Диференційна діагностика

а) Периферичні М-холіноблокатори:

· М₁М₂-холіноблокатори:

~ атропін 1 мл 0,1% р-ну підшкірно 2–3 р/день;

~ платифіллін 1 мл 0,2% р-ну підшкірно 2–3 р/день;

~ бускопан перорально по 1–2 драже (10–20 мг) 3 р/день або по 1–2 мл (20–40 мг) підшкірно, в/м чи в/венно, або в ректальних свічках по 10 мг.

· М₁-холіноблокатори:

~ гастроцепін (пірензепін) 0,05 г ´ 2–3 р/день.

б) Міотропні спазмолітики:

~ папаверин 2 мл 2% р-ну в/м;

~ но-шпа 2 мл 2% р-ну в/м.

в) Ненаркотичні анальгетики – при неефективності перших двох підгруп:

~ анальгін 2 мл 50% р-ну в/м 2–3 р/день;

~ баралгін 5 мл в/м’язово 2 –3 р/день. Є дані, що баралгін знімає спазм великої дуоденальної пипки.

г) Синтетичний аналог енкефаліну – даларгін (має знеболюючу, репаративну дію, інгібує рівень HCl, нормалізує психоемоційний статус): в/венно по 1 мг в 10 мл фізрозчину 2 р/день або в/м.

д) Антигістамінні препарати – часто поєднують з перифиричними М-холіноблокаторами, спазмолітиками, ненаркотичними анальгетиками та даларгіном:

~ супрастин 1 мл 2% р-ну в/м;

~ димедрол 1 мл 1% р-ну в/м;

~ діазолін 0,05 г ´ 3 р/день;

~ фенкарол по 0,025 г 3 р/день;

~ кларитин по 0,01 г 1–2 р/день.

е) Анестетики: новокаїн – пригнічує зовнішньо-секреторну функцію підшлункової залози та має знеболюючий ефект: 100 мл 0,25 % р-ну новокаїну в/венно крапельно. З цією ж метою використовують лідокаїн: в/венно крапельно 400 мг на 100 мл ізотонічного р-ну хлориду натрію. Їх, а також тримекаїн, піромекаїн, анестезин використовують і для епідуральної чи сакроспінальної блокад.

є) Еуфіллін – має виражений спазмолітичний ефект та знімає спазм сфінктера Одді: 10 мл 2,4% р-ну еуфілліну в 10 мл ізотонічного р-ну хлориду натрію в/венно струменево повільно. Особливо показаний еуфіллін при супутній обструктивній патології бронхіального дерева.

ж) Нітрати – мають спазмолітичний ефект:

~ нітрогліцерин 0,0005 г під язик при сильних болях;

~ нітросорбід 10–20 мг ´ 4 р/день.

з) Антагоністи Са-каналів: ніфедипін 10–20 мг 2–3 р/день або дицетель (пінаверіум-бромід), більш селективний для травного тракту по 50 мг (1 табл.) ´ 3–4 р/день.

Нітрати та антагоністи Са-каналів особливо доцільно призначати хворим при поєднанні загострення хронічного панкреатиту з кардіальною патологією (ІХС, артеріальна гіпертензія тощо).

і) Наркотичні анальгетики – при вираженому больовому синдромі, рефрактерному до вищенаведених заходів:

~ промедол 1 мл 1% р-ну або

~ промедол 1 мл 1% р-ну в/венно струменево

+ повільно на фіз.

~ папаверин 2 мл 2% р-ну розчині

! Морфін для знеболення при ХП не використовують, так як він викликає спазм сфінктера Одді і тим самим підвищує внутріорганний тиск в підшлунковій залозі.

к) Нейролептаналгезія:

~ дроперидол 1–2 мл 0,25% р-ну в/венно

+ на фіз.

~ фентаніл 1–2 мл 0,005% р-ну розчині

л) Додаткові знеболюючі заходи: зменшують біль застосування інгібіторів протеолітичних ферментів в/венно (трасилол, контрикал, гордокс), а також ферментних препаратів – per os (за принципом зворотного зв’язку зменшують секрецію). Механізм дії ферментних препаратів з метою знеболення пов’язаний з інгібіруванням механізму виділення в 12-палій кишці холецистокініну, який в нормі стимулює секрецію підшлункової залози. Теоретично зниження секреції ферментів ПЗ повинно призводити до зменшення проявів больового синдрому. Другий механізм зменшення болів у пацієнтів з хронічним панкреатитом при введенні ферментних препаратів пов’язаний з ліквідацією порушень процесів травлення. При застосуванні ферментних препаратів з метою знеболення перевагу віддають препаратам без захисної кислотостійкої оболонки.

Зниження підвищеної панкреатичної секреції та ферментної активності, корекція ферментно-інгібіторного дисбалансу.

Природні інгібітори:

~ контрикал – не менше 20–40 тис. ОД/добу;

~ трасилол – не менше 100 тис. ОД/добу;

~ гордокс – не менше 50 тис ОД/добу.

Добова доза – в 2 прийоми, в/венно крапельно на 5% глюкозі чи ізотонічного розчину хлориду натрію.

Однак їх ефективність зараз переглядається. В США їх виключили з арсеналу засобів, що використовуються при панкреатитах (збільшення ризику ДВС-синдрому при сумнівній ефективності). Природні антиферментні препарати практично не проникають у тканини ПЗ і тому не можуть подавляти тканинний ФІД та обмежувати вогнища аутолізу. Тривале застосування контрикалу і подібних препаратів може сприяти розвитку і прогресуванню функціональної недостатності ПЗ (імовірно, внаслідок провокування аутоімунних порушень). Останнім часом з даної групи засобів віддають перевагу препарату FOY (габексат), який краще проникає в тканину ПЗ, менше викликає алергічних, імунопатологічних реакцій та дещо зменшує спазм сфінктера Одді.

Отже, природні антиферментні препарати:

– показані при чітких рецидивах ХП (по типу ГП), при явній гіперферментії, при домінуванні набряку ПЗ;

– їх необхідно поєднувати з препаратами, що забезпечують функціональний спокій ПЗ;

– їх бажано поєднувати з штучними інгібіторами протеаз з дещо іншим механізмом дії.

Це: e-амінокапронова кислота, як інгібітор переходу трипсиногену в трипсин, а також плазміну: 200 мл 5% р-ну 1–2 р/день в/венно крапельно або 2–3 г ´ 3–4 р/день; Менш ефективні продектин, метилурацил, пентоксил.

б) Є дані про певну ефективність рибонуклеази (включається в секреторний цикл ПЗ і за принципом зворотного зв’язку інгібує вироблення інших протеолітичних ферментів, не пошкоджуючи ацинарні клітини): по 25 мг на фізрозчині. Показання: супутній необструктивний бронхіт з в’язкою мокротою. Протипокази: бронхоспазм, загроза кровотечі, алергія. Доцільність такого лікування потребує подальшого вивчення.

в) Сучасний антисекреторний засіб – синтетичний аналог соматостатину – сандостатин (октреотид). Ефективність сандостатину обумовлена його здатністю подавляти секрецію гастрину та знижувати секретиновий механізм стимуляції зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Він також пригнічує поступлення амінокислот в панкреоцити і тим самим знижує секрецію ферментів, запобігаючи аутолізу залози. Доза сандостатину (в залежності від ступеню гіперферментемії) – 50–500 мкг підшкірно кожні 8–12 год. протягом 56 днів. Сандостатин також зменшує загрозу і вираженість геморагічних ускладнень.

г) здатність пригнічувати синтез та активність панкреатичних ферментів має синтетичний аналог лей-енкефаліну – даларгін.

д) дещо менший подібний ефект проявляють блокатори Са-каналів – селективні для ШКТ і неселективні.

е) цитостатики – для зменшення ферменто-утворюючої функції підшлункової залози:

~ 5-фторурацил по 12-15 мг/кг на добу в/венно крапельно в 5% розчині глюкози протягом 3–5 днів.

є) При псевдотуморозному панкреатиті, ХП з аутоімунними явищами з цитостатичною та імуносупресивною метою зрідка застосовується променева терапія.

ж) іноді застосовується регіонарна штучна гіпотермія області ПЗ.

з) для ліквідації явищ ферментної токсемії іноді застосовують метод форсованого діурезу: попередня гіпергідратація ® застосування швидкодіючих діуретиків (лазикс, маннітол, сорбітол) парентерально ® подальша внутрішньовенна інфузія поляризуючої суміші, розчину електролітів («Дисоль», «Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль» або інші – до 1 л). З цією ж метою і для профілактики мікроциркуляторних порушень застосовують вливання неогемодезу, реополіглюкіну в/венно крапельно по 400–800 мл на добу, іноді в поєднанні з жировими емульсіями для в/в введення (емульсан, нітроліпін).

і) для боротьби з вираженою ферментною інтоксикацією, що не купірувалась іншими методами, застосовують гемосорбцію і плазмафорез.

Протизапальна терапія.

а) Антибактеріальна терапія (якщо вона не призначена в якості етіотропної терапії) – при вираженому загостренні ХП з інтоксикаційним синдромом (по типу гострого панкреатиту) для профілактики септичних ускладнень: 5–7 днів АБ пеніцилінового ряду (ампіциллін, оксациллін, ампіокс) чи цефалоспорини (кефзол, клафоран) в/м в середніх дозах (наприклад, по 0,5–1 г 2–4 р/день).

б) Нестероїдні протизапальні препарати, особливо селективні інгібітори ЦОГ–2: месулід по 100–200 мг 2 р/день на фоні прийому антацидів чи лужних мінеральних вод.

Показання: збереження ознак активного запалення паренхіми, незважаючи на проведену терапію попередніми групами препаратів, поєднання активного ХП з супутньою патологією хребта і суглобів.

Неселективні інгібітори ЦОГ при гіперсекреторних станах (ПЗ, шлунку) не призначати!

Препарати, що знижують тиск в протоковій системі ПЗ і нормалізують тонус сфінктера Одді:

а) Засоби антиспастичної дії:

~ М-холіноблокатори;

~ міоспазмолітики;

(бажано поєднувати препарати двох груп, так як холіноблокатори, знижуючи тиск в системі жовчних чи панкреатичних протоках за рахунок розслаблення жовчного міхура та протоків, викликають спазм сфінктера Одді).

~ верапаміл (ізоптин, фіноптин) – має спазмолітичний ефект та зменшує панкреатичну секрецію: 80 мг ´ 3 р/день 5–7 днів або інші вказані вище антагоністи кальцієвих каналів;

~ нітрати: нітросорбід по 10–20 мг ´ 4 р/день протягом 10–14 днів.

б) Препарати, що ліквідують порушення гастродуоденальної моторики, а також підвищують знижений тонус сфінктера Одді:

~ церукал по 2 мл в/м 2–3 р/день або по 10 мг (1 табл) 3 р/день;

~ еглоніл (сульпірид) 100 мг (2 мл) в/м 2 р/день або 50 мг ´ 2–3 р/день (водночас має седативну і антидепресивну дію);

~ домперидон (мотіліум) по 10 мг ´ 3 р/день перед їжею.

Призначаються при диспептичних явищах (нудоті, відрижці, печії), викликаних дуоденостазом, дуодено-гастральним рефлюксом. Дана підгрупа називається пропульсивними препаратами, або прокінетиками.

в) Прокінетики нового покоління нормалізують також тонус і моторику кишок, біліарних протоків, Вірсунгової протоки та сфінктера Одді, ефективно знижують явища нудоти:

~ цизаприд (препульсид, координакс, перістил) – по 5–10 мг 3–4 р/день за 15 хвилин до їжі;

~ тримебутин (дебридат) – по 100–200 мг 3 р/день у ті ж строки.

Корекція загальних порушень – в основному проводиться засобами, що згадані раніше:

~ дезінтоксикація (реополіглюкін, поліглюкін, неогемодез, 5% розчин глюкози, фізрозчин);

~ корекція електролітних порушень (сольові розчини – «Дисоль», «Ацесоль» тощо);

~ заходи по боротьбі із зневодненням та електролітними порушеннями одночасно сприяють ліквідації судинних порушень;

~ у випадках, коли зберігається артеріальна гіпотензія, рекомендовано вводити в/венно крапельно поліглюкін, реополіглюкін;

~ у другу половину стаціонарного лікування – прийом фіточаїв з протизапальною (ромашка, деревій, нагідки, кропива, звіробій) та дезінтоксикаційною (липа, бузина, червона троянда) і заспокійливою (м’ята, меліса) дією – по 50–100 мл 2–3 р/день.

3. Дієта при хронічному панкреатиті:

· після періоду голоду в 2–3 дні – стіл №5п за Певзнером (при нерізких загостреннях і в міжприступний період – весь час):

- прийом їжі – 5–6 р/добу, малими порціями;

- протерта їжа, механічне та хімічне щадіння, малокалорійна (через 10 днів – збільшення калоражу до норми);

- різке обмеження жирів та вуглеводів з достатньою кількістю білка (з них – 1/3 тваринного походження) з виключенням стимуляторів апетиту і секреції (бульйонів, грибів, спецій, спиртних напоїв тощо)

Важким хворим під час стартового періоду голодування вводять в/венно крапельно з 2-го дня голоду розчин амінокислот (альвезин, вамін, амінозол та ін.) для парентерального живлення.

4. Корекція екзокринної недостатності ПЗ та явищ малдигестії:

4.1. Стимулююча екзокринну функцію терапія (при нерізких склеротичних, атрофічних змінах паренхіми ПЗ):

~ секретин і панкреозимін – в/венно крапельно по 1–1,5 ОД/кг;

~ холецистокінін-октапептид – 50–100 мкг інтраназально;

~ еуфілін – 10 мг 2,4% р-ну в/венно струменево (стимулює синтез панкреатичних ферментів);

~ кальцію глюконат – 10 мл 10% р-ну в/венно струменево (кальцій приймає участь в синтезі панкреатичних ферментів та секреції інсуліну і панкреатичних ферментів (трипсину, ліпази).

Лікування еуфілліном та кальцію глюконатом проводять курсами по 10–15 ін’єкцій внутрішньовенно.

 

 

~ урсодезоксихолева кислота (УДХК) – сучасні дані свідчать про те, що вона стимулює екзокринну секрецію ПЗ. Окрім цього, УДКХ може бути засобом етіопатогенетичної терапії ХП (зменшує в жовчі кількості мікролітів, що викликають дискінезію сфінктера Одді та інші порушення). Обмежує широке застосування УДКХ її висока ціна.

4.2. Замісна ферментна терапія: при наявності явних ознак зовнішньосекреторної недостатності, особливо при явищах малдигестії, малабсорбції, стеатореї. В даному випадку, як правило, стимулююча терапія малоефективна. Замісна терапія проводиться препаратами, що містять ферменти підшлункової залози (див. також додаток 3):

~ панкреатин 1 г ´ 3–6 р/день перед їжею;

~ панзинорм 1–2 таблетки під час їжі 3–4 р/день;

~ фестал 1–3 драже під час їжі 3–4 р/день;

~ ензистал 1–2 таблетки під час їжі 3 р/день;

~ дигестал 1–2 драже під час їжі 3 р/день;

~ панкурмен 1–2 драже до їжі 3 р/день;

~ мезим-форте 1–3 драже перед їжею 3 р/день.

Останнім часом віддається перевага препаратам, що не руйнуються в шлунку, а розчиняються в 12-палій кишці (де в нормі і починається дія ферментів ПЗ). Окрім того, у них збільшений вміст ліпази (понад 7000 МО).

До них належать:

~ креон 1–2 капсули ´ 3–4 р/день під час їжі. При необхідності добову дозу можна збільшити до 12 капсул;

~ панцитрат 1 капсула ´ 3 р/день під час їжі.

Ферментні препарати при ХП призначаються на довгий період, часто – пожиттєво.

Примітка: а) при наявності ознак холестазу, важких ураженнях печінки з високим вмістом білірубіну, при обтурації жовчних шляхів, печінковій прекомі протипоказані ферментні препарати, що містять жовч та жовчні кислоти (фестал, ензистал, дигестал). Перевага в даному випадку віддається мезиму-форте, панкреатину;

б) препарати без кислотостійкої оболонки також застосовують для м’якого знеболення та рефлекторного зменшення гіперферментемії;

в) при легкій екзокринній недостатності ПЗ рекомендують ферментні препарати з низьким вмістом ліпази (мезим-форте, панкурмен), при недостатності середнього ступеня – засоби з середнім вмістом ліпази (панзинорм, фестал, дигестал), при вираженій екзокринній недостатності – препарати з високим вмістом ліпази (креон, панцитрат).

4.3. Корекція явищ панкреатичної малдигестії.

Для цього, окрім деяких вказаних вище ліків (антиспастичні засоби, прокінетики, поліферментні ліки), застосовують наступні підгрупи:

· при явищах метеоризму – засоби з адсорбуючою дією:

~ смекта по 1 пакетику порошку (на 50 мл води) 2–3 р/день,

~ каопектат по 1 таблетці (2 ст. л. суспензії) 3–4 р/день,

~ цеолат (диметикон) – по 1 таблетці (80 мг) 2–3 р/день,

~ еспумізан (симетикон) в аналогічних дозах, метеоспазміл – по 1 капсулі 2–3 р/день;

· при виражених проносах, окрім сорбентів, спазмолітиків дають короткий курс (2–4 дні) антидіарейних препаратів:

~ імодіум (лоперамід) – по 1–2 капсули (200–400 мг) до 3–4 р/день,

~ реасек (дифеноксилат + атропін) – по 1–2 таблетки (2,5–5 мг) 2–3 р/день,

· при супутньому дисбактеріозі та для його профілактики при застосуванні антибіотиків – кишкові пробіотики:

~ біфідумбактерин, біфікол або лактобактерин – по 3–5 доз 2–3 р/день,

~ лінекс – по 2 капсули 3 р/день, біфі-форм – по 1 капсулі 2 р/день,

~ бактисубтил – по 1–2 капсули 3 р/день,

~ хілак форте – по 40–60 крапель 3 р/день, ентерол – по 1–2 капсули (1–2 пакетики) 2 р/день, біоспорин – по 1 дозі 2–4 р/день та ін.;

· питання прийому жовчогінних засобів вирішується індивідуально – при стиханні активного запалення в ПЗ та при відсутності органічних причин затримки евакуації жовчі.

5. Корекція вторинних порушень інкреторної функції ПЗ:

а) при явищах гіпоглікемії:

~ 40% глюкоза в/венно струменево або 5% глюкоза в/венно крапельно 200–400 мл;

~ збільшення кратності прийомів їжі (або додаткове парентеральне живлення у період голоду).

б) при явищах гіперглікемії (панкреатогенного ЦД):

~ у період парентеральної терапії загострення ХП – невеликі дози (до 20 ОД на добу в 1–3 прийоми) простого інсуліну в/венно або підшкірно;

~ після купірування болю та гіперферментії – комбінація дієт №5п та 9 (антидіабетичної), бажаний прийом фітозасобів антидіабетичної дії (стручки квасолі, листя чорниці, шовковиці, грецького горіха, козлятник та ін.), фітозбір «Арфазетин» тривалим курсом або постійно під контролем цукру крові, рідше переходять на пероральні цукрознижуючі засоби.

 

6. Репаранти і мембраностабілізатори:

~ метилурацил по 0,025–0,5 г 3 р/день протягом 1 місяця;

~ натрія тіосульфат по 5–10 мл 30% р-ну в 150–300 мл фізрозчину в/венно крапельно. Курс лікування – до 10 днів;

~ калію оротат по 0,5–1 г´3 р/день (за 1 год. до їжі чи через 4 год. після їжі);

~ рибоксин по 1–2 таблетки ´3 р/день;

~ анаболічні стероїдні препарати: ретаболіл 1 мл в/м 1 раз в 2–3 тижні. Курс лікування – 3–4 ін’єкції. Не можна використовувати ретаболіл при холестазі;

~ перспективним є застосування триметазидину (предуктал, адексор) по 1 табл.´3 р/день, який здатен покращувати метаболізм та оксигенацію не тільки міокарду, але й інших органів і тканин;

~ мембраностабілізатори (з антиоксидантною дією): вітамін Е 5% – 1,0 в/м щодня або через день, есенціале по 5 мл в/венно або в капсулах по 2 капсули 3–4 р/день (особливо при супутніх гепатитах), тіотріазолін 2,5% – по 2 мл´ 2–3 р/день та ін.

7. Імунокоректори (імуномодулятори):

~ натрію нуклеїнат по 0,25 г ´ 4 р/день протягом 20 днів;

~ тималін – 5 мг в/м протягом 10 днів;

~ Т-активін – 1 мл 0,01% р-ну підшкірно на ніч протягом 5–7 днів;

~ левамізол (декаріс) по схемі: 50 мг вранці протягом 3–х днів, далі – 4-х денна перерва з наступним проведенням ще 2-х трьохденних циклів (всього на курс необхідно 450 мг);

~ ербісол по 2 мл в/м щоденно N 15–20

Потреба в даній групі препаратів – при часто рецидивуючому ХП у період стабілізації стану хворого після початкової фази загострення. Після курсу медикаментозної імуномодуляції бажано продовжити імунокорекцію засобами рослинного походження на протязі 1 місяця (препарати з ехінацеєю – «Ехінацея доктора Тайса», іммунал, екстрасепт, ехінакозид та ін.; інші рослинні імуномодулятори – ялівець, червона троянда, ісландський мох, при відсутності шлункової гіперсекреції та при екзокринній недостатності – женьшень, левзея, елеутерокок, корінь кульбаби, цикорію, оману та ін.).

8. Лікування супутніх захворювань.

У період зменшення (зняття) болю та явищ гіперферментемії проводиться лікування супутніх захворювань, причинно пов’язаних з ХП (холецистит, гепатит, виразкова хвороба та ін.), наприклад, гепатопротекторами, комбінованими жовчогінними засобами, сорбентами, еубіотиками тощо. Як правило, корисним для стану ПЗ є корекція супутніх вертеброгенних порушень.

9. Хірургічне лікування.

Показання до хірургічного втручання.

а) Звуження чи обтурація великого дуоденального сосочка, холедохолітіаз та інші причини, що підвищують тиск в протоковій системі та затруднюють відток секрету залози. При цьому виконуються:

- папіллосфінктеротомія;

- панкреатоєюностомія;

- холедоходуоденостомія.

б) Механічна жовтяниця при збільшенні головки підшлункової залози. Операції:

- холедоходуоденостомія;

- панкреатодуоденальна резекція.

в) Стійкий, що не піддається консервативній терапії, рецидивуючий перебіг, велика киста ПЗ із здавленням сусідніх органів або нагноєнням, панкреонекроз. Виконується одна із вищевказаних операцій або часткова резекція органу (в залежності від причин даного стану).

Підсумуємо основні етапи стаціонарного лікування загострення ХП. Згідно російських стандартів лікування внутрішніх органів, консервативна терапія загострення ХП має перейти в стаціонарі наступні етапи:

І етап

– на фоні вираженого загострення хвороби: · перші три дні – голод і за показами – парентеральне живлення; · при дуоденостазі – неперервна аспірація шлункового вмісту тонким зондом; внутрішньовенно кожні 8 годин ранітидин (150 мл) або фамотидин (20 мл); · всередину – буферні антациди у вигляді гелю (маалокс, ремагель, фосфалюгель, гастерингель) через кожні 2–3 год.; · внутрішньовенно – поліглюкін 400 мл за добу, гемодез Н 300 мл, 10% розчин альбуміну – 100 мл, 5–10% розчин глюкози – 500 мл за добу; · при некупірованому больовому синдромі – парентерально 2 мл 50% розчину анальгіну з 2 мл 2% розчину папаверину або 5 мл баралгіну, або синтетичний аналог соматостатину – сандостатин (50–100 мкг) 2 р/день підшкірно, або внутрішньовенно крапельно лідокаїн – 400 мг в 100 мл фізрозчину.

ІІ етап

– після купірування вираженого больового синдрому (як правило, з 4-го дня від початку лікування): · харчування невеликими порціями («дробное») з обмеженням тваринного жиру; · перед кожним прийомом їжі – поліферментний препарат (креон або панцитрат по 1–2 капсули); · поступова відміна анальгетиків, інфузійної терапії і парентерального введення препаратів. Деякі з них призначають перорально: ~ ранітидин 150 мг або фамотидин 20 мг 2 р/день; ~ домперидон або цизаприд – по 10 мг 3–4 р/день за 15 до їжі, або дебридат 100–200 мг 3 р/день у той же час.

В українських стандартах лікування розповсюджених внутрішніх хвороб (2000, 2005), згідно рекомендацій Н.Б.Губергріц, пропонується дещо інша схема ступінчастого консервативного лікування загострення ХП (також див. рис.3):

А. Кожен ступінь (сходинка) включає в себе базисну терапію в поєднанні з вказаними на рис.3 медикаментами.

Б. Кожен новий ступінь дорівнює попередньому, але доповнений більш важливими засобами.

В. Лікування починають з нижчих сходинок, при неефективності терапії переходять до наступного ступеня. При цьому враховують важкість протікання загострення ХП і ступінь ферментно-інгібіторного дисбалансу:

· при легкому загостренні, нерізкій ферментній активації достатньо ефективний І (при потребі – ІІ) ступінь;

· при середній важкості перебігу і помірній гіперферментемії – ІІ (при потребі ІІІ) ступінь;

· при важкому перебігу, вираженому ФІД – IV ступінь.

 

Базисною вважається: а) терапія ХП, направлена на корекцію моторики і тонусу в панкреатохоледоходуоденальній зоні: ~ при спазмі сфінктера Одді – но-шпа або папаверин + ксантини (еуфілін) або нітрати; ~ при недостатності сфінктера Одді – церукал або еглоніл, мотіліум чи препульсид (цизаприд); ~ універсальний коректор моторики і тонусу – дебридат (тримебутин). При лікуванні на І–ІІ ступенях ці препарати можна призначати перорально, на ІІІ–IV ст. – тільки парентерально. б) етіотропна терапія – при відомій етіології ХП та можливості її корекції.

	IV ступінь	медикаменти ІІІ ст. + 5-фторурацил, або рибонуклеаза або соматостатин (сандо-статин), або гемосорбція, або променева терапія чи їх комбінація; при неефективності – хірургічне лікування
	ІІІ ступінь	базис + атропін (бускопан) і (або) + блокатор протонної помпи + природний інгібітор ККС (контрикал або ін.).
	ІІ ступінь	базис + гастроцепін (бускопан) парентально або блокатор протонної помпи + амінокапронова кислота в/венно крапельно або даларгін +ферментний препарат.
І ступінь	базис + гастроцепін чи бускопан або Н2-гістаміноблокатор per os + ферментний препарат

Базисна терапія ХП – Корекція моторики і тонусу; – Етіотропна терапія

 

 

Рис.3. Ступінчаста схема лікування ХП.

Вказані принципи застосовують на стартовому етапі стаціонарного лікування ХП. На другому етапі стаціонарного лікування застосовують тактику, аналогічну вказаній у російських стандартах.

Тривалість стаціонарного лікування ХП (в залежності від важкості перебігу) – 20–30 днів (при відсутності ускладнень), при важкому перебігу – 5–6 тижнів.

Вимоги до результатів стаціонарного лікування: досягнення клінічної ремісії. Допустима ремісія з дефектом (наявність псевдокист, не повністю усунена панкреатична стеаторея, некомпенсований дуоденостаз).

---

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 545 | Нарушение авторских прав

---

Предыдущая123456789101112Следующая

---