АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острая кишечная непроходимость.

Распространенность: 3-е место после аппендицита и острого холецистита.

Этиология:

Предрасполагающие факторы:

1. врожденные аномалии развития кишечной трубки – мальротация, удвоение пищеварительного тракта, дивертикул Меккеля, общая брыжейка подвздошной и слепой кишок.

2. наличие спаек, тяжей, сращений.

3. различные образования, находящиеся как в просвете кишечника, так и исходящие из соседних органов.

4. нарушения функционального состояния кишечника вследствие длительного периода голодания.

Производящие причины:

1. внезапное и резкое повышение внутрибрюшного давления, а также перегрузка пищеварительного тракта обильной, грубой пищи.

2. При функциональной кишечной непроходимости, то здесь – расстройство нервно-гуморальной регуляции.

Классификация ОКН:

1. Странгуляционная кишечная непроходимость - это механическая кишечная непроходимость (заворот различных отделов ЖКТ, перекручивание вместе с брыжейко сосудов);

- заворот тонкой кишки (у женщин в 5 раз чаще чем у мужчин, в возрасте 40-60 лет);

- заворот сигмовидной кишки (преимущественно мужчины пожилого и старческого возраста, заболеание может начатся либо остро, либо постепенно);

- заворот слепой кишки (заворот слепой кишки вместе с подвздошной вокруг их оси, заворот слепой кишки вокруг её продольной оси, заворот подвздошной кишки вокруг её поперечной оси)

- заворот поперечно-ободочной кишки;

- узлообразование (преимущественно в молодом и среднем возрасте).

2- обтурационная кишечная непроходимость (обтурация желчными камнями, безоарами, опухолью и пр. - это механическая кишечная непроходимость;

3- функциональная кишечная непроходимость – нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника в форме пареза с переходом в последующем в паралич.

4- смешанная форма кишечной непроходимости (острая спаечная кишечная непроходимость, инвагинация (тонко-тонкокишечная, тонко-толстокишечная, инвагинация толстой кишки в толстую).

По области поражения:

- тонкокишечная;

- толстокишечная – характерен симптом Цеге-Мантейфеля;

По происхождению:

- Врождённая;

- приобретённая;

По клиническому течению:

- полная и частичная;

- острая и хроническая.

Патофизиология кишечной непроходимости:

1. Обтурация проссвета кишечника, выше обтурации скапливается кишечное содержимое и повышаетося внутрикишечное давление;

2. Растянутая, переполненная газом, жидким содержимым петля кишечника при легком сотрясении передней брюшной стенки создаёт звуковой феномен – шум плеска;

3. В перерастянутой петле нарушается микроциркуляция, происходит транссудация плазмы и развивается отёк стенки кишечника, скопление транссудата в брюшной полости.

4. в дальнейшем нарушается жизнеспособность петли кишечника выше обтурации, что приводит к некрозу стенки кишечника с развитием перитонита.

5. значительные потери жидкости, нарастание интоксикации на фоне неустраненной кишечной непроходимости вызывают развитие гемоконцентрации, гиповолемическому шоку, расстройству водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия. Может непроходимость осложнится и сепсисом, развится синдром кишечной недостаточности. Происходит воздействие эндотоксинов на все органы и ткани.

Клиника ОКН.

Три периода:

1. Фаза начальных проявлений – 2-12 часов;

2. Промежуточная стадия – 12-36 часов;

3. Терминальная стадия – через 36 часов.

- боли в животе – повторяется через определённые промежутки, может из-за болей принимать коленно-локтевое положение – боль получила название «илеусного крика»;

- тошнота, рвота – рвота частая (особенно у тонкокишечной непроходимости – тощая кишка); рвота слизью, остатками пищи, в последующем может быть кишечное содержимое.

- задержка стула и газов – Симптом Обуховской больницы – при пальцевом ректальном исследовании врач обнаруживает пустую, баллонообразно расширенную ампулу прямой кишки;

- вздутие живота – определяется по сглаженности контуров реберной дуги и по подвздошным ямкам; Симптом Вааля- наличие чётко ограниченной растянутой петли, при перкуссии над ней выслушивается тмпанит. Ассиметрия живота.

- шум плеска;

- усиление, а в запущенных случаях отсутствие перистальтики – у худых больных перистельтику можно увидеть при осмотре брюшной стенки. По мере развития заболевания развивается «мертвая тишина»;

- тахикардия.

- шок.

Рентгенологическое исследование:

- раздутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости, Чаши Клойберга и складки Кернинга.

Лабораторные лданные:

- возрастает гаматокрит;

- относительное увеличение Нb и Эr.

- лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

Лечение – индивидуально:

Оперативное лечение проводится всем больным с механической кишечной непроходимостью.

Консервативной терапии (2 часа, реже 3-4 часа)подлежат:

- функциональная кишечная непроходимость;

- копростаз;

- обтурация на почве глистной инвазии;

- некоторые виды непроходимости в начальной стадии развития заболевания при отсутствие признаков интоксикации, обезвоживания, при хорошем состоянии больных: спаечная непроходимость без признаков странгуляции, инвагинация, заворот сигмовидной кишки.

Консервативная терапия включает в себя:

- промывание желудка;

- аспирация дуоденального и кишечного содержимого;

- сифонные клизмы;

- спазмолитики;

- антихолинэстеразные средства.

Предоперационная подготовка:

- декомпрессия ЖКТ;

- борьба с нарушениями водно-электролитного баланса, гипопротеинемией.

- дезинтоксикация организма;

- улучшение микроциркуляции и гемодинамики.

- антибактериальная терапия.

Введение в послеоперационном периоде – без специфических особенностей.

Оперативное лечение заключается в зависимости от вида ОКН: спаечная болезнь – рассечение спаек, или операция Нобеля; заворот сигмы – гофрированные швы на брыжейку сигмовидной кишки; при ущемлённой грыже – как при грыжах, при инвагинации – расправление инфагината. И т.п.

Трещины прямой кишки

Лечение – консервативное и хирургическое. Консервативное: в начальных стадиях – обезболивание, спирто-новокаиновая блокада под трещину, свечи. При сильном спазме сфинктера – лечение должно быть направ­лено на снятие спазма:

1. Насильственное растяжение сфинктера (по Субботину-Реканье). После обезболивания (новокаин в па­раректальную клетчатку или наркоз) вводят по 2 пальца каждой руки, растягивают анальное кольцо, наступает паралич сфинктера.

2. Дозированное рассечение сфинктера по Рыжих – сфинктер рассекают 0,8-1 см для его расслабления.

3. Сочетание дозированного рассечения с насильственным растяжением.

4. Оп. по Габриелю – иссечение трещины треугольным лоскутом.

Геморрой

Классификация:

По течению: - острый; - хронический.

По локализации: - наружный; - внутренний; - сочетанный.

Осложненный геморрой: - ущемление, - кровотечение, - выпадение слизистой прямой кишки; - изъязвление слизистой анального отдела.

Встречается у 70% больных после 40 лет. У женщин раньше в связи с беременностью, родами.

Этиопатогенез:

- сосудистая теория;

- опухолевая теория;

- воспалительная теория;

- теория Аминева (2-моментного акта дефекации);

- теория артериовенозных шунтов (с рождения на 3,7,11 часах имеются кавернозные сосудистые тельца, где происходит сообщение артериальной и венозной системы).

Геморроидальные узлы впервые появляются на 3,7,11 часах. У детей, как правило, геморроя не бывает. Если узлы увеличены у ребенка – нужно думать о серьезной патологии со стороны ЖКТ (опухоль в брюш­ной полости, цирроз печени, нарушение портокавальных анастомозов).

Отделы прямой кишки: - надампулярный (располагается внутрибрюшинно); - ампулярный; - анальный.

Кровоснабжение:

- a. rectalis superior (из a. mesenterica inferior) - непарная;

- a. rectalis media;

- a. rectalis inferior (обе парные ветви a. iliaca interna).

Лечение: консервативное и хирургическое.

Консервативное по Аминеву:

- диета (исключение острой пищи);

- механотерапия (ручное вправление узлов);

- лечебные клизмы, - холод, - тепло;

- биологические методы (переливание крови, пиявки);

- физиотерапия, - ЛФК, - санаторно-курортное лечение;

- лекарственная терапия: а) свечи с гепарином, троксевазином;

б) ванночки, компресс с синтомициновой эмульсией.

Показания к хирургическому лечению: - осложненный геморрой;

- хронический геморрой с частыми обострениями.

Хирургическое лечение:

1. Простая перевязка геморроидальных сосудов (лигатурный метод Гиппократа) – на 10-12 день узел от­падает.

2. Метод прошивания с перевязкой (прошивают, перевязывают, отсекают).

3. Оп. Миллинга-Моргана (патогенетическая) – иссечение, удаление геморроидальных узлов вместе со слизистой на 3,7,11 часах без восстановления слизистой и с восстановлением – наложение кетгуто­вых швов.

4. Оп. Уайтхеда – показана при одновременном выпадении слизистой. Циркулярное иссечение слизи­стой с узлами и низведение слизистой для подшивания к анальной коже (во избежание стеноза).

Стадии выпадения геморроидальных узлов:

1ст. - узлы пролабируют из анального отверстия только во время акта дефекации,

самостоятельно вправляются;

2ст. – выпадают при дефекации, при больших физических нагрузках, самостоятельно не

вправляются;

3ст. – выпадают при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не

вправляются.

Выпадение прямой кишки

Этиопатогенез:

- грыжевая теория – при возрастании внутрибрюшинного давления происходит выпячивание брюшины в пространство между леваторами, вначале опускается передняя стенка прямой кишки, а затем – вся стенка по окружности. Наружу выпячивается стенка прямой кишки, а затем брюшина.

- инвагинационная теория – верхние отделы внедряются вниз, наружу.

Предрасполагающие факторы: конституциональные особенности, (уплотнение крестцово-копчиковой впа­дины, глубокое дугласово пространство, слабость мышц тазового дна).

Производящие факторы: повышение внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, затяжные роды и др.).

Классификация (степени выпадения):

1ст. – выпадение прямой кишки при акте дефекации, самостоятельно вправляется;

2ст. – выпадение при дефекации, но вправляет больной;

3ст. – выпадение происходит при кашле, смехе, плохо удерживаются газы;

3ст. – выпадение при ходьбе, стоя, полностью не удерживает кишечное содержимое.

По длине выпадения:

1ст. = 1-2 см (чаще слизистая);

2ст. = до 5 см;

3ст. = до 7 см;

4ст. = более 7 см.

По слоям: - выпадение слизистой; - выпадение всех слоев.

Лечение:

1. Консервативное: чаще у детей (необходимо выяснить не переносил ли человек в детстве кишечные ин­фекции – они вызывают паралич и атрофию сфинктера) – лечение инфекции, бациллоноситель­ства, хорошее питание. Спиртотерапия – введение 70% спирта по 0,8 мг/кг веса из 3-х точек (сзади и с боков от ануса). Спирт вводить при введении иглы под контролем пальца. Это вызывает асептиче­ское воспаление и склерозирование. У детей выпадение часто происходит при поносах.

2. Оперативное:

- 1 гр. – операции, при которых производят сужение анального канала: оп. Тирша – выполняют при выпаде­нии 1-3 ст. или в комбинациях с др. операциями. Делаются разрезы с боков около анального отвер­стия, при помощи иглы Дешана делается туннель вокруг анального отверстия, куда подводится шелк, лавсан, вводится в прямую кишку 2-ой палец, затягивается нить до диаметра пальца. Можно использо­вать ленту широкой фасции бедра.

- 2 гр. – операции, при которых производится резекция выпавшей части прямой кишки (широко не применя­ются). Оп. Микулича – внебрюшинно производится резекция выпавшей части кишки.

- 3 гр. – подвешивающие операции:

а) оп. Кюммеля-Зеренина – нижняя срединная лапаротомия, фиксация стенки прямой кишки к передней продоль­ной связке позвоночника в области крестцовых позвонков (к промонториум);

б) оп. Малышева-Малова – нижняя срединная лапаротомия, над промонториумом рассекают брюшину, обнажа­ется передняя продольная связка позвоночника, под нее подводят лавсановую ленту. По Малышеву: концы этой ленты, подтянутой к прямой кишке, подшивают с одной стороны; по Малову – подшивают с 2-х сторон.

в) оп. Радзиевского – разрез в левой подвздошной области, выкраивается лента апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 10-12 см, заходят в брюшную полость. Эту пластинку опускают в живот, к ней подтяги­вают сигмовидную кишку. Эффективность незначительная.

г) оп. по Гаген-Торну – через дугообразный разрез спереди ануса проникают до дугласова пространства, но не вскрывают его. На прямую кишку – 4 рифных шва в поперечном направлении, из которых 2 подшива­ются к глубокой поперечной мышце промежности. Мышцы леваторы сшиваются медиальными краями. Да­лее разрез в виде рогатки, подходят к леватору, волокна которого туго расслаиваются по средней линии. По выделении прямой кишки на ее стенку накладывают поперечные рифные швы, которыми она фиксируется к коп­чику.

- 4 гр. – операции, направленные на укрепление тазового дна:

а) оп. Брайцева – производят подшивание укороченных леваторов к прямой кишке, одновременно иссека­ется брюшина тазового дна. Операция применяется несколько реже. Вентрофикация матки – матка подшива­ется к передней брюшной стенке.

б) оп. Напалкова – поперечным разрезом впереди ануса рассекают центр промежности и прямую кишку вме­сте с лоскутом оттягивают кзади. Через щель между леваторами выделяют и отсекают (перевязав), брюшин­ный мешок. Переднюю стенку прямой кишки собираю в продольный валик поперечными гофрирурующими швами. Леваторы сшивают с образованием поперечных складок.

- 5 гр. – комбинированные операции (чаще оп. Тирша + оп. Радзиевского).

26. Абсцесс легких. Эмпиема плевры. Гнойный медиастинит. Клиника, DS, DifDS, лечение.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 692 | Нарушение авторских прав