 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Задержка внутриутробного развития плода
Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) – это состояние, отражающее нарушение развития плода и его несостоятельность достичь необходимой для данного срока гестации зрелости всех органов и систем. ЗВУР происходит тогда, когда плод не получает достаточного количества питательных веществ и кислорода, необходимых для достаточного роста и развития органов и тканей. Она может начаться в любой период беременности (ранняя ЗВУР плода часто зависит от хромосомных заболеваний, болезней матери или острых проблем плаценты, поздняя – после 32 недель беременности – обычно обусловлена нарушением питания матери или плаценты). Доношенный новорожденный с задержкой внутриутробного развития – младенец, родившийся со сроком гестации более 37 недель с показателями физического развития, меньшими для данного гестационного возраста (< 10 перцентили по перцентильным таблицам). Недоношенный новорожденный с задержкой внутриутробного развития – младенец, родившийся со сроком гестации менее 37 недель с показателями физического развития, меньшими для данного гестационного возраста (< 10 перцентили по перцентильным таблицам). Таким образом, задержка (замедление) внутриутробного роста и развитиядиагностируется у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту (т.е. когда масса тела ниже 10% центиля при данном сроке беременности матери) и (или) их морфологический индекс зрелости (оценка по Боллард, см. тему 3) отстает на 2 и более недель от истинного гестационного возраста. Термин ЗВУР является наиболее приемлемым для описания состояния незрелости в отличие от термина «маловесный ребенок» (новорожденный с массой тела при рождении менее 2,5 кг независимо от степени его зрелости, как недоношенный, так и малый для гестационного возраста), «малый для гестационного возраста» (новорожденный, масса тела которого ниже 10 перцентили, не обязательно результат ЗВУР, в Пакистане 10-25% доношенных новорожденных имеют малый для срока гестации вес). Оптимально оценивать гестационный возраст ребенка по совокупности морфологических признаков и оценке нейромышечной зрелости по Боллард. Оценку проводят в первые сутки жизни. Согласно рекомендациям ВОЗ, дети, родившиеся с массой тела менее 2500 г, обозначаются как «малый вес при рождении». Среди детей с малой массой при рождении выделяют 3 группы: К этой категории новорожденных относятся: 1) новорожденный с малой массой тела – менее 2500 г (2499-1500 г): 2) новорожденные с очень малой массой тела – менее 1500 г (1499-1000 г); 3) младенцы с чрезвычайно малой массой тела при рождении – менее 1000 г (999-500 г). Скорость внутриутробного роста младенцев 1-й группы является нормальной, тогда как 2-й и 3-й групп – замедленной, т.е. у них имеется ЗВУР. По современным данным, ЗВУР встречается в 3 раза чаще у недоношенных детей, чем у доношенных и переношенных, доминирует гипотрофический (асимметричный) вариант ЗВУР (у 2/3 детей со ЗВУР), перинатальная смертность в группе детей со ЗВУР в 3-5 раз превышает среднюю региональную. Около 3-10% всех беременностей ассоциируются с ЗВУР, это состояние регистрируется у 20% мертворожденных. Перинатальная смертность в 4-8 раз выше в случае наличия у плода ЗВУР. Причины ЗВУР Выделяют 4 группы факторов риска, которые могут привести к ЗВУР: 1. МАТЕРИНСКИЕ: • очень низкая масса тела и дистрофия до и в момент наступления беременности, • юный возраст матери (до 18 лет), • дефекты питания во время беременности (резкий дефицит белков и витаминов, цинка, селена и других микроэлементов), • малый набор массы во время беременности (менее 0,9 кг каждые 4 недели), • короткий промежуток между беременностями (менее 2 лет), • многоплодная беременность, • антифосфолипидный синдром (АФС), • гипертоническая болезнь и заболевания сердечно-сосудистой системы с сердечной недостаточностью (чем больше продолжительность и степень гипертонии, тем более выражена ЗВУР плода), • хронические заболевания почек и легких (нефросклероз у матери отмечается в 9% случаев ЗВУР, гломерулонефрит + гипертония – в 46% случаев), • анемии, гемоглобинопатии, • сахарный диабет I типа с сосудистыми осложнениями, • ожирение, • болезни соединительной ткани, • длительный бесплодный период, • выкидыши, • рождение предыдущих детей в семье с низкой массой, гестозы, • вредные привычки матери – курение (курение снижает вес при рождении на 100-400 г и увеличивает риск ЗВУР в 2,5 раза), алкоголизм, наркомания (степень ЗВУР находится в прямой зависимости от дозы), • инфекции, приведшие к внутриутробному инфицированию плода (цитомегаловирусная инфекция отмечается в 40% случаев ЗВУР), малярия, • прием некоторых медикаментов (например, антиметаболитов, бета-блокаторов, дифенина, оральных антикоагулянтов, противосудорожных типа фенитоина, вальпроата). 2. ПЛАЦЕНТАРНЫЕ: • недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного), • недостаточность кровообращения в матке и плаценте, • ее структурные аномалии (инфаркты, кальциноз, фиброз, гемангиома, единственная артерия пуповины, тромбозы сосудов, плацентит и др.) и частичная отслойка (все вышеперечисленные факторы могут быть следствием АФС), • аномалии прикрепления (низкое расположение плаценты, предлежание и др.) и пороки развития плаценты, как первичные, так и вторичные по отношению к материнской патологии. 3. СОЦИАЛЬНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ: • низкий социально-экономический и образовательный уровень матери (часто сопровождается «нездоровым стилем жизни» — курение, употребление спиртных напитков, нерациональное питание (а отсюда частые хронические заболевания желудочно-кишечного тракта), частые инфекции, работа в неблагоприятных условиях, неуравновешенность, «нежелательность» ребенка и др.), • подростковый возраст, • проживание в высокогорной местности, • профессиональные вредности у матери (работа в горячем цехе, вибрация, проникающая радиация, химические факторы и др.). 4. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ: материнский и плодовые генотипы (трисомии 13,18,21, синдром Шерешевского-Тернера). 5. ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С САМИМ ПЛОДОМ: • многоплодная беременность, • инфицирование плода (TORCH-инфекция – токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, герпес), • врожденные аномалии (агенезии/дисгенезии почек, ВПС). У 40% детей выявить причину ЗВУР не удается (идиопатическая ЗВУР), при этом у трети из них в родословной (чаще по линии матери) есть и другие члены семьи с низкой массой при рождении. У 10% детей со ЗВУР выявляют врожденные пороки развития или более пяти стигм дизэмбриогенеза (диспластический вариант ЗВУР). Патогенез ЗВУР Многообразие причин обусловливает и гетерогенность патогенеза ЗВУР у разных детей. ЗВУР может возникать на разных сроках внутриутробной жизни. Увеличение роста плода наиболее интенсивнее происходит к концу второго триместра, в то время как основная прибавка массы происходит во время третьего триместра. Любая недостаточность в ранние сроки гестации будет выражаться нарушением и роста и массы (низкорослые дети), наличие неблагоприятного воздействия в третьем триместре оказывается решающим для недостаточного набора массы плоды (худощавые дети). Если у ребенка, родившегося в срок, имеется лишь малая масса при рождении, то фактор, замедлявший темп его внутриутробного развития, действовал в последние 2-3 месяца беременности (с несимметричной задержкой развития), такой вариант ЗВУР называют ГИПОТРОФИЧЕСКИМ Если у ребенка одновременно регистрируются дефицит массы и длины тела (ниже 10% центиля), то неблагоприятные условия для плода возникли во II триместре беременности (с симметричной задержкой развития), такой вариант ЗВУР называют ГИПОПЛАСТИЧЕСКИМ. Имеется определенная взаимосвязь между выраженностью патологических изменений у матери или в плаценте, продолжительностью их действия и степенью дефицита массы и длины тела ребенка при рождении. Наиболее частой причиной ЗВУР по гипотрофическому типу являются тяжелый гестоз второй половины беременности, синдром недостаточности плаценты, а по гипопластическому типу – многоплодие, семейная маловесность при рождении, проживание в высокогорье, мать-подросток, негрубые дефициты питания без глубоких гиповитаминозов. Важно подчеркнуть, что зачастую дети с гипотрофическим и гипопластическим вариантом ЗВУР даже более зрелые, чем дети без ЗВУР аналогичного срока гестации: у них редко бывает синдром дыхательных расстройств, эпизоды апноэ, менее выражена транзиторная олигурия, а поэтому раньше развиваются дефициты электролитов — натрия, кальция. В середине 80-х годов даже возник вопрос, а не является ли рождение детей с массой, меньше должной для срока гестации, приспособительной реакцией к умеренным пищевым дефицитам у матери, патологии плаценты и др., всегда ли это является патологией. Более того, не всегда рождение ребенка с массой тела, меньшей должной по сроку гестационного возраста, является ЗВУР. ЗВУР может сопровождаться и извращением развития плода – формированием пороков развития, дизэмбриогенетических стигм, нарушением пропорций тела, телосложения. Этот вариант ЗВУР – ДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ – бывает у детей с хромосомными и геномными мутациями, генерализованными внутриутробными инфекциями, при профессиональных вредностях у матери, действии тератогенных факторов на плод (мать, страдающая алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, применение во время беременности антиметаболитов, антикоагулянтов-антагонистов витамина К, противосудорожных средств и др.). Среди хромосомных аномалий при ЗВУР по диспластическому типу наиболее часто обнаруживают трисомию по 13-й, 18-й или 21-й, 22-й парам аутосом, синдром Шерешевского—Тернера (45, Х0), триплоидию (тройной набор хромосом), добавочные X или Υ хромосомы, кольцевую 1-ю или 9-ю, 18-ю, 21-ю хромосомы, дополнительные фрагменты или отсутствие фрагментов 4-й и 5-й хромосом. ЗВУР по диспластическому типу может сочетаться с дефектами нервной трубки, хондродистрофией, несовершенным остеогенезом, примордиальным нанизмом и др. Социальные факторы, помимо перечисленного выше, могут приводить и к хроническому стрессу плода, сопровождающемуся дефицитом массы тела.
Классификация ЗВУР При диагностике ЗВУР выделяют: 1) этиологические факторы и состояния риска (материнские, плацентарные, плодовые, сочетанные); 2) клинический вариант (гипотрофический, гипопластический, диспластический); 3) степень тяжести (легкая, средней тяжести и тяжелая); 4) течение интранатального и неонатального периодов (без осложнений или с осложнениями и сопутствующими состояниями – указать какими). При гипотрофическом варианте ЗВУР можно ставить также диагноз внутриутробной (пренатальной) гипотрофии. Степень тяжести гипопластического варианта ЗВУР определяют по дефициту длины тела и окружности головы по отношению к сроку гестации: легкая – дефицит 1,5-2 сигмы, средней тяжести – более 2, но менее 3 сигм, и тяжелая – более 3 сигм. Степень тяжести диспластического варианта определяется не столько выраженностью дефицита длины тела, сколько наличием и характером пороков развития, количеством и тяжестью стигм дизэмбриогенеза, состоянием ЦНС, характером заболевания, приведшего к ЗВУР. В англоязычной литературе вместо термина «гипотрофический вариант ЗВУР» используют понятие «асимметричная», а гипопластический и диспластический варианты объединяют понятием «симметричная ЗВУР». Предлагается обязательно оценивать соотношение окружностей головы и груди, ибо если они равны или окружность груди превышает окружность головы (у детей без ЗВУР окружность головы при рождении на 2-3 см превышает окружность груди), то необходимо искать болезни либо органов брюшной полости, либо головы. Типичными осложнениями раннего неонатального периода у детей со ЗВУР являются: асфиксия при рождении и признаки внутриутробной хронической гипоксии, синдром аспирации мекония, персистирующая легочная гипертензия (синдром персистирующей фетальной циркуляции), гипотермия, полицитемия, гипогликемия, гипокальциемия, геморрагическая болезнь новорожденных, гипербилирубинемия, наслоение вторичных приобретенных инфекций. В то же время у детей со ЗВУР достоверно реже встречается СДР первого типа по сравнению с детьми без ЗВУР того же гестационного возраста. В позднем неонатальном периоде они также склонны к развитию анемии, повторным инфекциям, геморрагическим расстройствам, дисбактериозу с признаками мальабсорбции, метаболическим нарушениям, у них нередко выявляют признаки постгипоксической энцефалопатии. Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 559 | Нарушение авторских прав |