АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эпидуральная анальгезия в родах (ЭА). Ключевые этапы.
Этапы Содержание  
Подготовка Специальная подготовка не проводится. Стандартный осмотр анестезиолога
    Возможные осложнения
Положение на столе При выполнении регионарной анестезии: Положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной. Аортокавальная компрессия.  
Венозный доступ Катетеризация периферической вены Нарушение проходимости катетера
Мониторинг женщины Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС  
Мониторинг состояния плода Кардиотокография  
Премедикация Может не проводиться  
Инфузия в родах В проведении инфузионной терапии во время родов необходимости нет. Возможно использование кристаллоидов для поддержания венозного доступа.  
Техника выполнения эпидуральной анальгезии   После асептической обработки и местной анестезии между остистыми отростками L2-L3 вводится игла Туохи № 16-18G в сагиттальной плоскости. После ощущения провала удаляется мандрен и присоединяется шприц низкого сопротивления. Игла продвигается до потери сопротивления для жидкости в шприце (пузырек воздуха не деформируется) Отсутствует вытекание спинномозговой жидкости из иглы. Через иглу продвигается катетер в краниальном направлении (продвижение катетера должно быть абсолютно свободным). Проводится аспирационная проба. Вводится местный анестетик – «тест-доза» (лидокаин 2%-3,0 мл) Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается правый или левый бок, меняя положение каждые 60 мин., пациентка в родах не должна лежать на спине! При отсутствии признаков СА вводится полная доза местного анестетика для обезболивания родов. Неудачная пункция эпидурального пространства. Прокол твердой мозговой оболочки Повреждение нервов Мозаичная анальгезия Артериальная гипотония Тошнота, рвота Эпизод брадикардии у плода Анафилаксия
Эпидуральная анальгезия в родах Латентный период до развития анальгезии может составить 15-20 мин. Оптимальный эффект: анальгезия и возможность ходить «mobile epidurals» или свободно двигать нижними конечностями. Следует избегать положения пациентки на спине во время ЭА. Наиболее стабильный эффект достигается постоянной инфузией местного анестетика в эпидуральное пространство после первого болюсного введения. Доза, кратность или скорость введения определяются свойствами местного анестетика и достигнутым эффектом. Из адъювантов разрешено введение в ЭП морфина или промедола. Тошнота, рвота Артериальная гипотония встречается редко Моторный блок Удлинение второго периода родов Системная токсичность местных анестетиков
Прочие препараты Необходимость родоусиления окситоцином определяется акушером-гинекологом. Нарушение ЧСС плода (окситоцин)
После родов ЭА обеспечивает адекватную аналгезию для манипуляций или операций в III периоде родов. Катетер из эпидурального пространства может быть удален непосредственно после родов. После родов пациентка инструктируется по безопасности после ЭА: необходимо активизироваться только после полного регресса моторного блока – через 3-4 ч. Тошнота, рвота

 

Положение 12.

Двигательная активность и вертикальное положение женщины во время первого периода родов (в условиях нейроаксиальной анальгезии или без неё) уменьшает общую продолжительность родов, снижает риск кесарева сечения и не связано с неблагоприятным эффектом для матери и плода. Положение женщины на спине во время родов может снижать сократительную деятельность матки, а у некоторых женщин уменьшать маточно-плацентарный кровоток [ Lawrence A., Lewis L., Hofmeyr G.J., Styles C. Cochrane Database Syst Rev. 2009, 2013. ]. Абсолютных доказательств влияния «ходячей анальгезии» на исход родов для матери, плода и новорожденного в настоящее время нет, это не является обязательным компонентом в родах, но такая активность женщины свидетельствует о минимальном моторном блоке в условиях нейроаксиальной анальгезии.

Положение 13.

Не имеют достаточной доказательной базы утверждения о следующих осложнениях, которые приписывают эпидуральной анальгезии: токсичность местных анестетиков для плода, увеличение продолжительности родов (слабость родовой деятельности), увеличение частоты оперативного родоразрешения, нарушение грудного вскармливания, сепсис у матери и новорожденного (озноб), развиваются неврологические осложнения (парез, боль в спине, головная боль), можно выполнять только при открытии шейки матки на 3-4 см. При соблюдении технологии проведения эпидуральной анальгезии, тщательный учет показаний и противопоказаний, особенностей течения родов, взаимопонимание с акушером-гинекологом позволяют проводить этот метод обезболивания родов практически без осложнений.

Положение 14.

Степень открытия шейки матки на момент выполнения нейроаксиальных методов анальгезии не влияет на частоту кесарева сечения и других осложнений со стороны матери и плода. Отказ от нейроаксиальной анальгезии не должен быть основан на степени раскрытия шейки матки (Уровень 1А).

Положение 15.

Влагалищное родоразрешение после операции кесарева сечения не является противопоказанием для нейроаксиальной анальгезии, поскольку ЭА должна проводиться на уровне анальгезии и не может обеспечить адекватного обезболивания при угрожающем разрыве матки.

Положение 16.

Проведение нейроаксиальной анальгезии в родах с тщательным соблюдением технологии не сопровождается отрицательным влиянием на состояние плода и новорожденного, не увеличивает частоту оперативного родоразрешения, не ухудшает грудное вскармливание и не сопровождается неврологическими нарушениями. Озноб и повышение температуры тела во время эпидуральной анальгезии в родах не связано с септическим состоянием и не требует проведения антибиотикопрофилактики (Уровень 2А).

Положение 17.

Нейроаксиальные методы обезболивания родов могут сопровождаться удлинением II периода родов, что связано с выраженным моторным блоком и для профилактики этого осложнения используются следующие технологии:

- При отсутствии острой гипоксии плода родоразрешение не форсируется до уменьшения степени моторного блока.

- Применяется постоянная инфузия местного анестетика в эпидуральное пространство.

- Уменьшается концентрация местного анестетика (может быть ослабление аналгетического эффекта)

- Использование ропивакаина.

Положение 18.

При изменении плана ведения родов в сторону операции кесарева сечения эпидуральная анальгезия переходит в анестезию продолжается с применением того же местного анестетика, но в концентрации и объеме для оперативного родоразрешения. Можно эту дозу местного анестетика ввести еще в родовом зале и затем транспортировать женщину в операционную (только расположенную на одном этаже) на каталке с учетом латентного периода для развития полной картины анестезии, который может продолжаться 15-20 мин.

Положение 19.

К техническим осложнениям при проведении эпидуральной анальгезии/анестезии относится случайный прокол твердой мозговой оболочки с развитием в последующем постпункционных головных болей. Основной мерой профилактики этого осложнения является совершенствование практических навыков выполненеия пункции и катетеризации эпидурального простсранства, а при ехнической возможности – УЗИ-навигация.

Положение 20.

Применение антикоагулянтов во время беременности и в послеродовом периоде требует тщательного соблюдения временных интервалов между введением антикоагулянта и выполнением нейроаксиальной анальгезии/анестезии, введением и удалением катетера в эпидуральном пространстве. При подозрении на развитие эпидуральной гематомы требуется срочное МРТ и КТ исследование и оптимальный результат может быть достигнут, если гематома устранена в первые 8 ч после установления диагноза.

Основные принципы проведения регионарной анестезии и применения антикоагулянтов (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, European Society of Anaesthesiology, 2010, 9th ed: American College of Chest Physicians, 2012)*

Препараты Доза Отмена до операции Начало после операции/ удаления катетера Удаление катетера после приема/введения препарата
Нефракционированный гепарин Проф. 4 ч 4 ч 4 ч
Леч. 4 ч 4 ч 4 ч
Низкомолекулярный гепарин Проф. 12 ч 6-8 ч 10-12 ч
Леч. 24 ч 24 ч 24 ч
Варфарин   5 суток 1 сутки При МНО < 1,3
Аспирин Можно не отменять

*- в акушерстве используются только гепарин и НМГ

Положение 21.

Врач анестезиолог-реаниматолог должен знать о возможных осложнениях нейроаксиальной анальгезии/анестезии и уметь их предупреждать и лечить.

К группе немедленных осложнений относятся:

– Артериальная гипотония

– Брадикардия, асистолия

– Тошнота и рвота

– Гипотермия и озноб.

– Высокий и тотальный спинальный блок.

– Кожный зуд (при использовании опиатов).

– Внутривенное введение местного анестетика

– Токсический эффект местных анестетиков

В группу отсроченных осложнений включают:

– Постпункционную головную боль

– Постпункционные боли в спине

– Задержка мочи

– Неврологические осложнения:

- A Транзиторный неврологический синдром

- B Синдром конского хвоста

- С Неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга, спинномозговых нервов и корешков сосудов эпидурального сплетения.

– Инфекционные осложнения: постпункционные менингиты и менингоэнцефалиты, эпи- и субдуральные абсцессы.

ЛИТЕРАТУРА

1. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion number 269 February 2002. Analgesia and cesarean delivery rates. American College of Obstetricians and Gynecologists. //Obstet. Gynecol. - 2002 - № 2 -Р.369-70.
2. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007 Apr;106(4):843-63
3. Anesthesioiljgy/2nd ed. Edit. D. E. Longnecker…[et al].-The MacGraw-Hill Companies, Inc-2012-1748 p.
4. Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN). Nursing care of the woman receiving regional analgesia/anesthesia in labor. Evidence-based clinical practice guideline. Washington (DC): Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN); 2001 Jan. 36 p.
5. Atlas of regional anesthesia / David L. Brown; illustrations by Jo Ann Clifford and Joanna Wild King.—4th ed.-2010-400 p.
6. Bagou G, Cabrita B, Ceccaldi PF, et al. Comité des urgences de la Société française d’anesthésie et de réanimation. [Obstetric emergencies outside hospital. Formal guidelines 2010. Emergency Care Comittee of the French Society for Anesthesia and Resuscitation]. Ann Fr Anesth Reanim. 2012-Jul-Aug;31(7-8):652-65.
7. Birnbach DJ, Soens MA. Hotly debated topics in obstetric anesthesiology 2008: a theory of relativity. Minerva Anestesiol. 2008 Mar 11.
8. Butwick A. What's new in obstetric anesthesia in 2011? Reducing maternal adverse outcomes and improving obstetric anesthesia quality of care. Anesth. Analg. 2012 Nov;115(5):1137-45.
9. Chadwick H.S. Obstetric anesthesia - Then and now // Minerva Anestesiol 2005;71:517-20
10. Chestnut”s Obstetric anesthesia: principles and practice/David H. Chestnut e al.-4th ed.- Elsevier Science – 2009 – 1222 p.
11. Cyna AM, Dodd J. Clinical update: obstetric anaesthesia. Lancet. 2007 Aug 25;370(9588):640-2.
12. Goetzl L.M. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 36, July 2002. Obstetric analgesial and anesthesia. //Obstet. Gynecol. - 2002 -№ 1- Р. 177-91.
13. Critical Care Obstetrics, 5th ed. Ed. Belfort G.Saade, M.Foley, J.Phelan and G.Dildy-Blackwell Publishing Ltd/-2010-750 p.
14. Halpern S. H., Leighton B. L. Misconceptions about neuraxial analgesia Anesthesiology //Clinics of North America - 2003-Vol 21, № 1 – P. 59-70
15. High risk pregnancy. Management options/edition D.K. James, P.J. Steer et al.4th-ed.-Mosby Elsevier Inc.- 2011-1475 p.
16. Hodnett E.D., Gates S., Hofmeyr G.J., Sakala C. Continuous support for women during childbirth //Cochrane Database Syst. Rev.- 2003 -CD003766.
17. Horlocker T.T. Complications of spinal and epidural anesthesia //Anesthesiol. Clin. North America. - 2000 -№ 2 –Р.461-85.
18. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, Enneking FK, Kopp SL, Benzon HT, Brown DL, Heit JA, Mulroy MF, Rosenquist RW, Tryba M, Yuan CS. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med. 2010 Jan-Feb;35(1):64-101
19. Kawano S, Amano K, Unno N, Okutomi T. [Emergency cesarean section]. Masui 2012 ep;61(9):917-23;
20. Kuczkowski KM. A review of obstetric anesthesia in the new millennium: where we are and where is it heading? Curr Opin Obstet Gynecol. 2010 Dec;22(6):482-6
21. Landau R, Kraft JC. Pharmacogenetics in obstetric anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2010 Jun;23(3):323-9.
22. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 20;8:CD003934. doi:10.1002/ 14651858.CD003934.pub3.
23. Likić-Ladjević I, Argirović R, Kadija S, Maksimović M, Zivaljević B, Terzić M. Preoperative preparation of pregnant women. Acta Chir Iugosl. 2011;58(2):193-9.
24. Liu E.H., Sia A.T. Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systematic review //BMJ.- 2004 - № 6- Р. 1410.
25. Littleford J., Effects on the fetus and newborn of maternal analgesia and anesthesia: a review //Canadian Journal of Anesthesia – 2004-Р. 51:586-609
26. Loubert C, Hinova A, Fernando R. Update on modern neuraxial analgesia in labour: a review of the literature of the last 5 years. Anaesthesia. 2011 Mar;66(3):191-212.
27. Merchant R, Chartrand D, Dain S, Dobson G, Kurrek M, Lagacé A, Stacey S, Thiessen B; Canadian Anesthesiologists' Society. Guidelines to the practice of anesthesia revised edition 2013. Can J Anaesth. 2013 Jan;60(1):60-84.
28. Mhyre JM. What's new in obstetric anesthesia? Int J Obstet Anesth. 2011 Apr;20(2):149-59.
29. Miller`s Anesthesia. /Miller Ronald D. et al.- 2 vols set. 7 ed - Elsevier Science. 2009 –3084 p.
30. Montgomery A, Hale TW; Academy Of Breastfeeding Medicine. ABM clinical protocol #15: analgesia and anesthesia for the breastfeeding mother, revised -2012. Breastfeed Med. 2012 Dec;7(6):547-53.
31. Obstetric Intensive Care Manual, /ed. M.R. Foley T.H. Strong, T.J. Garite- 3rd ed.-McGraw-Hill Comp.-2011-350 p.
32. Obstetrics: normal and problem pregnancies / ed. S.G. Gabbe et al.—6th ed.- Saunders Elsevier-2012 -1292 p.
33. Ouzounian JG, Elkayam U. Physiologic changes during normal pregnancy and delivery. Cardiol Clin. 2012 Aug;30(3):317-29.
34. Paech M. Epidural blood patch - myths and legends //Canadian Journal of Anesthesia - 2005 - № 19 - 52:R12
35. Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia Anesthesiology: Volume 90(2) February 1999 pp 600-611
36. Pratt SD. Recent trends in simulation for obstetric anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2012 Jun;25(3):271-6.
37. Shnider and Levinson’s anesthesia for obstetrics.—5th ed. / editor, M. Suresh [et al.]./ Lippincott Williams & Wilkins-2013-861 p.
38. Shnider S.M. Anestesia for obstetrics/S.M. Shnider, G. Levinson. -Williams&Wilkins-1993. –744 р.
39. Smith C.A., Collins C.T., Cyna A.M., Crowther C.A. Complementary and alternative therapies for pain management in labour //Cochrane Database Syst. Rev. – 2003 -(2):CD003521.
40. Zakowski M. Complications associated with regional anesthesia in the obstetric patient //Semin. Perinatol. – 2002 -№ 4 – Р.154-68. Review.
41. Sultan P, Murphy C, Halpern S, Carvalho B. The effect of low concentrations versus high concentrations of local anesthetics for labour analgesia on obstetric and anesthetic outcomes: a meta-analysis. Can J Anaesth. 2013 Sep;60(9):840-854.
42. Costley PL, East CE. Oxytocin augmentation of labour in women with epidural analgesia for reducing operative deliveries. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 11;7:CD009241.
43. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 15;7:CD003766
44. Sentilhes L, Vayssière C, Beucher G, Deneux-Tharaux C, Deruelle P, Diemunsch P, Gallot D, Haumonté JB, Heimann S, Kayem G, Lopez E, Parant O, Schmitz T, Sellier Y, Rozenberg P, d'Ercole C. Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 Aug;170(1):25-32
45. Pascual-Ramírez J, Haya Palazuelo J, Valverde Mantecón JM. [Combined epidural-intradural analgesia during labor: A quantitative systematic review of the literature (meta-analysis).]. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013 Jun 27. S0034-9356(13)00124-2.
46. Pugliese PL, Cinnella G, Raimondo P, De Capraris A, Salatto P, Sforza D, Menga R, D'Ambrosio A, Fede RN, D'Onofrio C, Consoletti L, Malvasi A, Brizzi A, Dambrosio M. Implementation of epidural analgesia for labor: is the standard of effective analgesia reachable in all women? An audit of two years. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013 May;17(9):1262-8.
47. Capogna G, Stirparo S. Techniques for the maintenance of epidural labor analgesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2013 Jun;26(3):261-7.
48. Kemp E, Kingswood CJ, Kibuka M, Thornton JG. Position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD008070. Bradbury CL, Singh SI, Badder SR, Wakely LJ, Jones PM. Prevention of post-dural puncture headache in parturients: a systematic review and meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand. 2013 Apr;57(4):417-30.
49. George RB, Allen TK, Habib AS. Intermittent epidural bolus compared with continuous epidural infusions for labor analgesia: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2013 Jan; 116(1):133-44.
50. Indraccolo U, Ripanelli A, Di Iorio R, Indraccolo SR. Effect of epidural analgesia on labor times and mode of delivery: a prospective study. Clin Exp Obstet Gynecol. 2012;39(3):310-3.
51. Hill JB, Ammons A, Chauhan SP. Vaginal birth after cesarean delivery: comparison of ACOG practice bulletin with other national guidelines. Clin Obstet Gynecol. 2012 Dec;55(4):969-77.
52. Hasegawa J, Farina A, Turchi G, Hasegawa Y, Zanello M, Baroncini S. Effects of epidural analgesia on labor length, instrumental delivery, and neonatal short-term outcome. J Anesth. 2013 Feb;27(1):43-7.
53. Hitzeman N, Chin S. Epidural analgesia for labor pain. Am Fam Physician. 2012 Aug 1;86(3): 241-2.
54. Othman M, Jones L, Neilson JP. Non-opioid drugs for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD009223.
55. Arendt KW, Tessmer-Tuck JA, Hebl JR. Safe and individualized labor analgesia: A review of the current options. Minn Med. 2012 Mar;95(3):46-50.
56. Goetzl L. Epidural analgesia and maternal fever: a clinical and research update. Curr Opin Anaesthesiol. 2012 Jun;25(3):292-9.
57. Jones L, Othman M, Dowswell T, Alfirevic Z, Gates S, Newburn M, Jordan S, Lavender T, Neilson JP. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3:CD009234.
58. Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD000331.
59. Queenan`s Management of High-Risk Pregnancy: An Evidence-Based Approach, 6th Ed./edit. J.T. Queenan, C.Y. Spong,Ch.J.Lockwood-Wiley-2012-488 p.
60. Wall and Melzack’s textbook of pain / edited by Stephen B. McMahon - 6th ed.- Elsevier Ltd.-2013-1153 p.
61. Регионарная анальгезия родов. Практические рекомендации Утверждены 11-ым Съездом Федерации, 23-26 сентября 2008 года, Санкт-Петербург -26 с.
62. Шифман Е. М. Осложнения нейроаксиальных методов обезболивания в акушерстве: тридцать вопросов и ответов / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович // Регионарная анальгезия и лечение острой боли.- 2006.- Том 1, № 0.- С. 35 - 53.
63. Шифман Е.М. Спинномозговая анальгезия в акушерстве / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2005. - 558 с.
64. Шифман Е.М. Эпидуральная анальгезия как метод обезболивания операции кесарева сечения: тридцать вопросов и ответов / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович // Регионарная анальгезия и лечение острой боли. – 2007.- Том I, № 2.- С. 83 - 92.

 

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 547 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)