АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ. БОЛКАДЫ.

Синоатриальная блокада — нарушение проведения импульса между синусовым узлом и предсердием. Практически диагности­руют лишь неполную блокаду: на ЭКГ на фоне синусового ритма обнаруживается выпадение отдельных комплексов PQRST c со­ответствующим (вдвое, реже втрое и более) удлинением диастолической паузы. Этим паузам соответствует выпадение пульса и сердечных тонов. Во время удлиненной паузы возможны отдель­ные замещающие эктопические сокращения или замещающий эктопический ритм (обычно предсердный). Сходная картина мо­жет быть при кратковременном прекращении деятельности си­нусового узла, однако при этом удлиненные паузы не равны крат­ному количеству нормальных пауз. Синоатриальная блокада иногда возникает при интоксикации сердечным гликозидом, хи-нидином. новокаинамидом и другими противоаритмическими средствами, при остром заднедиафрагмальном инфаркте мио­карда, различных заболеваниях миокарда, повышенной чувстви­тельности каротидного синуса, дисфункции синусового узла. Ле­чат основное заболевание.

Атриовентрикулярные блокады — нарушение проводимости на уровне атриовентрикулярного узла и прилегающих структур

(проксимальная блокада) или на уровне разветвлений (дистальная блокада).

Диагностик а. Атриовентрикулярная блокада I степени может быть диагностирована только по ЭКГ; блокада II степени может быть заподозрена, если обнаруживаются регулярное вы­падение каждой третьей, четвертой ожидаемой систолы и т. д. или нерегулярное выпадение пульсовых волн и сердечных тонов. Иногда больной ощущает замирание сердца во время выпаде­ний. При блокаде III степени выраженная брадикардия (иногда брадиаритмия) сочетается с неравномерной звучностью I тона, Блокады с выраженной брадикардией могут проявляться призна­ками нарушения кровоснабжения органов. Иногда гипоксия мозга проявляется внезапно возникающими приступами с потерей со­знания, нарушением дыхания и судорогами (приступы Морганьи-Адамса-Стокса), которые могут спонтанно пройти через несколько секунд или закончиться смертью.

ЭКГ: атриовентрикулярная блокада I степени (замедление атриовентрикулярной проводимости): интервал P-Q удлинен до 0,21 с или более, но все предсердные импульсы достигают желу­дочков.

Атриовентрикулярная блокада II степени (неполная): отдель­ные предсердные импульсы не проводятся на желудочки, соотетствующий желудочковый комплекс выпадает, на ЭКГ - свое­временный, но изолированный зубец Р. Выделяют блокады проксимального типа, на уровне атриовентрикулярного узла (тип Венкебаха, тип Мобица I) и дистального (тип Мобица II). При блокаде проксимального типа выпадению желудочкового ком­плекса предшествует нарастающее удлинение интервала P-Q в ряду из 2-8 (чаще 3-4) циклов, и эти периоды повторяются иног­да регулярно (периоды Венкебаха). При блокаде дистального типа постепенного удлинения интервала P-Q перед выпадени­ем не происходит, выпадения могут быть регулярными или нере­гулярными. Почти всегда нарушена и внутрижелудочковая про­водимость.

Атриовентрикулярная блокада III степени (полная): предсерд­ные импульсы на желудочки не проводятся. Предсердия и желу­дочки возбуждаются в правильном, но независимом друг от дру­га ритме. При этом также выделяют блокаду проксимального типа (узкий QRS, частота желудочкового ритма 40-50 в 1 мин, ей предшествует неполная блокада проксимального типа) и дис­тального типа (широкий QRS, частота желудочкого ритма 18-40 в 1 мин, ей предшествует, иногда очень кратковременно, непол­ная блокада дистального типа). Определение уровня блокады на основании ЭКГ условно. Более точно его устанавливают по внутрисердечной ЭКГ.

Замедление атриовентрикулярной проводимости и неполная блокада проксимального типа могут наблюдаться у практически здоровых лиц, у больных с нейроциркуляторной дистонией, при интоксикации сердечным гликозидом, под действие b-адреноблокатора, верапамила, амиодарона. Нередко проксимальные блокады возникают как преходящее или стойкое осложнение заднедиафрагмального инфаркта. Они могут сопутствовать мио­кардиту, в стойкой форме - кардиосклерозу. Изредка встречается врожденная полная поперечная блокада на этом уровне. В целом блокады проксимального типа обычно мало ухудшают гемодинамику. Иногда появление этих блокад может иметь диагностичес­кое значение, указывая, например, на миокардит.

Блокада дистального типа особенно характерна для обширно­го переднеперегородочного инфаркта миокарда, при котором она может возникнуть и быстро (в течение нескольких часов) прогрессировать до полной блокады. Она может быть одной из причин смерти больного в остром периоде инфаркта. Блокада дистального типа может возникнуть и при других склеротичес­ких, воспалительных, дегенеративных изменениях в пучке Гиса и его разветвлениях, являясь плохим прогностическим призна­ком. Как правило, она ухудшает гемодинамику, часто сопровож­дается признаками гипоксии органов (приступы Морганьи- Адамса-Стокса характерны именно для блокад этого уровня), сердечной недостаточностью. Она малообратима и склонна к прогрессированию.

Лечение. 1) атропин, 2) адреналин, 3) алупент - b2- агонист, 4) эфедрин. Все блокады, приведшие к нарушению периферического кровообращения, приступам Морганьи-Адамса-Стокса, сердечной недостаточности, а также неполная и полная блокада дистального типа являются показанием к применению временной или постоянной желудочковой или бифокальной электрокардиостимуляции.

Блокады ножек пучка Гиса — замедление проводимости на уровне ниже бифуркации пучка Гиса. Возможны блокады одно­го, двух или всех трех разветвлений внутрижелудочковой прово­дящей системы - соответственно моно-. би- и трифасцикулярные блокады.

Диагностика только по ЭКГ.

Монофасцикулярные блокады: блокада правой ножки - началь­ная часть комплекса QRS сохранена, конечная - расширена и зазубрена, ширина QRS увеличена. В отведении V1 обычно зазубрен зубец R, сегмент ST опущен, зубец Т отрицательный. В ле­вых грудных отведениях зазубрен зубец S. Зубец S выражен во всех стандартных отведениях. Блокада передней ветви левой ножки характеризуется выраженным левым типом ЭКГ, блокада задней ветви - выраженным правым типом (должны быть ис­ключены другие, более частые и обычные причины правого типа).

Бифасцикулярные блокады. Сочетание блокады правой ножки с блокадой одной из ветвей левой ножки характеризуется призна­ками блокады правой ножки, но со значительным отклонением электрической оси, характерным для блокады соответствующей ветви левой ножки. Блокада левой ножки (обеих ее ветвей): элект­рическая ось нормальна или отклонена влево, комплекс QRS расширен до 0,12 с и более, зазубрен; в левых грудных отведени­ях зубец Q отсутствует, преобладает зубец R, сегмент ST часто опущен, зубец Т отрицательный.

Трифасцикулярная блокада соответствует атриовентрикуляр-ной блокаде III степени дистального типа. Сочетание бифасци-кулярной блокады с удлинением интервала P-Q также может быть связано с повреждением всех трех пучков.

Выделяют также неполные блокады правой и левой ножек - с незначительным расширением комплекса QRS (менее 0,12 с).

Клиническое значение. Блокада передней ветви левой ножки, стойкая блокада правой ножки изредка наблюдаются у здоровых лиц. Блокада правой ножки иногда возникает как функциональная блокада при тахиаритмиях с частым желудочковым ритмом. Блокада правой ножки может формироваться по­степенно при перегрузке и увеличении правого желудочка. Все нарушения внутрижелудочковой проводимости могут быть след­ствием ишемических, склеротических, воспалительных, дегене­ративных изменений. Внезапное появление и нестабильность внутрижелудочковой блокады обычно свидетельствуют об обо­стрении болезни. При распространенном переднем инфаркте нередко возникает бифасцикулярная блокада, переходящая за­тем в неполную атриовентрикулярную блокаду дистального типа.

Лечение. При стабильной, длительно существующей блока­де ножки специальное лечение не требуется. Если появление блокады совпало с обострением болезни сердца, то лечение обо­стрения имеет важнейшее значение для улучшения проводимос­ти. При трифасцикулярной блокаде применяют электрокардиостимуляцию.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 426 | Нарушение авторских прав