АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

V. STATUS PRAESENS.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ГБОУ ВПО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой: профессор

Эткина Э.И.

Препода

Бикташева А.Р

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Нуриева Лиана Ильдаровна

Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя пневмония, острое

Течение, неосложненная, ДН 0-1.

Время курации: с 28.11.12 по 10.12.12

Куратор: студент лечебного

Факультета Л-508а группы

Галиев И.А.

Уфа - 2012

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. ФИО: Нуриева Лиана Ильдаровна

2. Возраст, дата рождения: 28.09.2000 (12 лет)

3. Пол: женский

4. Домашний адрес: Р.Б., Уфа, Советский район, ул. Шафиева, д. 16

5. Посещает среднюю общеобразовательную школу №40

6. ФИО родителей: мать - Нуриева Анна Александровна, домохозяйка;

отец - Нуриев Ильдар Маратович, рабочий.

7. Аллергические реакции на лекарственные средства и продукты питания не выявлены

8. Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя пневмония, острое течение, неосложненная, ДН 0-1.

9. Сроки курации: с 28.11.12 по 10.12.12 г.

II. ЖАЛОБЫ.

при поступлении: температура 39.3ºС, сухой кашель, насморк, затруднение носового дыхания, подавленное состояние.

на момент курации: температура 37,6ºС, продуктивный кашель, насморк, затруднение носового дыхания, подавленное состояние.

III. ANAMNAESIS MORBI.

Заболевание началось с насморка. Затем присоединился кашель, повышение температуры и дистанционные хрипы. Дома ребенок получал лечение: деринат, анаферон. Через 5 дней мать обратилась в поликлинику, откуда они с ребенком были направлены в ГКБ №6.

IV. ANAMNAESIS VITAE.

V. STATUS PRAESENS.

Общий осмотр: Общее состояние ребенка удовлетворительное. Сознание – ясное. Положение – активное. Реакция на осмотр – адекватная.

Кожа:

Осмотр: Кожа бледно-розовой окраски, видимые слизистые губ, рта умеренно гиперемирована, влажные, без высыпаний; склеры без изменений. Сыпей, рубцов, пигментаций и депигментаций, опрелостей, ангиом на коже нет.

Пальпация: эластичность сохранена, влажность умеренная; температура тела 36,9°С. Симптом щипка отрицательна; Дермографизм белый, быстро исчезает, неразлитой.

Подкожно-жировой слой:

Осмотр: Подкожно-жировая клетчатка не выражена. Распределение по выраженности рельефа – промежуточной степени.

Пальпация: толщина подкожно-жирового слоя: на животе – кнаружи от пупка, на груди – у края грудины под ключицей, на спине – под лопатками, на конечностях – внутренняя поверхность плеча и бедра, на лице – в области щек = 1 см. Тургор мягких тканей нормальный. Отеков нет.

Лимфоузлы:

Осмотр: Увеличенные, видимые на глаз лимфоузлов нет. При осмотре лимфатического кольца Пирогова-Вальдейера (небная и язычная миндалина) не увеличина, небольшая гиперемия.

Пальпация: Затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, передние шейные, задние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные – не пальпируются, кожа над ними не изменена.

Мышечная система:

Осмотр: Мышечная система развита умеренно, равномерно, симметрично.

Пальпация: Тонус мышц сохранен, сила сохранена, соответствуют возрасту ребенка.

Костная система:

Форма головы обычная. Положение головы – обычное. Контур и уровень плеч – симметрична. Грудная клетка цилиндрической формы. Обе ее половины симметрично участвуют в акте дыхания. Конечности прямые, правильные. Позвоночник не искривлен. Величина эпигастрального угла = 90°.

Осмотр сзади: Положения лопаток – правильное, симметричное. Складки на внутренней поверхности бедер симметричны.

Пальпация головы: большой родничок не пальпируется.

Пальпация грудной клетки: Ребра и грудина без деформации, безболезненна.

Пальпация конечностей: отеков, деформаций, болезненности нет; температура нормальная.

Дыхательная система:

Осмотр: Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка цилиндрической формы. Дыхание жесткое. Ослабление дыхания справа в подлопаточной области. Там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Частота дыхательных движений = 24 в 1 минуту. Дыхание ритмичное. Одышки нет.

Система кровообращения:

Осмотр: Пульсация сонных артерий и набухание шейных вен не видна. Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок на глаз не определяется.

Пальпация: Пульсация эпигастрия и печени не определяется. Венозная сеть на груди и животе не определяется. Пульс 73 в 1 минуту, хорошего наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой средней ключичной линии, локализованный; по характеру положительный, невысокий, умеренной силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = 73 в минуту. Соотношение тонов физиологичное. Шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система и органы брюшной полости:

Осмотр: Слизистая оболочка полости рта - влажная, бледно-розовой окраски, блестящая. Налета, сыпи, язв не обнаружено. Зев гиперемирован. Миндалины не изменены. Аппетит снижен, диспептических расстройств на момент курации нет. Живот: правые и левые области живота симметричны, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. Венозная сеть на животе не определяется.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Расхождения прямых мышц живота нет. Возбуханий в области паховых колец и пупка нет.

Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной и левой латеральной областях в виде смещаемого цилиндра. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого цилиндра с грушевидным расширением. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде урчащего и перистальтирующего цилиндра с гладкой поверхностью. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишки пальпируются в виде мягких цилиндров, безболезненных и урчащих.

Печень и желчный пузырь:

Осмотр: визуально увеличение печени и пульсация печени не определяются.

Пальпация: печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 2см. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Поверхность гладкая. Симптомы Кера, Мэрфи и Мюсси отрицательные.

Желчный пузырь не пальпируется.

Оценка физического развития:

Центильный метод.

Заключение: Физическое развитие среднее, гармоничное.

Оценка нервно-психического развития:

1. Вегетативный статус: Сон не нарушен. Потливость не наблюдается.

2. Эмоциональный статус: настроение хорошее. Неплаксивая, нераздражительная. Страхов нет.

3. Психомоторная стабильность: жалоб на энурез нет. Двигательная расторможенность не выражена. Заторможенности нет.

4. Особенности личности: понимает дистанцию в обращении со взрослыми. Не жестока.

5. Моторика: полностью раздевается и одевается сама. Самостоятельно застегивает пуговицы. Координация нормальная.

6. Социальные контакты: играет с другими детьми, не ссорясь и соблюдая правила игры.

7. Внимание и память: собрана, внимательна. Мышление и речь соответствует возрасту.

Заключение: отклонений в нервно-психическом развитии не наблюдается.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Основной: Внебольничная правосторонняя пневмония, острое течение, неосложненная, ДН I.

Сопутствующие: нет

IX. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. ОАК

2. ОАМ

3. БХ крови

4. Рентгенография грудной клетки

5. УЗИ брюшной полости

6. ЭКГ

X. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинический анализ крови:

Заключение: снижение уровня гематокрита, нейтрофильный сдвиг влево,моноцитоз, лимфоцитоз.

Биохимический анализ крови:

Заключение: повышение концентрации креатинина, повышение активности аминотрансфераз, повышение АСЛО

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 358 | Нарушение авторских прав