АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз:

Ø основной: хронический тонзиллит, компенсированная форма;

Ø осложнения основного заболевания: отсутствуют;

Ø сопутствующая патология: острый катаральный ринит; гипертоническая болезнь II Б ст.

Диагноз выставлен на основании:

1. Жалоб больной при поступлении: на частые ангины (2 раза в год), протекающие с высокой температурой тела; снижение работоспособности; общую слабость; повышенную утомляемость; периодически возникающую головную боль; неприятный запах изо рта; ощущение "инородного тела" в горле; откашливание кашицеобразных гнойных "пробок; заложенность носа и выделения катарального характера из носа; периодическое повышение артериального давления.

2. Анамнеза развития данного заболевания: больной себя считает около 25 лет, когда впервые перенесла ангину. Заболевание протекало тяжело, с высокой температурой тела, резкой слабостью, головной болью, повышенной потливостью. С того момента болеет ангиной два раза в год (преимущественно зимой и осенью). Лечение получала амбулаторное. Во время обострений принимает олететрин, тетрациклин. Рецидивы связывает с перенесенными незначительными переохлаждениями. Последнее ухудшение самочуствия отмечает около двух недель назад. После завершения курса лечения по поводу гипертонической болезни в 3 (психосоматическом) отделении Республиканской психиатрической больницы направлена в ЛОР - отделение МРКБ для планового лечения.

3. Анамнеза жизни больной: материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ, ангина, острый аппендицит, гипертоническую болезнь. Оперативные вмешательства: аппендэктомия и кесарево сечение. Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологи­ческих личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоу­бийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, забо­леваниями обмена веществ, онкологическими заболеваниями, заболеваниями желез внутренней секреции назвать затруд­няется. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Проведенные прививки назвать затрудняется. Последнее флюорографическое исследование более года назад.

4. Данных объективного обследования: область сердца визуально не изменена. Имеет место расширение границ сердечной тупости влево. Аускультативно сердечные тоны приглушены, ритмичные, имеет место акцент II тона над аортой. Ps = 72 /мин. ЧСС = 72 /мин. АД = 130/80 мм.рт.ст.

Передняя риноскопия: кожа преддверия носа розового цвета, чистая, покрыта небольшим количеством волосков. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Перегородка не искривлена, отклонений нет. Носовые раковины увеличены в объеме за счет отека подслизистой основы. Слизистая гиперемирована. В нижнем и общем носовых ходах отмечается скопление слизи. Носовое дыхание слегка затруднено через обе половины носа. Обоняние не нарушено: больная четко различает предложенные запахи.

Мезофарингоскопия: слизистая оболочка мягкого неба не изменена, слизистая передних и задних небных дужек гиперемирована, утолщена. Небные миндалины значительно гипертрофированы, гиперемированы; в лакунах виден гной. При надавливании на них шпателем выдавливаются гнойные "пробки" с неприятным запахом. На поверхности миндалины видны нагноившиеся фолликулы в виде точек желтого цвета. Между небными дужками и миндалинами видны спайки. Слизистая оболочка задней и боковой стенок глотки слегка слегка гиперемирована, чистая. Глоточный рефлекс сохранен.

5. Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови (от 25.09.2000):

Гемоглобин (Hb) - 148 г/л;

СОЭ - 5 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*10¹² /л;

Лейкоциты - 10,3*10⁹ /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*10⁹ /л.

Заключение: умеренный лейкоцитоз.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 419 | Нарушение авторских прав