляющего активацию макрофагов), проникновением возбудителя в макрофаг путём взаимодействия с С3-рецепторами без активации дыхательного взрыва, секрецией возбудителем уреазы, препятствующей закислению среды лизосом.

На 2-й неделе в результате слияния эпителиоидных клеток образуются гигантские клетки Пирогова-Лангханса, которые имеют крупные размеры (до 40-50 мкм), большое (до 20) количество ядер, располагающихся эксцентрично с одной стороны в форме подковы. В гигантских клетках Пирогова-Лангханса отсутствуют лизосомы, поэтому, захватывая микобактерии, эти клетки не в состоянии их переварить, т. е. фагоцитоз в них имеет незавершённый характер и «подменяется» эндоцитобиозом – формой симбиоза, при которой микроорганизм сохраняет жизнеспособность в клетке. Кислотоустойчивые микобактерии туберкулёза выявляются в гигантских клетках Пирогова-Лангханса при окраске по Цилю-Нильсену.

Развитие казеозного некроза связано с продукцией активированными макрофагами гранулём большого количества медиаторов (ФНО α, активные формы кислорода, протеазы), обладающих неизбирательным повреждающим действием.

Таким образом, морфогенез туберкулёзной гранулёмы складывается из 4 стадий:

1) накопление в очаге повреждения ткани моноцитов;

2) созревание этих клеток в макрофаги и образование макрофагальной гранулёмы;

3) трансформация макрофагов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидно-клеточной гранулёмы;

4) трансформация эпителиоидных клеток в гигантские клетки Пирогова-Лангханса и формирование гигантоклеточной гранулёмы.

Туберкулёзная гранулёма – пример специфической гранулёмы. Специфическими называют такие гранулёмы, морфология которых относительно специфична для определённого инфекционного заболевания, возбудитель которого можно найти в клетках гранулёмы при гистобактериологическом исследовании.

Гранулёма является выражением клеточного иммунитета (по типу гиперчувствительности замедленного типа), ведущая роль которого отводится в механизме сопротивляемости организма туберкулёзу. В основе клеточного иммунитета лежат активация макрофагов и эффекторное воздействие их на Т-лимфоциты. Макрофаги, фагоцитировавшие микобактерии туберкулёза, при разрушении выделяют во внеклеточное пространство частицы микобактерий и цитокины (интерлейкин-1 и др.), активирующие Т-лимфоциты. Т-лимфоциты, в свою очередь, выделяют медиаторы – лимфокины (интерлейкин-2 и др.), которые активируют миграцию макрофагов, их ферментативную активность в отношении микобактерий туберкулёза. Выделяемые макрофагами медиаторы активируют и В-лимфоциты, ответственные за синтез иммуноглобулинов.

При повышении ферментативной активности макрофаги выделяют вещества, способствующие развитию воспалительной реакции, повышению сосудистой проницаемости, появлению повышенной чувствительности замедленного типа и положительной кожной туберкулиновой реакции.

В условиях сенсибилизации организма происходит вспышка процесса с экссудативной тканевой реакцией и казеозным некрозом. Смена гиперергии иммунитетом приводит к появлению продуктивной тканевой реакции – образованию характерной туберкулёзной гранулёмы, склерозу.

Постоянная смена иммунологических реакций (гиперергия-иммунитет-гиперергия) лежит в основе волнообразного хронического течения туберкулёза с чередованием вспышек и ремиссий.

Развитие милиарного туберкулёза лёгких вледствие гематогенной формы прогрессирования первичного туберкулёза развивается в связи с ранним попаданием микобактерий в кровь из первичного аффекта или из казеозно-изменённых лимфатических узлов. Микобактерии оседают в различных органах и вызывают образование в них бугорков размером от милиарных (просовидных) до крупных очагов величиной с горошину и более. В связи с этим различают милиарную и крупноочаговую формы гематогенной генерализации.

Гематогенный туберкулёз возникает после перенесённого первичного туберкулёза при наличии очагов гематогенного отсева или не вполне заживших фокусов в лимфатических узлах на фоне выраженного иммунитета к микобактериям, но повышенной чувствительности (сесибилизации) к туберкулину. При гематогенном туберкулёзе преобладает продуктивная тканевая реакция (туберкулёма), выражена наклонность к гематогенной генерализации, которая ведёт к поражению различных органов и тканей.

Развитие милиарного туберкулёза лёгких при гематогенном туберкулёзе наблюдается:

1) при генерализованном гематогенном туберкулёзе (наиболее тяжёлая форма с равномерным высыпанием туберкулёзных бугорков и очагов во многих органах, представлена острейшим туберкулёзным сепсисом, острым общим милиарным туберкулёзом, острым общим крупноочаговым туберкулёзом);

2) при гематогенном туберкулёзе с преимущественным поражением лёгких, который может быть острым милиарным, хроническим милиарным (милиарные бугорки рубцуются, развиваются эмфизема лёгких и гипертрофия миокарда правого желудочка сердца – лёгочное сердце) и хроническим крупноочаговым (гематогенно-диссеминированным), который встречается только у взрослых и характеризуется преимущественно кортикоплевральной локализацией очагов в обоих лёгких, продуктивной тканевой реакцией, развитием диффузного сетчатого пневмосклероза и эмфиземы лёгких, гипертрофией миокарда правого желудочка сердца (лёгочное сердце), наличием внелёгочного туберкулёзного очага.

Возможные исходы туберкулёзной гранулёмы:

1) Рассасывание туберкулёзных гранулём при своевременном специфическом лечении;

2) Фиброз;

3) Петрификация (обызвествление);

4) Инкапсуляция;

Фиброз, петрификацию и инкапсуляцию отмечают при благоприятном течении (заживлении туберкулёзных очагов) и относительном иммунитете.

5) Тотальный некроз – при неблагоприятном течении, срыве иммунитета, гранулёма может увеличиваться (иногда значительно) за счёт расширения зоны казеозного некроза и в результате этого образуются каверны.

Клиническое значение:

Милиарный туберкулёз лёгких соответствует клинически острому диссеминированному туберкулёзу лёгких и протекает с выраженными симптомами интоксикации и дыхательной недостаточностью. Возможно проникновение микобактерий через гематоэнцефалический барьер и поражение мягких мозговых оболочек с характерными клиническими проявлениями туберкулёзного менингита (серозный менингит).

Фиброз гранулём приводит к развитию пневмосклероза, эмфиземы лёгких, вторичной лёгочной гипертензии, гипертрофии миокарда правого желудочка сердца (лёгочное сердце) и лёгочно-сердечной недостаточности.

Причины смерти:

1) Интоксикация;

2) Лёгочно-сердечная недостаточность.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 330 | Нарушение авторских прав