АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА.

Еще в XVII I веке А. Галлер обнаружил «жировые отложения в стенке артерий», которые назвал атеромами. Задолго до выделения атеросклероза как самостоятельной нозологической формы К. Рокитанскии, описав атеросклеротические поражения интимы аорты, истолковал их как результат «инкрустации» фибрина и компонентов тромбов в сосудистую стенку из крови – теория дискразии. Замечательными догадками венского патолога были идея о плазменном, а не сосудистом происхождении «наслоений», которые он обнаружил, а также мысль о связи между свертыванием крови — и генезом этих образований. Р. Вирхов придерживался мнения, что атеросклеротические изменения вызываются внутренними процессами в самой сосудистой стенке и считал важными для их возникновения механизмы воспаления. В своей последующей эволюции учение об атеросклерозе унаследовало вполне обоснованную мысль основателя целлюлярной патологии о решающем вкладе самих клеток сосудистой стенки в происхождение атером, а также о большой роли воспалительных цитокинов, активированных макрофагов и факторов роста при атерогенезе. Большое значение в становлении теоретических представлений о механизмах атеросклероза имели представления Р. Тома (1886), придававшего решающую роль в атерогенезе гладким мышцам сосудов, и А. Йореса (1904), верно определившего интиму как место локализации начальных поражений и ключевых событий при атеросклерозе. Согласно инфильтрационной теории атерогенеза Н.Н. Аничкова, атеросклероз развивается в результате превышения поступления пищевого ХН, используемого для энергетических целей бессосудистой зоной артерии, над его утилизацией, при недостаточности дренажной функции vasa vasorum и лимфатических сосудов. Морфогенез атеросклероза – это деление атеросклеротических поражений на последовательно сменяющие друг друга стадии: 1) долипидные изменения, 2) липидоз, 3) липосклероз, 4) атероматоз и атерокальциноз. Позже Н. Н. Аничков и, в первую очередь, С.С. Халатов (1946) трансформировали инфильтративную теорию в инфильтративно-комбинационную, придающую решающее значение в атерогенезе не пищевому ХН, а судьбе эндогенного ХН, которая нарушается в зависимости от белок/липидных взаимоотношений в крови и от расстройства действия нейроэндокринных регуляторных механизмов. В конце 40-х годов возродилась тромбогенная теория атерогенеза. Ее ключевое звено – эволюция атером как процесс инкрустации и организации микротромбов и фибриновых масс. Современный (синтетический) вариант инфильтративно-комбинационной теории концепцию атеросклероза впервые в развернутом виде сформулировали Р. Росс, А. Гломсет, А. Готто и Р. Джексон и охарактеризовали ее как «теорию ответа на повреждение» (1976). Приводим современную классификацию атеросклеротических поражений у человека, разработанную в 1995 г. Х.К. Стари и принятую кардиологическими обществами ряда стран:

• Тип I – начальные поражения, характеризуются изменениями в эндотелии и наличием отдельных пенистых клеток макрофагального происхождения.
• Тип II – липидные полоски, характеризуются преимущественно внутриклеточным депонированием липидов в скоплениях пенистых клеток макрофагального и гладкомышечного происхождения.
• Тип III – переходные поражения, сходные с II типом, но имеющие некоторое количество внеклеточных липидных депозитов.
• Тип IV – атеромы, располагают значительным ядром внеклеточных липидов.
• Тип V – фиброатеромы, отличаются наличием фиброзной «крышки» над липидным ядром, могут кальцифицироваться или бывают преимущественно фиброзными. Фиброатеромы растут за счет пролиферации гладкомышечных элементов и синтеза ими коллагена, эластина и ГАГ.
• Тип VI – осложненные поражения, имеют поверхностные дефекты, вторичное тромбообразование, растут при участии механизмов кровоизлияний и интрамурального тромбоза, часто проникают в медию. Возникают не только из поражений V, но и IV типов.

Клинические симптомы осложнений атеросклероза характерны только для V-V1 типов, но иногда могут быть при богатых липидами и активными макрофагами поражениях IV типа. Атеросклероз охватывает в наибольшей степени ряд артериальных сосудов, в которых сильнее всего выражена механическая нагрузка на стенку. В первую очередь, это – абдоминальная аорта, находящаяся, по меткому выражению В. Кумара, «между молотом пульса и наковальней позвоночника». В пораженных артериях могут быть выделены долипидная, ранняя липидная, поздняя и осложненная стадии атерогенеза.

Макрофаги и эндотелий, а при десквамации эндотелия на ранних или последующих стадиях атерогенеза также и активированные тромбоциты вырабатывают ряд медиаторов воспаления, среди которых эндогенные окислители и факторы роста, хемоаттрактанты и ингибиторы миграции гладкомышечных клеток. Под влиянием эндогенных окислителей ЛПНП и ЛПОНП, проникновение которых в интиму усилилось еще на стадии дисфункции эндотелия, подвергаются трансформации, в частности, окислению и взаимодействию с продуктом активации кровяных пластинок малоновым диальдегидом. Эти производные ЛП усиленно захватываются «мусорными» рецепторами макрофагов и мигрирующих из медии гладкомышечных клеток, трансформирующихся под действием местных цитокинов и ЛП в макрофагоподобные миоинтимациты. Макрофаги при этом приобретают пенистый вид.
Липидные пятна – это не возвышающиеся над поверхностью эндотелия желтоватые точки диаметром до 1,5 мм мягкой консистенции. К началу второй декады жизни они могут переходить в удлиненные образования шириной до 3 мм и длиной до 15 мм, иногда слегка приподнятые над эндотелием. Это липидные полоски. И те, и другие представляют скопления пенистых клеток миоцитарного и макрофагального происхождения, в которых изобилуют внутриклеточные липиды, богатые олеатом ХН. Рядом находятся лимфоциты. В данной стадии не отмечается больших скоплений внеклеточных липидов, хотя могут появляться вследствие гибели пенистых клеток их отдельные экстрацеллюлярные капли. Эта стадия изменений встречается очень часто в артериях молодых людей и даже детей, причем и в тех регионах, где осложнения атеросклероза являются редкостью. Последующие стадии поражений относятся уже к глубоким или поздним. К ним принадлежат переходные поражения – атеромы, фиброатеромы и фиброзные бляшки. Решающими отличиями глубоких поражений являются:

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 353 | Нарушение авторских прав