АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение – основные принципы.

1. Все виды странгуляционной ОКН, как и любые виды обтурациии кишечника, осложненные перитонитом требуют неотложного хирургического вмешательства. В связи с тяжелым состоянием больных может быть оправдана только кратковременная (не более 1,5-2 часов) интенсивная
предоперационная подготовка.

2. Динамическая ОКН подлежит консервативному лечению, т. к. хирургическое вмешательство само по себе приводит к возникновению или усугублению пареза кишечника.

3. Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости
при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения. Оно купирует динамическую непроходимость, устраняет некоторые виды механической, служит предоперационной подготовкой в тех случаях, когда это патологическое состояние не разрешается под влиянием терапевтических мероприятий.

4. Хирургическое лечение механической ОКН предполагает настойчивую послеоперационную терапию водно-электролитных расстройств, эндогенной нтоксикации и пареза ЖКТ,которые могут привести больного к гибели даже после устранения препятствия для пассажа кишечного содержимого.

Слайд 19.

Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости.

1. декомпрессия проксимальных отделов ЖКТ путем аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизмы при их эффективности позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев, разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела.

2. коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Объем инфузионной терапии проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и наличие катетера в мочевом пузыре) должен составлять не менее 3-4 литров. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника.

3. для устранения расстройств гемодинамики - реологически активные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др.

Слайд 20.

4. нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжелых случаях - плазмы крови.

5. воздействие на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, но-шпу и др.), при парезе - средства стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия, ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку).

6. мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений - инфузия низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.

Консервативная терапия, как правило, купирует динамическую непроходимость. В этом заключается ее роль диагностического и лечебного средства. Если явления непроходимости не разрешаются, проведенная терапия служит мерой предоперационной подготовки, так необходимой при этом патологическом состоянии.

Слайд 21.

Оперативное лечение ОКН предполагает решение следующих лечебных задач.

1.Устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого;

2. Ликвидация (по возможности) заболевания, приведшего к развитию ОКН;

3. Выполнение резекции кишечника при его нежизнеспособности;

4. Предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде;

5. Предотвращение рецидива непроходимости.

Слайд 22.

Основными моментами оперативного вмешательства при непроходимости кишечника являются следующие:

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает интубационный эндотрахеалъный наркоз с миорелаксантами. Осуществляют широкую срединную лапаротомию.

Ревизия брюшной полости должна выявить точную локализацию непроходимости кишечника и ее причину. Ориентировочно о расположении этой зоны судят по состоянию кишечника: выше препятствия приводящая кишка раздута, переполнена газом и жидким содержимым, стенка ее обычно истончена и по цвету отличается от других отделов (от багрово-цианотичной до грязно-черной окраски), отводящая кишка находится в спавшемся состоянии, стенки ее при отсутствии перитонита не изменены. Препятствие, обусловившее развитие непроходимости, может находится в нескольких местах на разных уровнях.

Слайд 23.

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта (интубация кишечника) эластическим зондом (толщина 8-9мм) с многочисленными отверстиями (2-2,5 мм диаметром). Цели декомпрессии:

уменьшение интоксикации

стимуляция моторики кишечника

предупреждение развития несостоятельности анастомозов

каркасная функция

Чаще употребляется назогастральная декомпрессия, реже — ретроградная (от аборального к оральному отделу кишечника), через гастростому, цекостому, аппендикостому и другие.

После выполнения назоинтестинальной интубации и обнаружения препятствия приступают к его устранению: пересекают спайки, разворачивают заворот или производят дезинвагинацию. Устранение обтурационной непроходимости в одних случаях достигается путем энтеротомии, в других - с помощью резекции кишки, наложения обходного анастомоза или колостомы.

Слайд 24.

После устранения причины непроходимости следует оценить жизнеспособность кишки. Степень выраженности изменений пораженного участка определяют только после ликвидации непроходимости и декомпрессии кишки.

Основными признаками жизнеспособности кишки являются сохраненный розовый цвет, наличие перистальтики и пульсации краевых сосудов брыжейки. При отсутствии указанных признаков, за исключением случаев явной гангрены, в брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% раствора новокаина, ее обкладывают салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором. Через 5-10 минут повторно осматривают подозрительный участок. Исчезновение синюшной окраски кишечной стенки, появление отчетливой пульсации краевых сосудов брыжейки и возобновление активной перистальтики позволяют считать его жизнеспособным.

Слайд 25.

Нежизнеспособная кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей. Учитывая, что некротические изменения появляются сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в последнюю очередь и могут быть мало изменены при обширном некрозе слизистой кишечника, резекция производится с обязательным удалением не менее 30-40 см приводящей и 15-20 см отводящей петель кишечника (от странгуляционных борозд, зоны обтурации или от границ явных гангренозных изменений). При длительной непроходимости может потребоваться более обширная резекция, но всегда удаляемый участок приводящего отдела должен быть вдвое протяженнее отводящего. Любые сомнения в жизнеспособности кишечника при непроходимости являются показаниями к его резекции.

Оперативное пособие дополняют санацией и дренированием брюшной полости. Часто используют широкое дренирование брюшной полости, до 4-ех мест и более (например, в 2-х подвздошных областях и в 2-х подреберьях, спаренными дренажами и т. П)

Рану передней брюшной стенки тщательно послойно ушивают.

Слайд 26.

Послеоперационное ведение больных. Назоинтестинальные зонды удаляются обычно на 3-6 сутки (при выраженном спаечном процессе — на 7-10 сутки). Длительно пребывание зонда может предрасполагать к развитию пролежней кишки. Критерии удаления зонда: появление стойкой перистальтики кишечника; уменьшение вздутия живота; отхождение стула, газов; изменение качественных характеристик кишечного отделяемого — оно приобретает светло-жёлтый или зеленоватый цвет, исчезает каловый запах.

В течение этого времени больной находится на парентеральном питании.

Слайд 27.

Суточный объем инфузионных сред составляет не менее 3-4 л.

Для стимуляции моторной функции кишечника используют антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (диколин, димеколин), гипертонический раствор хлористого натрия, токи Бернара, очистительные и сифонные клизмы.

Более 75% всех осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде у больных, перенесших операцию по поводу острой кишечной непроходимости, связаны с инфекцией (перитонит, нагноение раны, пневмония). Поэтому обязательно проведение антибактериальной терапии.

Прогноз

При декомпенсированной острой кишечной непроходимости без лечения прогноз тяжелый: ранее умирало до 90 % больных.

ГРЫЖИ ЖИВОТА

Слайд 28

Грыжи живота — это выпячивание органов брюшной полости, покрытых пристеночной брюшиной, через существующие или приобретенные дефекты брюшной стенки.

Первое место занимают паховые грыжи (71,5 %), грыжи белой линии живота (11 %), бедренные (10,4 %), пупочные (3,9 %). Частота паховых грыж у мужчин 96 %, у женщин — 50,6 %.

Слайд 29.

По месту образования грыжи делятся на наружные и внутренние.

К наружным относятся: паховые; бедренные; пупочные; белой линии живота; поясничные.

К внутренним относятся: грыжи естественных отверстий диафрагмы; грыжи брюшных карманов.

Слайд 30.

Грыжи делятся на врожденные и приобретенные (травматические, послеоперационные, искусственные).

Слайд 31.

По клинической картине различают грыжи вправимые и невправимые, осложненные и неосложненные. К осложненным относят ущемленные грыжи, воспаление грыжи, копростаз, новообразования грыжи, инородные тела в грыжах.

Слайд 32.

Составные части грыжи: грыжевые ворота; грыжевой мешок; грыжевое содержимое.

Грыжевые ворота — это отверстия в мышечно-апоневротическом слое, через которые происходит выпячивание парентеральной брюшины и внутренностей живота. Типичными врожденными грыжевыми воротами являются паховый и бедренный каналы, пупочное кольцо. Врожденные грыжевые ворота располагаются в месте прохождения кровеносных сосудов, нервов, семенного канатика, круглой связки матки. Приобретенные грыжи возникают в результате повреждений брюшной стенки при травмах и операциях.

Грыжевой мешок — это часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота и состоящая из устья, шейки, тела и дна. Размеры мешка зависят от локализации и длительности существования грыжи. При длительно существующих грыжах, длительном ношении бандажа стенки грыжевого мешка утолщаются, образуются рубцы.

Содержимое грыжевого мешка. В грыжевом мешке может находиться любой орган брюшной полости: сальник, петля тонкой кишки, сигмовидной, поперечной ободочной и т. д. Содержимым диафрагмальной грыжи могут быть желудок, почка, селезенка, печень. Иногда в грыжевом мешке содержится орган, только частично покрытый париетальной брюшиной, и тогда этот орган составляет одну из стенок мешка.

Слайд 33.

Факторы образования грыж: наследственная предрасположенность; изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда; ожирение, истощение; кашель при хронических заболеваниях легких; запоры; подъем тяжестей; затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной железы; тип телосложения (при астеническом телосложении чаще встречаются пупочные, косые паховые, бедренные грыжи, у гиперстеников — прямые грыжи, у мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин; недостаточное развитие апоневрозов и мышц живота.

Слайд 34.

Диагностика брюшной грыжи не представляет особых трудностей. Больные жалуются на боль в области грыжевого выпячивания в эпигастральной области, области пупка, в паху. Если грыжа достигает больших размеров и выходит из брюшной полости, присоединяются тошнота, рвота, запор. Определяется опухолевидное образование, свободно вправляющееся в брюшную полость. В диагностике имеет значение симптом «кашлевого толчка»: при введении пальца в грыжевые ворота предлагают больному покашлять.

Слайд 35.

Ущемление органа относится к наиболее опасным осложнениям грыжи. Ущемлением грыжи называют внезапное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. Различают каловое и эластическое ущемления. При каловом ущемлении петли кишечника, находящиеся в грыжевом мешке, растягиваются содержимым, в результате чего постепенно переполняется приводящий конец кишки и сдавливается брыжейка. Развивается картина острой кишечной непроходимости. Каловое ущемление наблюдается у больных пожилого и старческого возраста при склонности к запорам.

При эластическом ущемлении сдавление содержимого грыжевого мешка происходит в узких грыжевых воротах вследствие внезапного и резкого повышения внутрибрюшного давления, под влиянием которого петли кишечника растягивают грыжевое кольцо и внедряются в грыжевой мешок, переполняя его. Ущемляющее кольцо под влиянием сокращения мышц сжимается, а боль усиливает рефлекторное сужение кольца.

Возможно сочетание эластического и калового ущемления.

Чаще всего ущемляются тонкая кишка, сальник, толстая кишка. Ущемленная грыжа является своеобразной формой острой кишечной непроходимости, для любой ее локализации характерны боль, общие расстройства и местные изменения со стороны грыжевого выпячивания.

Слайд 36

Крайне опасны пристеночные ущемления грыжи. Ущемляется только часть кишечной стенки, противоположной брыжеечному краю (грыжа Рихтера). Чаще всего пристеночно ущемляются петли тонкой кишки при бедренных грыжах. Летальность при таких грыжах велика вследствие поздней госпитализации и запоздалой операции.

Слайд 37.

К редким видам ущемленных грыж относится ретроградное ущемление (обратное). Отличается от обычного тем, что наибольшие изменения возникают в кишечной петле, которая находится не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. Такое ущемление возникает при сдавлении в грыжевом мешке участка брыжейки с сосудами, снабжающими кишечную петлю, находящуюся в брюшной полости, а не в грыжевом мешке.

Слайд 38.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 322 | Нарушение авторских прав