АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение ранений прямой кишки. Операции при ранениях прямой кишки.

Лечение внебрюшинных ранений прямой кишки, по современным представлениям, должно быть оперативным. Лишь при касательных ранениях области заднего прохода, при полном зиянии раневого канала дополнительную хирургическую обработку раны можно считать излишней.

Пока нет единодушия хирургов в вопросе о методах оперативного лечения ранений внебрюшинного отдела прямой кишки, расположеннога выше леваторов. Все в разное время сделанные по этому поводу многочисленные предложения можно, отбросив детали, варианты и комбинации, соединить в четыре основные группы:

1) наложение противоестественного заднего прохода,

2) рассечение сфинктера,

3) дренирование параректальной клетчатки путем рассечения раны или неповрежденных мягких тканей до места ранения кишки,

4) то же плюс зашивание раны кишки.

Необходимо путем рассечения раны или парасакральным разрезом с удалением копчика обеспечить широкий доступ к месту ранения прямой кишки.

Наиболее целесообразным мы считаем выделенный нами в четвертую группу метод первичного зашивания раны прямой кишки. При ранении любого отдела желудочно-кишечного тракта правилом считается первичное зашивание раны. Совершенно необоснованно из общего правила исключена прямая кишка.

Загрязненную калом клетчатку иссекают. Края раны кишки, как и всю операционную зону, обрабатывают антибиотиками. Раны кишки зашивают трехэтажным кетгутовым швом. В труднодоступных отделах достаточно наложить два этажа швов. После зашивания отверстия в кишке в рану вводят тампоны с мазью Вишневского.

У 71% больных раны кишки не нагнаивались, заживали первичным натяжением, калового свища не получалось. Все эти раненые после заживления операционной раны могли быть возвращены в строй. Таким образом, при этом методе оказания помощи летальность от ранения прямой кишки с громадных цифр была у нас сведена к нулю.

Необходимо отметить, что иногда метод первичного зашивания наглухо ран прямой кишки не может быть применен, например при обширных, рваных, размозженных ранах стенки кишки, при нагноившихся ранах с начавшимся септическим процессом в окружающей клетчатке, при комбинированных ранениях с повреждением мочевых органов, при позднем поступлении раненых в хирургическое учреждение. У подобных больных следует ограничиться широким вскрытием, дренированием ран и наложением противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области.

Внутрибрюшинные ранения составляют, по Н. Н. Самарину, всего 4,6% к общему числу повреждений прямой кишки. Такой низкий процент, вероятно, зависит от того, что ввиду тяжести ранений значительное число раненых погибает на поле боя и на передовых этапах эвакуации.

Основным, ведущим, симптомом внутрибрюшинных ранений прямой кишки является бурно развивающийся каловый перитонит, который при запоздании медицинской помощи через 1—2 суток кончается смертью раненого. Лишь при незначительном размере и глубоком расположении раневого отверстия явления перитонита могут развиваться медленно, в ограниченном пространстве и постепенно переходить в тазовый абсцесс.

Картина цветущего разлитого или ограниченного перитонита заставляет немедленно произвести хирургическое вмешательство. Но и в случаях сомнительных, при одном лишь подозрении на внутрибрюшкнное ранение прямой кишки хирург правильнее поступит, если предпримет операцию. Делается широкая нижняя срединная лапаротомия. Раны прямой кишки зашивают в три этажа. Для большей прочности швов можно в них укрепить свободный лоскут сальника.

При комбинированных ранениях прямой кишки, окружающих органов и тканей хирург должен подходить индивидуально. Как минимум должны быть проведены следующие мероприятия. Широкое дренирование тазовой клетчатки, загрязненной кишечным содержимым, и по возможности зашивание раны кишки, наложение противоестественного заднего прохода, хирургическая обработка сопутствующих повреждений: при ранении мочевого пузыря — надлобковая цистостомия, при повреждении тазобедренного сустава — дренирование его, а в последующем иногда резекция сустава и т. д.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 36

1. Топографическая анатомия подключичной области.
2. Артротомия коленного сустава: показания, способы, техника.
3. Операции при портальной гипертензии. Показания, классификация, анатомо-физиологические обоснования, основные этапы.

Ответы:1. Подключичная область (regio infraclavicularis). Внешние ориентиры подключичной области. Ямка Моренгейма. Границы подключичной области.

Подключичная область относится как к груди, так и к верхней конечности. Однако слои подключичной области принимают участие в образовании подмышечной ямки, а непосредственно к ним прилежит главный сосудисто-нервный пучок верхней конечности — подмышечный. В связи с этим в топографической анатомии подключичная область рассматривается как часть надплечья, или плечевого пояса.

Внешние ориентиры подключичной области. Ямка Моренгейма.

Ключица, грудина, большая грудная мышца, передний край дельтовидной мышцы. Ниже ключицы, между ключичной порцией большой грудной мышцы и передним краем дельтовидной мышцы, на границе между наружной и средней третью ключицы, часто выявляется подключичная ямка, fossa infraclavicularis, или ямка Моренгейма (Mohrenheim), дистально переходящая в дельтовидно-грудную борозду, sulcus deltopectoralis, доходящую по переднему краю дельтовидной мышцы до латеральной борозды плеча (рис. 3.1).

В глубине борозды на 1,5—2 см ниже ключицы можно пропальпировать клювовидный отросток лопатки, processus coracoideus.

Границы подключичной области.

Верхняя граница подключичной области — ключица;

Медиальная граница подключичной области — наружный край грудины;

Нижняя граница подключичной области — горизонтальная линия, соответствующая третьему межреберью;

Латеральная граница подключичной области — передний край дельтовидной мышцы.

Артротомия

Артротомия (синоним капсулотомия) — операция вскрытия или обнажения сустава. Производят для удаления содержимого полости сустава (гной, кровь), инородных тел, суставных мышей и др. или как один из этапов при более сложных операциях на суставах для создания доступа к внутрисуставным тканям.

Артротомия (от греч. arthron — сустав и tome — разрез, рассечение; синоним капсулотомия)— операция вскрытия или обнажения сустава. Артротомию производят: а) для доступа в полость сустава с целью удаления инородных тел, смещенных менисков, суставных мышей, вправления невправимых врожденных застарелых вывихов; при первичной хирургической обработке проникающих в сустав ранений, артропластике или артроризе при анкилозах, резекции сустава по поводу опухолей, туберкулеза; б) при лечении нагноительного процесса в суставе —для эвакуации гноя или резекции по поводу инфекционных очагов, вызванных вульгарной гноеродной инфекцией.

Разрезы при артротомии производят в типичном направлении, по возможности щадя связочный аппарат. Лишь при первичной хирургической обработке можно делать атипичные разрезы. В таких случаях рану иссекают или рассекают, полость сустава вскрывают, производят тщательную ревизию, удаляют сгустки крови, инородные тела и иссекают нежизнеспособные ткани. Если удается рано сделать первичную артротомию (до заметного инфицирования раны), то можно зашить наглухо синовиальную оболочку после предварительного введения в полость сустава антибиотиков. Мягкие ткани и кожу не зашивают. На конечность накладывают глухую бесподкладочную гипсовую повязку в положении, наиболее выгодном для функции конечности и работоспособности раненого в случае развития анкилоза в оперированном суставе (см. Иммобилизация).

Если, несмотря на такую обработку, развивается гнойное воспаление сустава, то производят вторичную артротомию, широко проводившуюся во время Великой Отечественной войны, особенно при эмпиеме коленного сустава без значительного повреждения эпифизов. В этих случаях, широко раскрыв полость сустава, следует оставить в ней самые тонкие дренажи для орошения раствором пенициллина (см. Раны, ранения). При нагноении в тазобедренном, голеностопном суставах вторичная А. мало рациональна и ей следует предпочесть резекцию сустава. При А. по поводу нагноительных процессов применение тампонов исключается. Взамен их при артротомии коленного сустава было предложено сшивание края суставной сумки с кожным краем разреза (С. И. Спасокукоцкий, С. С. Юдин) и кетгутовые «подвески» для переднего лоскута при боковой двусторонней А. коленного сустава (В. А. Картавин). В Великую Отечественную войну А. составляли 8,6% по отношению ко всем произведенным на суставах хирургическим вмешательствам. Большинство артротомий производилось в армейском и фронтовом районах. Во время асептической операции на суставе в целях профилактики инфекционных осложнений в полость сустава также следует вводить антибиотики.

Обезболивание: наркоз, внутрикостная анестезия, местная инфильтрационная анестезия при операциях на нижних конечностях или спинномозговая анестезия. А. коленного, луче-запястного и других суставов — см. статьи, посвященные соответствующим суставам.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 936 | Нарушение авторских прав