АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез внематочной беременности

Так как оплодотворение наступает обычно в ампулярной части трубы, то фактически даже в физиологических условиях беременность начинается как внематочная. В дальнейшем оплодотворенное яйцо беспрепятственно продвигается по трубе в полость матки. Этому способствуют перистальтические сокращения трубы. В последнее время многие авторы (Sandberg, 1968; Nutting, 1969, и др.) придают большое значение простагландинам, которых особенно много содержится в семенной жидкости и в эндометрии. Простагландины, всасываясь слизистой оболочкой влагалища, могут проникать в кровь и оказывать влияние на сократительную деятельность маточных труб. Допускается возможность и непосредственного проникновения простагландинов в матку и трубы (вместе со сперматозоидами). В семенной жидкости человека обнаружено 13 различных простагландинов (Horton, 1969; Bydeman, 1964, 1969, и др.). Простагландины Ei и Ег способствуют сокращению проксимальных отделов маточной трубы, но расслабляют дистальные; простагландины Fi«и Fip сокращают их мускулатуру, а Е3 и F2p, наоборот, расслабляют (Sandberg, Ingelman - Sundberg, Byden, 1963, 1965).

В опытах на крысах было обнаружено замедляющее действие простагландинов и на оплодотворенную яйцеклетку (Nutting, Canfinarata, 1969).

Klausch и Kyank (1972) полагают, что простагландины, несомненно, играют важную роль, как в транспорте сперматозоидов, так и в задержке оплодотворенной яйцеклетки за пределами матки, хотя и признают, что этот раздел физиологии еще нуждается в дальнейшей научной разработке.

В докладе научной группы ВОЗ (1972) подчеркивается и роль предварительной гормональной подготовки. В экспериментах на животных убедительно доказано, что «скорость перемещения яйца по трубе и секреция ею муцина контролируются как прогестероном, так и эстрогенами»

Таким образом, в имплантации оплодотворенного яйца играют роль, как простагландины, так и гормоны и даже ферменты, которые под влиянием эстрогенов, «действуют на бластулу и вызывают лизис прозрачной оболочки яйцеклетки, давая тем самым возможность оплодотворенному яйцу прилипать к слизистой...»

Растущее плодное яйцо имплантируется там, где оно оказывается к началу ферментативной деятельности трофобласта. В физиологических условиях она появляется в то время, когда яйцо попадает в полость матки. Если же трофобласт начинает функционировать раньше этого момента, возникает нидация оплодотворенного яйца за пределами матки (внематочная беременность).

Таким образом, основными причинами возникновения внематочной беременности могут быть: преждевременное появление нидационных свойств оплодотворенного яйца (овулогенная теория), задержка оплодотворенного яйца в процессе передвижения его к матке в результате возникновения тех или иных причин, нарушающих его нормальное передвижение.

В настоящее время большинство авторов считают более правильной точку зрения, согласно которой внематочная беременность есть результат расстройства механизмов, обеспечивающих продвижение оплодотворенной яйцеклетки в матку (А. Э. Мандельштам, 1931; А. И. Осякина-Рождественская, 1948; Nutting, и соавт., 1969; Klausch, Kyank, 1972, и др.).

Новейшие достижения в этой области в значительной степени расширяют знания о физиологических условиях передвижения яйца от яичника к матке и в определенной мере разрешают некоторые спорные вопросы этиопатогенеза эктопической беременности. Точка зрения В. С. Груздева (1932) о том, что яйцеклетка после разрыва фолликула попадает в брюшную полость, а затем, подхваченная фимбриями трубы, направляется в ее просвет, не подтверждена.

А. И. Осякина-Рождественская в эксперименте, а А. Э. Мандельштам на больных (благодаря метросальпингографии при чревосечениях) убедительно показали, что у человека, как и у животных, яйцеклетка во время овуляции попадает непосредственно в трубу, минуя брюшную полость. Этому способствует особый «механизм восприятия яйца» (А. И. Осякина-Рождественская), возникающий к моменту овуляции.

Механизм этот состоит в том, что под влиянием воздействия эстрогенного гормона и нервного импульса, идущего от зреющего фолликула, в момент разрыва фолликула происходит сокращение мускулатуры трубы и приближение ее фимбрий к яичнику. В этот момент фимбрии как бы охватывают место разрыва и обеспечивают беспрепятственное поступление яйцеклетки в просвет трубы.

В свете вышеприведенных данных о физиологической роли простагландинов группа ученых во главе с Sandberg (1963) выдвину ли теорию «присасывания яйцеклетки». Однако и она пока что не имеет достаточных доказательств (Klausch, Kyank, 1972).

Задержка продвижения оплодотворенного яйца может быть связана не только с нарушением регуляторных процессов, влияющих на его передвижение в трубе, и с механическим препятствием.

Одной из причин задержки оплодотворенного яйца в просвете трубы может быть наличие в ней различных воспалительных изменений (перетяжек, спаек, сужений, деформаций и др.). В настоящее время большое значение придают нарушению перистальтики. При хорошей перистальтике трубы, которая зависит от нервных и гормональных влияний, оплодотворенное яйцо может свободно перемещаться даже при наличии некоторых механических препятствий и, наоборот, нарушенная перистальтика может быть причиной трубной беременности даже при полной проходимости трубы. Однако это ни в какой мере не снижает роли воспалительных процессов. Известно, что возникающие при воспалении внутренних половых органов и остающиеся даже после полного восстановления проходимости маточных труб нарушения гормональной функции яичников, воздействуя на нервно-мышечный аппарат, могут снижать силу их перистальтики (А. И. Осякина-Рождественская, 1954).

Наряду с остаточными явлениями воспалительных процессов важную роль в этиологии внематочной беременности играет гипоплазия половых органов женщины, а также различные нервные и психические расстройства. Имеет значение также эндометриоз труб.

Не исключена возможность возникновения внематочной беременности и в результате наружной миграции яйца. Такие случаи описаны А. Д. Аловским (1945), Т. 3. Селюк (1971) и другими авторами (внематочная трубная беременность наступала после удаления при предыдущих операциях с одной стороны трубы, а с другой - яичника). Возражения некоторых авторов (А. И. Осякина-Рождественская, 1954) против рассмотрения наружной миграции яйца как причины внематочной беременности мы считаем необоснованными.

Из других, более редких причин рассматриваемой патологии следует указать на опухоли внутренних половых органов - кисты и кистомы яичника, фибромиомы матки, опухоли труб и др.

Хотя внематочная беременность наблюдается и у женщин, ранее не имевших беременности, чаще ее возникновение связывают с перенесенными воспалительными заболеваниями после родов и особенно после абортов. По данным Р. Р. Макарова (1958), среди женщин с внематочной беременностью повторнородящие составили 98,5%, а нерожавшие и не беременевшие - только 1,5%. По нашим данным, у 64,6% женщин внематочной беременности предшествовали аборты.

Однако сравнительно часто бывает внематочной и первая беременность. По нашим данным, удельный вес первобеременных среди прооперированных по поводу внематочной беременности составил 9,2%.

Внематочная беременность довольно часто наблюдается среди женщин, страдающих первичным или вторичным бесплодием. По нашим данным, среди оперированных по поводу внематочной беременности 35,6% страдали бесплодием свыше 5 лет, по Ghoso и Ghosh (1968), эта патология была у 42,85%, а по Wagh и Patel (1968),-у 41,6% женщин.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 404 | Нарушение авторских прав