АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА

Апендикулярний інфільтрат. У дітей до 3-х років як правило операція обов’язкова. Інфільтрат рихлий зрощення легко відділяються від паростка. Розріз здебільшого поперечний. Ніколи не відділяємо сальник від паростка, навіть якщо він прирощений до паростка дуже розпушено. Справа в тому, що сальник може прикривати перфоративний отвір, а відділення його від паростка може інфікувати черевну порожнину і рану з нагноєнням в післяопераційному періоді. Але якщо пасмо сальника саме відділилося від паростка, то його краще резекувати у межах здорових тканин, бо в наступному це може стати причиною омертвіння. Якщо на операції знайдено щільний інфільтрат то незалежно від віку дитини операція закінчується дренуванням черевної порожнини і призначенням суворого ліжкового режиму, відповідної дієти, антибіотиків широкого спектру дії, інфузійної терапії, теплових процедур, теплих мікроклізм і т.д. Гумовий дренаж забираємо на 5-6 добу, а через 2-3 місяці рекомендуємо планову апендектомію.

Периапендикулярний абсцес.

Клінічні прояви периапендикулярного абсцесу обумовлені локалізацією червоподібного паростка. Найбільші труднощі зустрічаються при абсцесах прикритих петлями тонкої кишки, або розміщених глибоко в черевній порожнині.

Ми дотримуємося класифікації по В.Щетініну і в залежності від ступеня вираження капсули гнійника виділяємо теж три стадії в розвитку гнійника.

І стадія абсцесу характеризується недовгим терміном хвороби, накопиченням гною навколо паростка, рихлим обмеженням місцевого процесу інфільтрованими тканинами, наявністю ніжних фібринозних нашарувань.

ІІ стадія характеризується відповідно більшими строками захворювання, наявністю вираженої капсули гнійника, особливістю якої є еластичність стінок, що обумовлює їх спадання після розкриття гнійника і видалення паростка.

ІІІ стадія характеризується наявністю гнійника з ригідними стінками які не спадаються після дренування.

Лікування хворих з апендикулярними абсцесами проводиться по загальних правилах лікування хворих з перитонітом.

Передопераційна підготовка включає в себе переливання глюкози, фізрозчину, низькомолекулярних плазмозамінників, свіжозамороженої плазми. При абсцесі ІІІ стадії назначають а/бактеріальну та симптоматичну терапію.

Оперативні втручання при абсцесі І стадії виконуємо під загальним знечуленням з поперечного доступу з видаленням паростка, дренуванням порожнини абсцесу мікроірігатором.

При другій стадії – проводиться апендектомія та дренування порожнини гнійника сигароподібним випускником через окремий розріз.

При третій стадії методом вибору є розкриття гнійника, видалення гною і дренування його без всякої спроби апендектомії. Видалення паростка із щільно спаяних між собою тканин може привести до важких ускладнень, і навіть летальних наслідків.

Паросток видаляють тільки при його самоампутації.

Найбільш раціональний є доступ Пирогова.

Але при серединному чи при підпечінковому розміщенні паростка розріз проводимо на місці найбільшого вип”ячування передньої черевної стінки. Після дренування гнійника в його порожнину вводимо сигароподібний дренаж, який краще виводити через окремий розріз. Дренаж забирають на 7 добу.

Але є випадки коли неможливо розкрити гнійник поза межами вільної черевної порожнини. Спочатку відгороджуємо вільну черевну порожнину, далі ретельно звільняємо гнійник від гною і дренуємо його сигароподібним дренажем.

В післяопераційному періоді продовжується антибактеріальна, дезінтоксикаційна, та симптоматична терапія.

При місцевому необмеженому перитоніті черевну порожнину розкриваємо у правій здухвинній ділянці. Гній видаляється електровідсмоктувачем. Проводиться апендектомія. Операція закінчується дренуванням черевної порожнини через окремий розріз.

У випадку дифузного перитоніту операцію починаємо з доступу у правій здухвинній ділянці. Але якщо цей доступ не дозволяє правильно оцінити поширення запального процесу то краще перейти на серединну лапаратомію з наступним промиванням черевної порожнини розчином антисептиків до 4-6 літрів.

Така операція закінчується дренуванням черевної порожнини.

При розлитому перитоніті обов’язково враховуємо стадію перитоніту. Методика визначення стадії наростання перитоніту проводиться на основі клінічної картини, даних лабораторного та спеціального обстеження.

Стадії розлитого апендикулярного перитоніту.

Для початкової (І) стадії розлитого перитоніту характерні незначні прояви токсикозу, підвищення температури до 38,5, повторна блювота. Дитину турбують постійні болі, більше в правій здухвинній ділянці, живіт здутий але ще приймає участь в акті дихання. При пальпації і перкусії відмічають розлиту болючість по всьому животі, яка більше виражена справа. Різко виражене напруження м’язів живота. Діурез збережений, що свідчить про адекватність компенсаторних реакцій. Стан хворого задовільний, або середньої важкості.

Друга стадія характеризується наростанням явищ інтоксикації і ексикозу. Стан середньої важкості, або важкий, характерна висока температура. Блювота часта з домішками застійного вмісту. Живіт помірно здутий, не приймає участь в акті дихання. При пальпації і перкусії відмічається розлита болючість і постійне напруження м’язів черевної стінки у всіх відділах. Помітно знижується діурез, наростає тахікардія, пульс носить напружений характер.

Кінцева стадія ІІІ. Стан дуже важкий. Хворий адинамічний, часто спутана свідомість. Різко виражені симптоми токсикозу та ексикозу. Очі запалі, обличчя бліде, погляд страждальний, задишка, блідість і мармуровість шкірних покривів, сухість слизових оболонок. Блювота багаторазова застійним кишковим вмістом, турбує спрага. Живіт різко здутий, болючий при поверхневій пальпації і перкусії у всіх відділах, різко позитивний синдром Щоткіна-Блюмберга. На рентгенограмі можна виявити вільний газ у черевній порожнині. Можливий набряк м’яких тканин черевної стінки та калитки.

Перистальтика відсутня, наростає олігурія, навіть анурія. Пульс слабого напруження тахікардія, можлива аритмія. Появляється симптом “білої плями”. Утримується гіпотермія, виражена дихальна недостатність. Ректально відмічається нависання передньої стінки прямої кишки і різка її болючість. Важку ступінь інтоксикації відображає невідповідність нормального або навіть нижнього числа лейкоцитів в периферичній крові, високого лейкоциторного індекса інтоксикації.

Операція: Після передопераційної підготовки під інтубаційним наркозом серединним доступом проводять “широку” лапаротомію. Візуально оцінюється ступінь поширення запального процесу. Електровідсмоктувачем видаляють гній, роблять блокаду кореня брижі 0,25 % розчином новокаїну (30-50 мл) виконують апендектомію і промивають черевну порожнину порційним введенням антисептика 500-1000 мл + 37-38 % водний розчин хлоргексиду, ізотонічний р-н натрію хлориду з антибіотиками широкого спектру дії. Об’єм промивної рідини 3-6 літрів. Проводиться інтубація через пряму кишку, товстої та тонкої кишки до Крейда, кишки вкладається по типу “горизонтальної батареї” дренуємо черевну порожнину з 3 точок. Серединну рану зашивають наглухо.

Якщо при ревізії черевної порожнини відмічали загальний перитоніт(наявність гною в піддіафрагмальних просторах, міжпетлеві гнійники, абсцес простору Дугласа, масивні фібринозні нашарування) застосовуємо метод лапаростомії.

Дана методика полягає в наступному. Після виконання основних етапів операції і санації черевної порожнини в черевну порожнину вводимо 250 – 300,0 мл 0,25% р-ну новокаїну, добавляємо контрікал 10-20 мг або трасилол (100-200 т од.), 0,5-0,7 гр. канаміцину. На петлі кишок укладених у вигляді “горизонтальної батареї” накладаємо плівку з перфоративними отворами d до 1.5 см. На рани накладають шви і зближають краї рани з діастазом 5-7 см.

Перші і наступні ревізії проводять через 24-48 годин.

На даний час нами проліковано 22 хворих. Ми вважаємо, що лапарастомія при важких формах перитоніту є методом вибору і дозволяє значно знизити летальність і число післяопераційних ускладнень.

За останні 8 років летальності від перитоніту апендикулярного походження в ОДКЛ не було.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 321 | Нарушение авторских прав