АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Флегмона грыжевого мешка

Тяжелым осложнением ущемленной грыжи является флегмона грыжевого мешка, которая наблюдается у больных пожилого и старческого возраста при позднем обращении к врачу. Воспаление захватывает стенки грыжевого мешка, переходит затем на ткани брюшной стенки. Характер патологического процесса — от серозного до гнилостного.

Отмечается боль в области грыжи, кожные покровы над ней отечны, инфильтрированы, горячи на ощупь. Отек и инфильтрация распространяются на окружающие ткани. Высокая температура, тахикардия, общая слабость. В области грыжевого выпячивания кожа гиперемирована, при пальпации определяется гнойно-эластическая консистенция, возможна флюктуация.

Слайд 45.

При флегмоне производятся двухэтапные операции: срединная лапаротомия, наложение анастомоза между проводящим и отводящим концом ущемленной петли; затем делается разрез над грыжей и удаляется грыжевое содержимое. Концы удаляемой кишки ушиваются.

Ранняя плановая операция является самой эффективной мерой профилактики ущемленных грыж. Консервативное лечение (бандаж) может быть рекомендован только тем, у кого операция не может быть выполнена даже после длительной предоперационной подготовки.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Слайд 46.

Жёлчнокаменная болезнь - образование камней (конкрементов) в жёлчном пузыре, жёлчных протоках.

Различают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные камни. Конкременты, состоящие из одного компонента, относительно редки. Подавляющее число камней имеют смешанный состав с преобладанием холестерина. Размеры камней сильно варьируют. Иногда они представляют собой мелкий песок с частичками менее миллиметра, в других же случаях один камень может занимать всю полость увеличенного в размерах желчного пузыря и иметь вес до 60-80 г. Форма желчных конкрементов также разнообразна.

Слайд 47

По течению болезни:

1. бессимптомная форма

2. диспепсическая

3. болевая

При бессимптомной форме болезнь практически не даёт симптомов. В таком случае конкременты могут обнаружить случайно при УЗИ или при рентгенологическом обследовании.

При диспепсической форме на первое место выходят проявления нарушенного пищеварения – тяжесть в правом подреберье после еды, горечь во рту, диспепсия.

Проявлением болевой формы является приступ жёлчной (печёночной) колики, вызванной движением камня по жёлчным путям. Он возникает при увеличении давления в жёлчном пузыре или жёлчном протоке из-за преграды к опорожнению жёлчи в виде камня. Боль носит режущий, колющий характер, возможна иррадиация болей в поясницу, правую лопатку, правое предплечье.

Слайд 48

Самым популярным методом диагностики ЖКБ является ультразвуковое исследование. В случае проведения УЗИ квалифицированным специалистом необходимость в дополнительных обследованиях отсутствует. Хотя, для диагностики может использоваться также холецистоангиография, ретроградная панкреатохолангиорентгенография. Компьютерная томография и ЯМР томография дороже, но с не меньшей точностью позволяют диагностировать течение болезни.

Слайд 49.

Консервативное лечение - диета № 5, спазмолитики, ферментные препараты

Слайд 50.

Для консервативного лечения также может использоваться медикаментозное растворение камней (только холестериновых!) препаратами уросодезоксихолиевой кислоты и ударно-волновая литотрипсия, применение которой рекомендуется при совокупном диаметре камней до 2 см, хорошей сократимости жёлчного пузыря (не менее 75 %). Эффективность ультразвуковых методов достаточно мала, менее 25 %, так как в большинстве случаев камни недостаточно хрупкие.

Слайд 51.

Также возможно использование различных видов селективного химического лизиса.

Слайд 52.

Радикальным лечением ЖКБ является оперативное.

Слайд 53.

К показаниям для проведения ЛХЭ относят симптоматическую неосложненную ЖКБ, бессимптомно протекающую форму заболевания и холестероз желчного пузыря.

Слайд 54.

Среди противопоказаний к этой операции выделяют плотный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, беременность, перенесенные лапаротомии, ожирение, цирроз печени, внутрипеченочное расположение желчного пузыря, механическую желтуху и острый панкреатит

Слайд 55.

Холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа

Этот способ операции холецистэктомии состоит из открытого малого оперативного доступа с элементами эндохирургии. Операцию осуществляют с помощью комплекта инструментов, включающего в себя кольцевой ранорасширитель, шарнирные ретракторы-зеркала (изменяющие свою геометрию), осветительный прибор и электрокоагуляторы.

Для выполнения операции из мини-доступа производят вертикальный трансректальный разрез длиной 4-5 см в правом подреберье. Ретракторы-зеркала создают значительное по объему операционное пространство, позволяющее визуально контролировать ход операции и свободно манипулировать инструментами.

Применение мини-лапаротомного доступа при холецистэктомии целесообразно в тех случаях, когда имеются противопоказания к лапароскопическому вмешательству. Мини-доступ предпочтителен у больных с сопутствующими заболеваниями сердечной и легочной систем, у которых нежелательно создавать напряженный пневмоперитонеум.

Слайд 56.

Несомненными преимуществами операции холецистэктомии из минимального оперативного доступа являются: сходность техники и приемов оперирования с открытой лапаротомией и визуальный контроль за этапами операции, что снижает риск ятрогенных осложнений, позволяет хирургу легко преодолеть психологический барьер и быстро перейти к открытой лапаротомии, если возникают технические трудности. Кроме того, себестоимость операции из мини-доступа в 2,53 раза меньше лапароскопической операции.

Слайд 57.

Холецистэктомия из открытого лапаротомного доступа

Удаление желчного пузыря из стандартного широкого лапаротомного доступа относится к категории травматичных вмешательств с повышенным риском развития осложнений. Несмотря на этот недостаток широкой лапаротомии, необходимость в ее применении остается при осложненном течении ЖКБ, когда требуется вмешательство на внепеченочных желчных протоках, а также в хирургии острого холецистита. Вынужденный переход на широкую лапаротомию возникает при операциях лапароскопических и из мини-доступа, если в ходе оперативного вмешательства возникают технические трудности или ятрогенные осложнения.

Слайд 58.

К осложнениям ЖКБ относятся острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз и холангит.

Слайд 59.

Острый калькулезный холецистит – осложнение ЖКБ, обусловленное развитием воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Часто пусковым моментом является длительная закупорка шейки желчного пузыря сместившимся конкрементом.

По морфологической характеристике острый холецистит может быть разделен на катаральный и деструктивный. При катаральной форме пузырь увеличен, напряжен, заполнен водянистой желчью. Слизистая оболочка гипе-ремирована, отечна, часто покрыта мутной слизью.

Деструктивный холецистит представлен флегмонозным, флегмонозно-язвенным, гангренозным и гангренозно-перфоративным. Желчный пузырь увеличен, напряжен, серозная оболочка его тусклая, покрыта нитями фибрина. В просвете желчного пузыря выявляется гнойное содержимое часто с примесью желчи и крови. При этом его стенка становится утолщенной, обычно расслаивается с отторжением слизистой оболочки. На слизистой оболочке обнаруживаются большие кровоизлияния, очаги некроза в виде эрозий или изъязвлений.

При гангренозном холецистите некротический процесс может распространяться на всю толщу стенки. При этом стенка пузыря становится дряблой, грязно-бурого цвета.

Слайд 60.

Типичное течение острого холецистита

Боль локализуется в правом подреберье, иногда в эпигастрии. Часто иррадиирует в правое плечо, ключицу, лопатку, реже в область сердца. Боль усиливается при глубоком вдохе, иногда сопровождается тошнотой или рвотой.

В первые часы заболевания температура тела чаще нормальная, спустя 3—12 ч нередко повышается до субфебрильных цифр, а позднее до 38 °С и выше.

Слайд 61.

В начале заболевания язык мало изменен, затем появляется сухость; при прогрессировании холецистита язык обложен.

При пальпации определяют локальную болезненность и (или) напряжение мышц в проекции желчного пузыря, т. е. в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой или нижним краем увеличенной печени (точка Кера).

Кроме того, становится болезненным поколачивание по правой реберной дуге. Наконец, может выявляться симптом Щеткина— Блюмберга в области правого подреберья или эпигастральной области.

Слайд 62.

Лабораторные методы диагностики малоинформативны. Изменения в ОАК не специфичны и отражают наличие воспалительного процесса в организме

Слайд 63.

Основными диагностическими методами являются инструментальные: УЗИ, КТ, ЯМР, лапароскопия.

Слайд 64.

Наиболее эффективным методом исследования при распознавании острого холецистита является ультразвуковой. Это исследование в условиях естественной контрастности тканей, без подготовки больного позволяет выявить картину воспаленного, с утолщенными стенками, блокированного камнем, обычно увеличенного желчного пузыря. При этом в большинстве случаев удается обнаружить причину, т. е. камень в шейке пузыря.

Кроме того, эхографические признаки позволяют дифференцировать отдельные формы острого холецистита. При остром катаральном холецистите выявляют утолщение стенок (до 0,5—0,7 см; в норме 0,1—0,2 см), понижение их эхогенности, сочетающееся с потерей четкости контуров, а также увеличение размеров пузыря, его напряженность. При деструктивных формах толщина стенок достигает 1—1,5 см, в их толще появляются линейные или лентовидные эхонегативные включения, характерные для особенно выраженных воспалительно-инфильтративных процессов. Для флегмонозного холецистита и эмпиемы желчного пузыря типичны, кроме конкрементов, мелкие эхогенные включения в жидком содержимом желчного пузыря. Для гангренозно-перфоративного холецистита наряду с изменением стенок и размеров пузыря характерны воспалительные изменения в паравезикальных тканях.

Слайд 65.

Лапароскопия:

увеличение и напряжение желчного пузыря

гиперемия серозной оболочки, налет фибрина

при гангренозном холецистите – участки некроза

при перфоративном холецистите – дефект стенки желчного пузыря

Слайд 66.

Лечение острого калькулезного холецистита м.б. как консервативным, так и оперативным.

Слайд 67.

Консервативное лечение используется в случае катарального холецистита и включает в себя: холод, голод, инфузионная терапия, спазмолитики, анальгетики, возможно антибиотикотерапия. В процессе лечение проводится УЗИ в динамике. При отсутствии клинико-ультразвукового эффекта определяются показания к оперативному лечению. При положительной клинической и УЗ динамике – плановое оперативное лечение через 3 – 4 мес.

Слайд 68.

Наличие деструктивных форм холецистита является показанием к оперативному лечению. Холецистэктомия выполняется при развитии гангренозного и гангренозно-перфоративного холецистита, флегмонозном холецистите, при осложнении перитонитом.

Слайд 69.

В случае, если больной с флегмонозным холециститом по тяжести состояния или в связи с тяжелой сопутствующей патологией, не может быть оперирован радикально, для уменьшения желчной гипертензии, «разгрузки пузыря», уменьшения воспалительного процесса – накладывают холецистостому. В настоящее время предпочтение отдается чрескожной чреспеченочной холецистостомии под УЗ-контролем.

Слайд 70.

После наложения холецистостомы полость желчного пузыря дренируют (оптимально использование вакуумного дренажа или двупросветного дренажа), при возможности – регулярно промывают р-рами антисептиков. Также больному проводят базисную терапию, включающую в обязательном порядке антибиотикотерапию.

Слайд 71.

Холедохолитиаз -наличие при желчнокаменной болезни конкрементов в общем желчном протоке - одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. У лиц пожилого и старческого возраста холедохолитиаз наблюдают в 2--3 раза чаще. Конкременты в общий желчный проток попадают в подавляющем большинстве случаев из желчного пузыря. Миграция их возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или свище между желчным пузырем и общим желчным протоком. У некоторых больных (1-4%) возможно первичное образование конкрементов в желчевыводящих путях. После холецистэктомии или оперативных вмешательств на жёлчных протоках частота резидуального (забытого) холедохолитиаза может достигать 25%, рецидивного - 3-6%.

Слайд 72.

Частота холедохолитиаза при ЖКБ достигает 30-35% общего числа больных, при этом около 20% из них имеют «немые» камни общего печёночного или общего жёлчного протока, что обусловлено неполной обструкцией их просвета

Слайд 73.

Обструкция конкрементом общего жёлчного протока может привести к механической желтухе, холангиту или острому панкреатиту.

Слайд 74.

Клинические проявления холедохолитиаза включают боль в верхних отделах живота, больше справа, с иррадиацией в спину, тошноту, рвоту, симптомы механической желтухи.

Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. Даже при множественных конкрементах в общем печеночном и общем желчном протоках нарушения пассажа желчи возникают далеко не всегда. Желчь как бы обтекает конкременты, находящиеся в терминальном отделе общего желчного протока, она свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы зоны общего печеночного и общего желчного протоков - его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки возникает препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой.

Желтуха является основным клиническим признаком холедохолитиаза. Иногда она носит ремиттирующий характер при наличии так называемого вентильного камня терминального отдела общего желчного протока или большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока возникает желчная гипертензия, что клинически выражается тупыми болями в правом подреберье и желтухой. При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает в проксимальные отделы зоны общего печеночного и общего желчного протоков, желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть.

Слайд 75.

Лабораторные исследования

Обычно лабораторных исследований бывает недостаточно для постановки диагноза. В период желтухи наблюдают повышение концентрации билирубина (за счёт прямой фракции), активности трансаминаз и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Может отсутствовать стеркобилин в кале

Слайд 76.

Инструментальную диагностику можно подразделить на дооперационную, интраоперационную и послеоперационную.

Слайд 77.

Дооперационная диагностика

1. УЗИ - скриннинг-метод, чувствительность до 90%.

2. Эндоскопическое УЗИ через 12пскишку - эффективность 85-100%.

3. MPT - точность до 97%.

4. ЭРХПГ - стандартный способ диагностики холедохолитиаза, эффективен в 90-95% случаев.

5. Чрескожная чреспеченочная холангиография применяют у больных с обтурационной желтухой при невозможности выполнения ретроградной панкреатохолангиографии. При этом под контролем УЗИ и рентгенотелевидения пунктируют расширенный проток правой или левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят 100--120 мл контрастного вещества (верографин и др.) и затем выполняют серию снимков. Это позволяет получить четкое изображение желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия. Вследствие возможности желчеистечения из места пункции печени данный способ исследования обычно выполняют непосредственно перед операцией.

Слайд 78.

Интраоперационная диагностика

1. Холангиография - через культю пузырного протока в общий желчный проток вводят специальную канюлю или полиэтиленовый катетер, через которые вводят контрастное вещество (верографин и т. п.). До операции под туловище больного подкладывают специальный плоский ящик с рентгеновской кассетой. После введения в просвет желчных путей контрастного вещества выполняют снимок с помощью передвижного рентгеновского аппарата. На снимке можно определить диаметр желчного протока (в норме до 8-10 мм), дефекты наполнения, прохождения контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. При холедохолитиазе обнаруживают расширение просвета общего желчного протока, округлые или полигональные дефекты наполнения контрастного вещества в его просвете. При вклинении камня в области ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки или его рубцовой стриктуре поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку затруднено или вовсе отсутствует. Желчные протоки обычно расширены. В этих случаях нельзя ограничиться только холецистэктомией, необходимо вмешательство на внепеченочных желчных путях.

2. Холедохоскопия через пузырный проток или холедохотомное отверстие

3. Интраоперационное ультразвуковое сканирование печени, желчных протоков, поджелудочной железы. Этот метод проще и безопаснее, чем рентгенологическое исследование, а по достоверности и полноте информации он превосходит их, так как позволяет визуалировать не только желчные ходы и конкременты, но и радом расположенные сосуды, кисты, опухоли и т. п.

Слайд 79.

Послеоперационная диагностика

1. Фистулохолангиография (в том числе через Т-образный дренаж общего жёлчного протока)

2. Холедохоскопия через дренаж

3. ЭРХПГ

Слайд 80.

Как только при ЭРХПГ выявлен холедохолитиаз, исследование перестаёт быть диагностическим и становится лечебным за счёт выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, литотрипсии, литоэкстракции. Мелкие камни могут быть удалены без повреждения большого дуоденального сосочка, но в большинстве случаев необходима эндоскопическая папиллосфинктеротомия перед тем как камни удалят или они спонтанно отойдут.

Камни диаметром менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48 ч. Если их размеры превышают 2 см, обычно требуется выполнение литотрипсии. При невозможности эндоскопической коррекции показано оперативное вмешательство.

Слайд 81.

Хирургическое лечение холедохолитиаза. Оптимальное решение проблемы холедохолитиаза у больных ЖКБ - его ликвидация путём эндоскопического пособия с последующим выполнением холецистэктомии. Между тем, не всегда холедохолитиаз поддаётся эндоскопической коррекции, тогда прибегают к прямому оперативному вмешательству на внепечёночных жёлчных протоках. Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из просвета протока и завершается наружным (Т-образное дренирование общего жёлчного протока) или внутренним (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия) дренированием.

Слайд 82.

Холангит - воспалительный процесс в желчных протоках (внутри- и внепеченочных). Различают холангит острый и хронический.

Слайд 83.

Острый холангит начинается внезапным ознобом с быстрым значительным повышением температуры тела, тошнотой, нередко заканчивающейся рвотой. Появляются чувство распирания, тяжести, а затем боль в правом подреберье. Состояние больного быстро ухудшается, нарастает общая слабость, температура принимает интермиттирующий характер, отмечается озноб, иногда чередующийся с потоотделением. Желтуха появляется позже.

Слайд 84.

При исследовании крови - обычно лейкоцитоз, со сдвигом лейкограммы влево. Наблюдается прогрессирующее увеличение СОЭ, Часто определяется уробилинурия.

При дуоденальном зондировании желчь порции А и особенно порции С мутная, со слизью, большим количеством хлопьев, в которых микроскопически обнаруживается значительное количество лейкоцитов. При бактериологическом исследовании желчи определяется различная микрофлора: кишечная или паракишечная палочка, реже стрептококк, стафилококк и анаэробы.

В большинстве случаев после нескольких дней выраженной лихорадочной реакции под влиянием лечения антибиотиками устанавливается субферильная температура, которая постепенно (в течение 1-4 недель) нормализуется. Наступает выздоровление либо болезнь постепенно переходит в хронический холангит и холангиогепатит.

Прогноз при энергичном лечении антибиотиками обычно благоприятен.

Хронический холангит часто сочетается с холециститом (хронический холецистохолангит). Во многих случаях наблюдается вовлечение в патологический процесс паренхимы печени - холангиогепатит.

Различают три основные формы хронического холангита: латентную, рецидивирующую и длительно текущую с септическим компонентом.

Клиника хронического холангита во многом напоминает клинику хронического холецистита. Болевой синдром менее выражен и почти никогда не достигает такой интенсивности, как при желчной колике.

Отмечается обычно тупая, часто распирающего характера боль в правой подреберной области, нередко связанная с погрешностями в еде, сотрясением тела, работой в наклонном положении тела, резкими движениями. У женщин обострение боли возможно в связи с менструацией. В отдельных случаях обострению холангита способствуют пневмония, ангина, грипп, дизентерия и др. Периодически под влиянием перечисленных обстоятельств либо без видимых причин боль усиливается, нередко распространяясь в правую половину спины, лопатку, несколько реже в область сердца.

Часто наблюдаются горький, металлический вкус во рту, диспепсические явления, В некоторых случаях отмечается отвращение к жирной пище, запах и даже воспоминание о которой иногда вызывает тошноту. В отдельных случаях отмечается зуд кожи, который иногда носит локальный характер (например, в правой подлопаточной области).

При обострении холангита наблюдается повышение температуры тела до субфебрильной, и только при переходе процесса в гнойный холангит наблюдается ремиттирующая, интермиттирующая и даже гектическая лихорадка.

Окраска кожи и слизистых оболочек обычно не изменена. Субиктеричность, наблюдаемая в некоторых случаях, свидетельствует о вовлечении в процесс паренхимы печени.

При пальпации отмечается умеренное увеличение печени, нижний край которой на 1--3 см выступает из-под правой реберной дуги на уровне правой среднеключичной линии. Край печени обычно мягкий, болезнен при пальпации, максимально болезненна чаще всего правая доля. Если печень увеличена значительно и край ее несколько уплотнен, можно думать о холангиогепатите.

При функциональном исследовании печени часто выявляется умеренное нарушение ее функций.

Существенным дополнением к обследованию больного является дуоденальное зондирование. Признаки воспаления (слизь, лейкоциты, эпителиальные клетки), наиболее выраженные в желчи порции А, свидетельствуют о преимущественном воспалении внепеченочных желчных протоков, порции С -- о внутрипеченочных.

В моче часто отмечается наличие уробилина. В крови в периоды обострения могут быть выявлены небольшой нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкограммы влево (преимущественно за счет палочкоядерных нейтрофилоцитов) и увеличение СОЭ.

Рентгенологическое исследование при внутрипеченочном холангите имеет ограниченное диагностическое значение. Напротив, при воспалении внепеченочных желчных протоков и в первую очередь общего желчного протока путем внутривенной холангиографии можно выявить изменение просвета и контуров протока.

Хронический рецидивирующий холангит может привести к склерозированию протоков (склерозирующий холангит) с последующим их стенозированием (стенозирующий холан-гиохоледохит). В последнем случае наблюдаются явления, свидетельствующие о затруднении выхода желчи с одновременными признаками инфекции (озноб, лейкоцитоз и др.). Диагностика возможна путем внутривенной холангиографии.

В результате многократных обострений внутрипеченочного холангита кроме воспалительных изменений в печени вокруг желчных протоков вследствие перихолангита развивается соединительная ткань, что иногда приводит к холангиолитическому циррозу.

Лечение. При хроническом холангите в период обострения лечение начинается с назначения постельного режима; в легких случаях возможно лечение в поликлинических условиях с временным освобождением от работы. Непременным элементом комплексной терапии является лечебное питание - диета № 5 (при значительном обострении - голод или разгрузочные дни), с дробным приемом пищи (через 3-4 ч).

Медикаментозная терапия направлена на ликвидацию инфекции (антибиотики), устранение спазмов желчных путей, препятствующих оттоку желчи из пузыря, улучшение функционального состояния печени; показано назначение желчегонных средств и анальгетиков.

Для подавления инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия.

Эффективны дуоденальные зондирования. В тяжелых случаях вначале следует проводить слепые (бездренажные) зондирования - тюбаж (больной натощак выпивает 50-- 60 мл 30 % раствора магния сульфата и на 2 ч укладывается на правый бок, держа на области печени теплую грелку).

Из желчегонных средств применяют препараты, содержащие желчные кислоты, сухую желчь: аллохол, холензим, оксафенамид, уролесан и др. Аналогичным эффектом отчасти обладают магния сульфат, уротропин. Эффективны желчегонные средства растительного происхождения: отвар из цветков бессмертника; из кукурузных рылец (10 г на 200 мл воды) в той же дозе; настой плодов шиповника (20 г на 200 мл воды, принимать по 1/2 стакана 2--3 раза в день) и др.

При неэффективности консервативного лечения, частых обострениях и особенно при наличии камней показано оперативное лечение.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 514 | Нарушение авторских прав