 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
Осложненные ГК Неосложненные ГК
Осложненные ГК – сопровождаются развитием острого. Клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней. Неосложненные ГК – представляют собой случаи малосимптомной тяжелой АГ, требующей снижения АД. Гипертонический криз возникает при внезапном резком повышении САД с обязательным присутствием тяжелых субъективных расстройств. Гипертонические кризы нередко провоцируются: 1) Изменением метеорологических условий. 2) Изменением функции желез внутренней секреции. 3) Однако чаще всего криз бывает связан с психоэмоциональной травмой. Характерна сильнейшая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, иногда потеря сознания, нарушение зрения, вплоть до кратковременной преходящей слепоты: психические нарушения, адинамия. Проявления со стороны ЦНС обусловлены отеком мозга, патогенез которого представляется следующим образом: спазм мозговых сосудов ---> нарушение проницаемости ---> просачивание плазмы крови в мозговое вещество ---> отек мозга. Могут быть очаговые нарушения мозгового кровообразования, ведущие к гемипарезам. В начальной стадии заболевания кризы, как правило, кратковременны, протекают более легко. Во время криза могут развиться нарушения мозгового кровообращения динамического характера с преходящей очаговой симптоматикой, кровоизлияние в сетчатку и ее отслойка, мозговой инсульт, острый отек легких, сердечная астма и острая левожелудочковая недостаточность, стенокардия, инфаркт миокарда, ИБС со всеми клиническими проявлениями. Традиционно различают пять вариантов гипертонических кризов: Ø гипертензивный кардиальный криз, Ø церебральный ангиогипотонический криз Ø церебральный ишемический криз. Ø церебральный сложный криз Ø генерализованный сосудистый криз. Из них наиболее часто встречаются первые три. Общим для всех гипертонических кризов является их связь со «срывом» нервной регуляции гемодинамики (вследствие стресса, смены погоды, злоупотребления табаком, физического перенапряжения и др.). Гипертонический кардиальный криз характеризуется острой левожелудочковой сердечной недостаточностью при резком повышении АД — обычно выше 220/120 мм рт. ст. При меньших уровнях АД развитие такого криза возможно при некоторых симптоматических формах артериальной гипертензии (ренальная форма, пароксизмальная гипертензия при феохромоцитоме). К ранним признакам криза относятся жалобы на беспокойство, появившееся на фоне значительного подъема АД. Позже обнаруживаются тенденция к тахикардии, ослабление тона сердца, выравнивание громкости II тона сердца над аортой и стволом легочной артерии, появление одышки. Симптомы развернутой фазы криза (вплоть до отека легких) и его медикаментозная терапия представлены в таблице. Церебральный ангиогипотонический криз соответствует так называемой гипертонической энцефалопатии, обусловленной перерастяжением внутричерепных вен и венозных синусов кровью с повышением давления в капиллярах мозга, что приводит к отеку-набуханию мозга, росту внутричерепного давления. В основе криза недостаточная тоническая реакция артерий мозга в ответ на повышение АД, обусловливающая «прорыв» избыточного притока крови к мозгу под высоким давлением, а также гипотония вен мозга, затрудняющая отток. Основной отличительный симптом криза — типичная головная боль: локализуется вначале в затылочной области, ирра-диирует в ретроорбитальные пространства (чувство давления над глазами, позади глаз), затем становится диффузной; усиливается в ситуациях, затрудняющих отток крови из вен головы (горизонтальное положение, натуживание, кашель, тугой воротники пр.), уменьшается (в ранних стадиях развития) при вертикальном положении тела, после приема напитков, содержащих кофеин. В поздней фазе криза появляются различные вегетативные расстройства, чаще всего тошнота, затем повторные приступы рвоты, кратковременно облегчающие самочувствие больного. Выявляются инъекция сосудов склер и конъюнктив, иногда цианотичная гиперемия лица; определяются «общемозговые» неврологические нарушения (заторможенность, диссоциация рефлексов на верхних и нижних конечностях, нистагмоидные движения глазных яблок и др.). Криз часто начинается при умеренном повышении АД, например до 170/100 мм рт. рт.; оно нарастает по мере развития криза до 220/120 мм рт. ст. и более, но иногда даже в поздней фазе не превышает 200/100 мм рт. ст. (ведущее значение региональных ангиодистоний). Таблица 6. Отличительные симптомы и примерная неотложная терапия основных клинико-патогенетических вариантов гипертонических кризов.
Церебральный ишемичвский криз обусловливается избыточной тонической реакцией мозговых артерий в ответ на чрезвычайный прирост АД (иногда систолическое давление выше максимума шкалы тонометра). Отличительные клинические симптомы—очаговые неврологические расстройства, зависимые от зоны церебральной ишемии; они появляются в поздней фазе криза. Им часто предшествуют (иногда за несколько часов) признаки диффузной ишемии коры головного мозга, выражающиеся эйфоричностью, раздражительностью, которые сменяются угнетенностью, слезливостью; иногда появляется агрессивность в поведении. В этой фазе криза часто отмечается некритическое отношение больного к своему состоянию, что затрудняет раннюю диагностику. Церебральный сложный криз характеризуется появлением очаговых неврологических расстройств в разгар клинических проявлений ангиогипотонического криза, реже — в начальной фазе его развития. В последнем случае ведущим в патогенезе криза является патологическое открытие артериовенозных анастомозов в мозгу, что способствует перерастяжению вен и приводит к очаговой ишемии за счет феномена «обкрадывания» капилляров. Генерализованный сосудистый криз кроме чрезвычайного прироста АД с выраженной диастолической гипертензией характеризуется полирегиональными ангиодистониями с признаками нарушения кровоснабжения одновременно нескольких органов: мозга (головная боль, неврологические расстройства), сетчатки глаз (зрительные расстройства с выпадением полей зрения), сердца (стенокардия, аритмии), почек (протеинурия, гематурия). Нередко развивается и острая лево-желудочковая недостаточность сердца. Согласно классификации А.Л Мясникова выделяют 2 типа ГК: Ø ГК 1 типа адреналиновый – связан с выбросом в кровь адреналина, развиваются внезапно, характерно резкое нарастание АД, продолжительность несколько часов, иногда минут, сопровождается беспокойным поведением больного, повышением возбуждения, колющими болями в области сердца, одышкой. Характерно преимущественное повышение систолического АД. Ø ГК 2 типа норадреналиновый – развивается постепенно, продолжается от нескольких часов до нескольких суток; САД нарастает более медленно, но достигает высоких значений, преимущественно повышается диастолическое АД. Характерна яркая клиника: вегетативные расстройства, нарушения зрения, сильнейшая головная боль. Иногда кризы этого типа называют гипертонической энцефалопатией. По Мясникову, патофизиологической основой ГК 1 типа является повышение сердечного выброса; а ГК 2 типа – повышение ОПСС. Согласно классификации Моисеева выделяют (по клиническим проявлениям)
Кардиальный тип ГК Церебральный тип ГК А) астматический вариант с развитием ЛЖ недостаточности и отёком легких Б) ангинозный вариант (со стенокардическими болями) В) аритмический вариант. Согласно классификации J. Laragh (2001)
Ренин-ангиотензин-зависимый ГК натрий-объем-зависимый ГК
Ключевым моментом для определения типа ГК является определение показателя активности ренина плазмы крови (0,65 нг/мл/ч).
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 510 | Нарушение авторских прав |
Гипертонические кризы – повышение артериального давления, сопровождающееся появлением или значительным усугублением клинической симптоматики, свидетельствующей о поражении органов мишеней.
