АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Окончательный диагноз

Диагноз: Острый деструктивный панкреатит.

Псевдокиста поджелудочной железы, острый период.

Поставлен на основании:

1) Жалоб: Жалобы на резкие боли в верхних отделах живота, опоясывающего характера, отдающие в спину. Тяжесть в левом подреберье. Также больной предъявлял жалобы на тошноту.

2) Anamnesis morbi: Считает себя больным в течение месяца, когда впервые появились ноющие боли в верхнем отделе живота. Тошнота, рвоты не было. 12.05.2004 ночью почувствовал резкие, интенсивные боли в верхних отделах живота. Также больного беспокоила тошнота, рвоты не было. К врачу не обратился. Утром 14.05.2004 обратился за медицинской помощью по месту жительства. Для обследования и лечения направлен в Республиканскую больницу. Машиной «Скорой помощи» пациент доставлен в Республиканскую больницу 14.05.2004 в 14.00

3) Анамнеза жизни: Условия работы оценивает как удовлетворительные, вредности в постоянном нарушении режима сна и питания. Вредные привычки: Курит половину пачки сигарет без фильтра в день. Алкоголь употребляет 2 раза в неделю.

4) Данных объективного исследования: Язык влажный, обложен беловатым налетом. Передняя брюшная стенка умеренно напряжена, болезненна в эпигастральной области и правом подреберье, перистальтика кишечника ослаблена, симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные, увеличение размеров печени.

5) Данных лабораторно-инструментальных исследований:

Исследование мочи на активность амилазы

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (14.05.2004)

Печень: Правая доля – 154 мм., левая доля – 79 мм., неоднородной структуры за счет диффузных изменений, эхогенность паренхимы повышена.

Поджелудочная железа: Головка – 41 мм., тело – 29 мм., хвост – 20 мм., неоднородной структуры за счет чередования участков различной эхогенности, определяется резкое снижение эхогенности железы вдоль Вирсунгова протока и кзади от него. Из головки железы (от ампулярного отдела Вирсунгова протока) исходит жидкостное образование в форме головастика, хвостом исходящее из головки, размерами 123x77x90 мм (Объемом около 400 мл). Основная часть образования располагается под печенью, на границе правой и левой долей. Состояние Вирсунгова протока не оценить. Холедох в проксимальном отделе не расширен.

Стенка 12-перстной кишки в области прилегания к головке циркулярно утолщена до 4 мм, эхогенность ее снижена.

Почки, селезенка без видимых эхоструктурных изменений. Свободной жидкости в брюшной полости и в полости малого таза нет.

Лечение

Общие принципы лечения:

Консервативное лечение: для купирования болей применяют п/к р-р промедола (или смесь новокаина, димедрола, промедола), двусторонняя паранефральная блокада по А.А. Вишневскому. Для снятия спазма сфинктера Одди в/в р-р эуфиллина или папаверина. для борьбы с шоком и коллапсом гемотрансфузия, в/в капельные вливания альбумина, плазмы, полиглюкина, норадреналина или мезатона. Антиферментная терапия: в/в трасилол, ингибиторы протеаз. Для подавления желудочной и панкреатической секреции: п/к р-р атропина, постоянное отсасывание желудочного содержимого с помощью зонда, промывание желудка холодной водой, голодный режим в первые 2-3 дня. Для предупреждения вторичной инфекции - антибиотики.

Оперативное лечение Определение показаний к хирургическому лечению до настоящего времени остается сложной и не до конца решенной проблемой. Многие клиницисты показаниями к экстренной операции считают: 1) безуспешность консервативной терапии при прогрессировании перитонита и интоксикации;

2) неуверенность в диагнозе и подозрение на острое заболевание органов брюшной полости, отличить которое от панкреатита не представляется возможным; 3) случаи, когда острый панкреатит осложнен холециститом и гнойным острым процессом (абсцесс, флегмона).

Больных оперируют с применением инкубационного наркоза. Обычно применяется верхняя срединная лапаротомия. После новокаиновой блокады выполняют тщательную ревизию брюшной полости. Об остром панкреатите свидетельствует серозный или геморрагический выпот, жировые некрозы на большом сальнике, брюшине, резкий отек или геморрагическое пропитывание корня брыжейки поперечной ободочной кишки, забрюшинного пространства. Доступ к железе осуществляется через желудочно-ободочную связку или через малый сальник. При этом осматривается поджелудочная железа, черный цвет ее подтверждает диагноз панкреонекроза. Оперативное вмешательство должно быть минимальным по объему и малотравматичным.

Если обнаруживается отечная или геморрагическая форма панкреатита, под железу вводят 100-150 мл смеси растворов новокаина, метилурацила и ингибитора, подводят дренажи. В настоящее время все хирурги дополнительно накладывают холецистостомию. Брюшная полость зашивается до дренажей.

При некротическом панкреатите и гнойном рас плавлении железы удаляют гнойно-некротические массы, дренируют двойным толстым дренажом без тампонов с обеспечением постоянной аспирации содержимого. Края желудочно-ободочной связки подшиваются к брюшине передней брюшной стенки. Швы на рану до дренажей.

При остром панкреатите, осложненном деструктивным холециститом, производят холецистэктомию с наружным дренированием холедоха для разгрузки его и Вирсунгова протока. При деструктивном панкреатите, осложненном перитонитом, желтухой, показано дренирование грудного лимфатического протока [Кочнев О. С., 1978; Трунил, М. А., 1978]. Проводятся и другие, более сложные операции.

Хирургическая тактика при псевдокистах зависит от стадии формирования кисты. Марсупиализация кисты (т. е. вскрытие и вшивание стенки кисты в брюшную рану - операция Гуссен- Бауера) в настоящее время применяется редко, в основном при тяжелом состоянии больного или нагноении кисты. Простое дренирование проводится вскрытием кисты по возможности в самой нижней ее точке, т. е. лучше через брыжейку поперечной ободочной кишки. Наиболее часто производится внутреннее дренирование, которое заключается в анастомозировании кисты с каким-либо полым органом (желудком, двенадцатиперстной кишкой, тощей кишкой). При длительном существовании кисты, когда она становится подвижной, можно произвести иссечение ее, если киста не сообщается с крупным панкреатическим протоком. При расположении кисты в хвостовом отделе поджелудочной железы прибегают к резекции части органа вместе с кистой.

Лечение больного:

1) Режим 2

2) Стол 5

3) Sol. Glucosae 800 мл.

4) Sol. KCl 3%-100,0 мл в первые 4 дня, затем 50,0 мл

5) Sol. CaCl 1%-300,0 мл в первые 4 дня, затем 50,0 мл

6) Sol. NaCl 0,9%-1000,0 мл в первые 4 дня, затем 800,0 мл

7) Sol. Novocaini 0,25%-100,0 мл

8) Sol. Vit.C 4,0

9) Sol. 5-фторурацил 5,0

10) Sol. Insulini 15 Ед. в первые 4 дня

11) Sol. Droverini 4,0

12) Лечебно-диагностическая пункция псевдокисты поджелудочной железы (дренирование псевдокисты поджелудочной железы под контролем УЗИ (доступ через печень))

Выполнено:

Лечебно-диагностическая пункция псевдокисты поджелудочной железы под контролем УЗИ (доступ через печень) от 27.05.2004:

Под контролем УЗИ, под местной анастезией (раствор Новокаина 0,5%-40 мл) доступом по срединной линии из эпигастральной области, через печень, выполнена лечебно-диагностическая пункция кисты поджелудочной железы. Получено около 5 мл. светло-коричневой прозрачной жидкости без запаха. Материал взят на цитологическое исследование. Всю жидкость эвакуировать не удалось. Манипуляция без осложнений.

Дренирование псевдокисты поджелудочной железы под контролем УЗИ (доступ через печень) от 31.05.2004:

Под контролем УЗИ, под местной анастезией (раствор Новокаина 0,5%-40 мл) доступом по срединной линии из эпигастральной области, через печень, предпринята попытка дренирования кисты поджелудочной железы. Из полости кисты эвакуировано 150 мл. светло-коричневой прозрачной жидкости без запаха. Манипуляция без осложнений.

Контрольное УЗИ от 01.06.2004

При контрольном УЗИ – между печенью и кистой поджелудочной железы, в зоне пункции определяется тонкая полоска жидкости.

Киста поджелудочной железы 58х37х37 (объем 42 мл)

Заключение: Состояние после пункции поджелудочной железы.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 384 | Нарушение авторских прав