Патогенез. В патогенезе синдрома мальабсорбции играют роль следующие механизмы:
В патогенезе синдрома мальабсорбции играют роль следующие механизмы:
1. Нарушение переваривания пищи вследствие недостаточности пищеварительных ферментов и желчных солей
2. Нарушение переваривания пищи в результате микробной колонизации тонкой кишки
3. Расстройства всасывания питательных веществ в результате уменьшения всасывательной поверхности или морфологических и функциональных изменений эпителия тонкой кишки
4. Повреждение специфических транспортных механизмов при повреждении лимфатической системы и/или кровеносных сосудов
5. Нарушение двигательной функции желудочно-кишечного тракта.
Клиника:
Кишечные симптомы:
- водянистый обильный частый стул, возможна стеаторея
Диагностические критерии синдрома диареи:
- Симптомы общей продолжительностью более 12 нед
- Увеличение суточного объема каловых масс (более 250 г)
- Увеличение частоты актов дефекации (чаще 2-х раз в сутки)
4. Изменение консистенции каловых масс (от неоформленной, жидкой до водянистой)
- метеоризм
- боль, уменьшающаяся после отхождения газов, дефекации. Может быть схваткообразная боль (при спастических сокращениях кишечника). При присоединении мезаденита боль становится постоянной.
Внекишечные симптомы:
- снижение мышечной силы (белковая недостаточность)
- слабость, мышечная дрожь, чувство голода, повышенное потоотделение (гипогликемия)
- артралгии
- сухость кожи, ломкость ногтей, повышенное выпадение волос.
Объективно:
- снижение массы тела
- при осмотре можно отметить метеоризм
- сухость кожных покровов, может быть гиперпигментация открытых участков тела
- гипопротеинемические отеки
- при пальпации может выявляться болезненность в мезогастрии, урчание при пальпации.
- при вовлечении в процесс брыжейки тонкой кишки – болезненность в точке Поргеса (слева и выше пупка на уровне XII грудного – I поясничного позвонка
- при перкуссии живота – тимпанит
- аускультация – урчание и бульканье.
Данные анамнеза, помогающие при дифференциальном диагнозе:
1. Сведения о стуле:
Суточное количество кала:
- менее 200 г – проктит или недержание кала
- 250-350 г – функциональная диарея
- 500-800 г. – скорее заболевание тонкой кишки
Характеристика испражнений:
- обильные и водянистые каловые массы (гиперсекреция, обусловленная бактериальными токсинами, полипептидсекретирующими опухолями или приемом слабительных)
- обильные, пенистые или жирные испражнения со зловонным запахом (заболевание поджелудочной железы)
- наличие в кале крови или окрашенной кровью слизи (воспалительное заболевание кишечника, опухоль толстой кишки или ишемический колит)
Время возникновения диареи:
- ночью (более вероятна органическая этиология)
- после завтрака, уменьшающаяся к концу дня (более вероятна функциональная этиология)
- после возвращения из тропических стран (амебиаз, глистная инвазия)
Периодичность отхождения стула:
- понос, чередующийся с запорами (синдром раздраженного кишечника)
- водянистый стул, не прекращающийся при голодании (эндокринные заболевания, опухоли)
2. Факторы питания, усугубляющие понос (пристрастие к пиву, кофе, чрезмерное употребление фруктов, острой пищи, пряных соусов, молока, овощей, грубой пищи). При дисахаридазной недостаточности и целиакии важнейшим диагностическим тестом является уменьшение диареи на фоне элиминационных диет.
3. Прием лекарственных препаратов.
Препараты, часто вызывающие диарею: сульфаниламиды, антибиотики, соли магния, слабительные, прозерин, цитостатики.
Препараты, иногда вызывающие диарею: гипотенивные, фуросемид, противодиабетические средства, противоревматические средства, оральные контрацептивы, холестирамин.
Лабораторно-инструментальная диагностика:
1. Общий анализ крови: железодефицитная анемия, при инфекциях – лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, гипогликемия, гипохолестеринемия, возможно снижение уровня К, Са, Nа.
2. Копрограмма: стеаторея, креаторея, амилорея.
3. Определение фекальной эластазы (снижение активности)
4. Исследование гликемической кривой («плоский» тип кривой после перорального приема крахмала свидетельствует о недостаточной выработке амилазы)
5. Оценка ферментного состава в кишечном соке (снижение активности энтерокиназы, щелочной фосфатазы).
6. Нагрузочные тесты для выявление нарушений мембранного пищеварения:
- пробная диета, содержащая свободный дисахарид (после приема дисахарида per os в дозе менее 50 г появляется абдоминальный дискомфорт и боли, метеоризм, диарея; уровень глюкозы в крови повышается менее чем на 1 ммоль/л в течение часа)
- водородный дыхательный тест (увеличение содержания водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки дисахаридом per os)
- рентгенологический метод (после приема per os 100 г сульфата бария в смеси с дисахаридом выявляется ускоренная перистальтика).
8. Методы исследования нарушений всасывания в тонкой кишки:
- тест с Д-ксилозой (Д-ксилоза принимается натощак в дозе 5 г. Количество выделенной ксилозы определяется в моче, собранной за 5 часов.
- глюкозный толерантный тест (через 30-60 мин после приема глюкозы per os определяют уровень глюкозы в крови)
- метод Ван де Камера (3 суток на фоне стандартной диеты в каждой суточной порции кала определяют количество жира)
Лечение:
Диета (№4):
- исключение из рациона непереносимых пищевых веществ (элиминационные диеты)
- предпочтение отдается свежесваренным и приготовленным на пару протертым блюдам
- повышенное содержание белка (нежирные сорта мяса, рыбы, творог, яйца)
- легкоусвояемые жиры, в основном растительного происхождения
- в рацион обязательно должны входить продукты, богатые кальцием (творог, сыры), продукты, богатые калием.
- целесообразно назначение кисломолочных продуктов (способствуют нормализации микрофлоры)
Медикаментозное лечение:
1. Улучшение полостного пищеварения (ферментные препараты)
2. Коррекция нарушения микрофлоры (антибактериальные препараты, пробиотики, пребиотики)
3. Увеличение времени контакта химуса со слизистой оболочкой (лоперамид)
4. Коррекция метаболических нарушений.
Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 238 | Нарушение авторских прав
|