АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение гипертензивных кризов

Несмотря на достижения в области кардиологии, гипертензивные кризы (ГК) остаются одной из важных причин сердечно-сосудистых осложнений и снижения работоспособности населения. ГК при АГ - явление типичное. Но при этом у одних они часты, у других редки или практически отсутствуют.

ГК - клинический синдром, характеризующийся внезапно возникающим ухудшением состояния больного, которое проявляется рядом нервно-сосудистых, гормонально-гуморальных нарушений на фоне повышения АД. По определению Г.Г.Арабидзе, ГК - это внезапное повышение САД и ДАД у больных, страдающих эссенциальной или симптоматической АГ, сопровождающееся нарушениями вегетативной нервной системы и усилением расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения [1]. По определению А.Л.Мясникова, криз представляет собой квинтэссенцию гипертонической болезни, ее сгусток [4].
По частоте нарушений мозгового кровообращения Россия и страны СНГ занимают 2-е место в мире, а США -- 27-е при одинаковой распространенности АГ (23--25%) [6]. Известно также [7], что в России инсульты возникают в 4 раза чаще, чем в странах Западной Европы, несмотря на незначительные различия в этих популяциях среднего АД.
Соответственно увеличению частоты АГ возрастает число ГК, которые в большинстве случаев развиваются у пожилых пациентов. В целом по России за последние 3 года число вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) по поводу ГК увеличилось в полтора раза, составив около 20% всех причин вызовов СМП.

При ГК возможно развитие таких клинических синдромов, как мозговой (энцефалопатия), кардиальный (левожелудочковая недостаточность, стенокардия, аритмия), почечный (протеинурия, азотемия, гематурия). Прямой зависимости между высотой подъема АД и тяжестью криза нет; для формирования клинической картины имеет значение внезапность перепадов АД, что приводит к нарушению ауторегуляции важных органов и вызывает нарушения мозгового и коронарного кровообращения.
Многие исследователи создавали классификации ГК: А.Л.Мясников (1961), Н.А.Ратнер (1971), А.П.Голиков (1976), М.С.Кушаковский (1982). В.Задионченко в 2001 г. [3] представлена обобщенная классификация ГК, в которой выделены: I тип (адреналовый) - гиперкинетическая, нейровегетативная форма и II тип (норадреналовый) - гипокинетическая, водно-солевая, судорожная (гипертензивная энцефалопатия) форма.
ГК I типа характеризуется острым началом, внезапным повышением АД (ДАД до 100-105 мм рт.ст., САД до 180-190 мм рт.ст.), увеличением пульсового давления. Больные отмечают головную боль, головокружение, тошноту, обильное мочеиспускание; нередко возникают учащенное сердцебиение, возбуждение, появляются красные пятна на лице и теле (вегетативная буря). В это время возможны повышение уровня глюкозы в сыворотке крови (после купирования криза уровень глюкозы нормализуется), повышение свертываемости крови (сохраняется в течение 2--3 дней), лейкоцитоз; в моче после криза выявляются умеренная протеинурия, гиалиновые цилиндры, единичные измененные эритроциты. Такие кратковременные кризы (от нескольких минут до 2--3 ч) обычно не вызывают осложнений.
ГК II типа развивается постепенно, протекает длительно, с тяжелой симптоматикой. Повышается как САД, так и ДАД (>120 мм рт.ст.), пульсовое давление не растет или понижено. Преобладают мозговые симптомы - головная боль, головокружение, сонливость, вялость, преходящие нарушения зрения, парестезии, дезориентированность, рвота. Могут быть сжимающие боли в области сердца, одышка, удушье; лицо и пальцы одутловаты, диурез понижен.

Отмечаются резкое повышение уровня норадреналина в крови и свертываемости крови, содержание глюкозы крови не повышается, вероятен лейкоцитоз; на ЭКГ -- уширение комплекса QRS и снижение сегмента ST. ГК II типа длится от 3-4 ч до 4-5 дней, обычно наблюдается при артериальной гипертензии III степени.
В соответствии с классификацией, применяемой в США и европейских странах, а также принятой ВОЗ, ГК подразделяются на критическую и стойкую АГ. Основой классификации является разделение ГК по поражению жизненно важных органов.

I. Критическая АГ (ДАД > 120 мм. ст. ст.)

- гипертоническая энцефалопатия, преходящее нарушение мозгового кровообращения, инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг;

- расслаивающая аневризма аорты;

- отёк лёгких;

- острая почечная недостаточность;

- стенокардия, инфаркт миокарда;

- синдром, связанный с выделением большого количества катехоламинов;

- ожоги;

- взаимодействие лекарственных средств;

- феохромоцитома;

- травма головы.

II. Стойкая АГ (ДАД > 120 мм рт.ст.);

- ускоренная АГ: кровоизлияния на глазном дне (III тип по Keith - Wagener - Barker);

- злокачественная АГ: нейроретинопатия (IV тип по Keith - Wagener - Barker);

- вторичная АГ;

- послеоперационная АГ;

- неконтролируемая гипертония в предоперационном периоде.

Данная классификация требует детального обследования больного на современном уровне, что невозможно осуществить в большинстве российских лечебных учреждений (особенно в условиях СМП), поэтому в нашей стране она не получила широкого распространения.
Патогенетическими факторами, способствующими развитию ГК, являются: генетическая предрасположенность к вазоспазмам, недостаточность функционирования?- и?-рецепторов, высокое содержание циркулирующего в крови ангиотензина II и норадреналина, недостаточность кининогена, кининов или простациклинов, повреждение эндотелия сосудов и снижение выделения вазодилатирующих веществ.
Нарушение регуляции кровообращения обусловлено как экзогенными, так и эндогенными факторами. Среди первых следует отметить психоэмоциональные стрессы, метеорологическое влияние, увеличение потребления соли и воды, избыточную инсоляцию, интеркуррентные заболевания, курение.

К эндогенным факторам относятся вторичный альдостеронизм, избыточное образование ренина вследствие снижения почечного кровотока, острая ишемия мозга и сердца, рефлекторное влияние со стороны внутренних органов (аденома предстательной железы, нефроптоз, холецистит, панкреатит), медикаментозное влияние (внезапная отмена антигипертензивных препаратов), атеросклероз экстракраниальных артерий с повреждением барорецепторного аппарата, усиление агрегации тромбоцитов и увеличение содержания серотонина в ЦНС, синдром апноэ во сне.
Развитию ГК способствуют нервно-психическое перенапряжение, нарушения диеты, изменение погоды, алкогольные эксцессы, самовольная отмена антигипертензивных средств, назначенных врачом, нерациональная фармакотерапия.
Наиболее частыми осложнениями ГК являются: острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острая коронарная недостаточность (обострение стенокардии, развитие инфаркта миокарда); расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты; энцефалопатия, транзиторная ишемия, тромбоз, инфаркт, инсульт; фибриноидный некроз стенок почечных сосудов, острая почечная недостаточность.
К факторам риска осложнений ГК относятся возраст 60 лет и старше, сопутствующая ИБС, перенесенный ранее инфаркт миокарда, инсульт, почечная недостаточность, стеноз мозговых и почечных артерий, устойчивость к терапии.
Для сохранения саморегуляции кровотока в жизненно важных органах при купировании криза необходимо постепенное снижение АД: САД - примерно на 25% от исходного, ДАД - на 10% не быстрее, чем за 1 ч. При резком падении АД возможно нарастание неврологической или кардиальной симптоматики.
Существуют определенные требования, предъявляемые к антигипертензивным препаратам, применяемым при ГК. Так, назначаемые препараты не должны вызывать тахикардию и усиление работы сердца; гипотензивные средства должны обеспечивать: органосохранность (не ухудшать перфузию миокарда, головного мозга), плавное снижение АД (в течение 2-4 ч на 25%) и стабилизацию АД.
При выборе препарата для купирования ГК необходимо определить его тип, оценить тяжесть клинической картины (наличие или отсутствие осложнений), выяснить причины повышения АД, длительность и качество предшествующей базовой терапии, наметить уровень и скорость ожидаемого снижения АД.
В соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению АГ, подготовленными ВНОК (секция АГ), неотложная терапия осложненного ГК требует снижения АД с помощью парентерально вводимых препаратов.

Среди них используются вазодилататоры (нитропруссид натрия, нитроглицерин, эналаприлат), антиадренергические средства (эсмолол, фентоламин), диуретики (фуросемид), ганглиоблокаторы и нейролептики (пентамин, дроперидол).

В соответствии с международными рекомендациями необходимо применять также лабеталол, гидралазин и клонидин. Столь широкий спектр препаратов обусловлен отсутствием убедительных доказательных исследований по эффективности лечения ГК, особенно на догоспитальном этапе, индивидуальной чувствительностью и побочными явлениями. К недостаткам указанных препаратов относятся также так называемый "эффект на игле", прекращающийся с концом инфузии (пентамин, нитропруссид), значительное влияние на мозговой кровоток (нитропруссид, клонидин), непредсказуемость эффекта (клонидин, лабеталол). Некоторые из приводимых в руководствах средств либо не зарегистрированы во многих странах, либо просто не выпускаются по различным причинам (в том числе по маркетинговым). Возможно, поэтому в реальных условиях в России на этапе СМП нередко используются заведомо неэффективные препараты, нерациональные комбинации, не учитываются клинические ситуации, показания и противопоказания.
По данным анкетирования 242 врачей СМП оказалось, что из перечисленных в анкетах 22-х наиболее часто применяемых на догоспитальном этапе препаратов (дибазол, сульфат магния, клофелин, пентамин, дроперидол, фуросемид, нифедипин, энап, но-шпа, папаверин, анальгин, димедрол и др.) более половины респондентов используют 15--17 лекарств, причем чаще всего (90% опрошенных) -- димедрол, анальгин и но-шпу [5].
Существуют различные подходы к купированию ГК. Выбор препаратов и способ их введения зависят от наличия и степени поражения органов-мишеней. Для купирования ГК у больных с поражением органов-мишеней внутривенно вводят препараты, представленные ниже, из которых магния сульфат особенно показан при гипертонической энцефалопатии.

Препараты для купирования ГК, сопровождающихся поражением органов-мишеней

Необходим тщательный контроль динамики АД при внутривенном введении препаратов пациентам с ГК; снижение АД должно быть постепенным, чтобы не нарушалась ауторегуляция в жизненно важных органах, особенно в мозге.
Для лечения ГК у больных с неповрежденными органами-мишенями или при минимальной степени их повреждения используют средства для приема внутрь. Такой подход оправдан также, если необходимо умеренно быстрое, а не экстренное снижение АД, особенно в амбулаторных условиях (чаще при неосложненном ГК). В этом случае назначают:

1) нифедипин - простая форма - 10 мг под язык или разжевать; действие препарата начинается через 15-20 мин и продолжается, если нифедипин принят под язык, 4-5 ч. В это время можно начать лечение средствами с более длительным действием;

2) каптоприл (капотен) - 25-50 мг под язык или разжевать; действие начинается через 15 мин и продолжается 4-6 ч;

3) нитроглицерин -- 0,5 мг (начало действия - через 3-5 мин);

4) клонидин: на 1-й прием 0,1-0,2 мг (начало действия - через 30--60 мин), далее - по 0,1 мг/ч до снижения АД не менее чем на 20 мм рт.ст., АД измеряют каждые 15 мин в течение 1-го часа, каждые 30 мин в течение 2-го часа и далее -- каждый час. Через 6 ч можно добавить диуретик;

5) лабеталол -- 200--400 мг внутрь; действие начинается через 30--60 мин и продолжается около 8 ч.

Лечение можно проводить в амбулаторных условиях; при отсутствии эффекта возникает опасность развития осложнений, для дальнейшего проведения неотложной терапии требуется госпитализация. При угрозе кровоизлияния в головной мозг необходимо ввести внутривенно струйно дибазол (3-5 мл 1% раствора). Купирование гипертонической энцефалопатии должно проводиться с участием невропатолога. Допустимо применение дроперидола (2 мл 0,25% раствора внутривенно), лабеталола (20 мг внутривенно струйно), при необходимости назначают противосудорожные препараты, диуретики, вазоактивные средства (пентоксифиллин). Необходимо постоянно контролировать состояние церебрального, коронарного и почечного кровотока.
Показания к госпитализации сформулированы в национальных рекомендациях по диагностике и лечению АГ (Всероссийское общество кардиологов, секция АГ, 2001).

Экстренная госпитализация показана в следующих случаях: ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе; ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии; осложнения, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких).
При проведении интенсивной терапии необходимы постоянный мониторинг АД, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, обязателен контроль за диурезом, динамикой ЭКГ. Эффективным методом профилактики ГК является рациональная немедикаментозная и лекарственная гипотензивная терапия.
Каждому больному, страдающему АГ с кризовым течением, нужно советовать иметь в домашней аптечке клонидин, нифедипин, каптоприл, нитроглицерин. Лечение этими препаратами для купирования ГК нужно начинать еще до прибытия врача. Препараты желательно принимать в положении лежа или сидя.

ЛИТЕРАТУРА

-- Арабидзе Г.Г, Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония. - Москва, 1999. - С.139.

-- Голиков А.П. Современные возможности лечения гипертонических кризов при гипертонической болезни. Гипертонические кризы. - Материалы городского семинара кардиологов. - Москва, 1996.

-- Задионченко В.С., Горбачева Е.В. Гипертонические кризы //РМЖ. - Том 9, N 15. - 2001.

-- Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь. - М.: Медгиз, 1954. - 391 с.

-- Полосьянц О.Б., Верткин А.Л. Лечение осложненного гипертонического криза на догоспитальном этапе //CONSILIUM MEDICUM. - Т.10, N 2. - 2004.

-- Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. еt al. Blood Pressure and Stroke Prevention. - London: Science Press, 1996. - Р.56.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из самых серьезных проблем медицины. Она составляет 50% в структуре заболеваемости трудоспособного населения и 30-50% общей смертности в развитых странах (Алмазов В.А., 2000).

Ишемическая болезнь сердца - неспособность коронарных артерий обеспечить доставку крови для удовлетворения потребности миокарда в кислороде. Клиническую форму ИБС, проявляющуюся болевым синдромом, называют стенокардией.

Основными представителями стенокардии являются:

-- стабильная стенокардия напряжения,

-- вариантная стенокардия,

-- острый коронарный синдром.

Стабильная стенокардия напряжения - наиболее распространенная форма ИБС. Она возникает при наличии в венечной артерии "неосложненной" атеросклеротической бляшки, имеющей прочную соединительнотканную капсулу и сужающей просвет сосуда. Возникновение стенокардии напряжения провоцируется повышением потребности миокарда в кислороде, не сопровождающимся адекватным расширением коронарных артерий. Меньшее значение имеет спазм венечных сосудов.

В основе болевого синдрома при стенокардии - преходящая ишемия миокарда, вызванная уменьшением коронарного кровотока и/или увеличением потребности миокарда в кислороде. В очаге ишемии происходит высвобождение субстанций, обладающих свойствами медиаторов боли: серотонин, гистамин, брадикинин.

Клиника

Стенокардия может ощущаться как сжатие, жжение, чувство онемения, локализующееся в грудной клетке, плечах, спине, шее или челюсти. Эти симптомы возникают при физической нагрузке и требуют уменьшения ее интенсивности или прекращения. Ряд пациентов ощущают боли при неприятных эмоциях, возбуждении. Продолжительность приступов небольшая, как правило, 3-5 минут.

На переносимости физических нагрузок основано деление больных стабильной стенокардией на функциональные классы:

I класс. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают при нагрузках высокой интенсивности.

II класс. Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м или при подъеме по лестнице более чем на 1 этаж. Вероятность приступа увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при возбуждении или после обильной еды.

III класс. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние от 100 до 500 м и/или при подъеме по лестнице не более чем на 1 этаж.

IV класс. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерны приступы стенокардии в покое.

При классической клинике диагноз ИБС достоверен и устанавливается без дополнительного обследования. Затруднения при постановке диагноза касаются больных, у которых присутствуют не все классические признаки стенокардии. Может быть нетипичной локализация боли: в шее, руках, плече, нижней челюсти и зубах. У пожилых больных, которые ведут неактивный образ жизни, боли могут провоцироваться в большей степени эмоциональным стрессом, чем физической нагрузкой. Ряд других состояний, протекающих с болевым синдромом, нужно дифференцировать со стенокардией. К ним относятся патология костно-мышечной системы, грудной клетки и плечевого пояса, легких и плевры, заболевания пищевода и желудка.

Физикальное обследование

В промежутках между приступами у пациентов со стенокардией физикальные симптомы обнаруживаются редко. Во время ангинозного приступа может появляться акцент II тона на легочной артерии, выслушиваться ритм "галопа" или шум митральной регургитации, исчезающие после его окончания. При развитии кардиосклероза могут быть выявлены аритмии сердца или симптомы сердечной недостаточности.

Лабораторные данные имеют вспомогательное значение; позволяют выявить дислипидемию, сопутствующие заболевания и факторы риска (СД), исключить другие причины болевого синдрома (воспалительные заболевания, болезни крови, щитовидной железы).

Инструментальные данные

• ЭКГ во время приступа стенокардии: нарушения реполяризации в виде изменения зубцов Т и смещения сегмента ST вверх (субэндокардиальная ишемия) или вниз от изолинии (трансмуральная ишемия) либо нарушения ритма сердца.

• Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет выявить наличие эпизодов ишемии миокарда, нарушения ритма сердца.

• Велоэргометрия или тредмил (нагрузочная проба с одновременной регистрацией ЭКГ и АД). Критерий положительной пробы при ВЭМ - горизонтальная депрессия сегмента ST более 1 мм длительностью более 0,08 с. Кроме того, можно выявить признаки, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом: типичный болевой синдром, депрессия сегмента ST более 2 мм, сохранение депрессии сегмента ST более 6 мин после прекращения нагрузки, появление депрессии сегмента ST при ЧСС менее 120 в минуту, наличие депрессии ST в нескольких отведениях, подъём сегмента ST во всех отведениях, за исключением aVR, отсутствие подъёма АД или его снижение в ответ на физическую нагрузку, возникновение аритмий сердца (особенно желудочковой тахикардии).

• ЭхоКГ в покое позволяет определить сократительную способность миокарда и провести дифференциальную диагностику болевого синдрома.

• Стресс-ЭхоКГ (оценка подвижности сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС после введения добутамина, чреспищеводной ЭКС или физической нагрузки) - более точный метод выявления недостаточности венечных артерий.

Изменения локальной сократимости миокарда предшествуют изменениям ЭКГ, болевому синдрому. В отличие от ВЭМ, стресс-ЭхоКГ выявляет недостаточность венечных артерий при поражении 1 сосуда. Показания для стресс-ЭхоКГ: атипичная стенокардия (наличие эквивалентов стенокардии или нечёткое описание больным болевого синдрома), невозможность выполнения нагрузочных проб, неинформативность ВЭМ при типичной клинике стенокардии, отсутствие изменений на ЭКГ при нагрузочных пробах из-за блокады ножек пучка Гиса, признаков гипертрофии ЛЖ, синдрома WPW при типичной клинике стенокардии, положительная нагрузочная проба при ВЭМ у молодых женщин (т.к. вероятность ИБС низка).

• Коронарная ангиография -- "золотой стандарт" в диагностике ИБС, позволяет выявить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий. Показания: стенокардия напряжения выше ФКIII при неэффективности терапии, стенокардия напряжения ФКI-II после ИМ, стенокардия напряжения с блокадой ножек пучка Гиса в сочетании с признаками ишемии по данным сцинтиграфии миокарда, тяжёлые желудочковые аритмии, стабильная стенокардия у больных, которым предстоит операция на сосудах (аорта, бедренные, сонные артерии), реваскуляризация миокарда (баллонная дилатация, аортокоронарное шунтирование), уточнение диагноза по клиническим или профессиональным (например, у лётчиков) соображениям.

• Сцинтиграфия миокарда -- метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии. Метод информативен при невозможности оценки ЭКГ в связи с блокадами ножек пучка Гиса.

Лечение

Прежде всего, это воздействие на факторы риска: отказ от курения, физические тренировки (уровень определяется функциональным классом стенокардии), нормализация веса, устранение стрессовых ситуаций, постоянная гипотензивная терапия при наличии АГ, коррекция липидного обмена.

Эфиры азотной кислоты (нитраты) - самая старая и широко применяемая при стенокардии группа лекарств. Основным механизмом их действия является расширение вен, ведущее к снижению преднагрузки, уменьшению давления в желудочках и снижению потребности миокарда в кислороде. Нитраты способны восстановить вазодилатацию и подавить тенденцию к агрегации тромбоцитов. Нитраты не дают эффекта обкрадывания, вызывают перераспределение крови к зонам ишемии.

Купирование ангинозного приступа

Осуществляется с помощью быстродействующих форм нитратов, назначаемых под язык или в ингаляциях.

Для сублингвального приема используется нитроглицерин (0,5-1 мг) или изосорбида динитрат (10 мг). Если антиангинальный эффект 1-й дозы недостаточный, прием препарата повторяют каждые 5 минут до трех раз.

Хорошим купирующим эффектом обладают аэрозольные формы нитратов. Например, изокет-аэрозоль - одно нажатие на распылитель высвобождает 1,25 мг изосорбида динитрата. Раствор разбрызгивается в полости рта. Эффект наступает быстрее, чем при приеме таблеток под язык. Для купирования приступа производят 1-3 ингаляции с интервалом в 30 сек. Если в течение 5 мин эффект не достигнут, ингаляции следует повторить.

Профилактика приступов стенокардии

При ФКI нитраты назначают прерывисто, перед значительными физическими нагрузками. Используют нитроглицерин под язык (учитывая, что продолжительность действия составляет в среднем 15 минут) либо, если предстоящая нагрузка продолжительна, назначают более длительно действующие препараты - нитросорбид 10 мг или изокет-аэрозоль.

Больные со стенокардией ФКII, как правило, также не нуждаются в регулярном приеме нитратов. Достаточно принимать их перед повышенной физической или эмоциональной активностью, вызывающей появление приступов стенокардии. Это справедливо для пациентов с невысоким уровнем физической активности: администраторы, инженерно-технические работники. Лицам физического труда (строители, слесари), требуется регулярный прием перед началом работы нитратов продленного действия. Для прерывистого назначения нитратов у таких больных нужно использовать лекарственные формы короткой и средней длительности действия (нитроглицерин, нитросорбид, буккальные пластинки нитроглицерина, изокет-аэрозоль, кардикет-20).

Больным стенокардией ФКIII и ФКIV необходим многократный прием нитратов короткого действия в течение дня. Им рекомендуют лекарственные формы длительного действия с целью уменьшения числа приемов. Прерывистый прием нитратов у таких больных возможен лишь при значительном снижении физической активности.

Нитраты продленного действия

Наибольшее распространение получили изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат.

Биодоступность изосорбида динитрата (ИСДН, нитросорбид) при приеме внутрь в десятки раз выше, чем у НГ. Мононитраты, возникающие при метаболизме ИСДН, обладают более длительным периодом полужизни. Период полураспада изосорбида-2-мононитрата около 2 часов, а изосорбида-5-мононитрата - около 5 часов. Все три нитрата оказывают антиангинальный эффект.

Кардикет. Содержит в одной таблетке 20, 40 и 60 мг препарата. У больных с нормальной функцией ЛЖ, без признаков застойной СН обычно начинают с кардикета 20.

Чтобы определить эффективную дозу нитратов, рекомендуется, измерив исходное систолическое АД, дать препарат и повторить измерение через 1-2 часа, когда развивается максимальное действие препарата. После приема достаточной дозы нитрата САД снижается на 10-15 мм рт. ст. Дальнейшее увеличение дозы не дает роста антиангинального эффекта. Если снижения не произошло, и отсутствуют побочные эффекты, разовую дозу увеличивают. Если достигнутый эффект удовлетворяет врача и больного, то дозу увеличивать не обязательно.

Эффект после приема кардикета 20 выражен на протяжении 5 часов, кардикета 40 - 6,5 часов, а кардикета 60 - 8 часов. Кратность приема кардикета может составлять от 1 до 5 приемов в сутки. Суточная доза может достигать 200-240 мг.

Кардикет 120 представляет собой особую, микрогранулированную, лекарственную форму и не должен рассматриваться как простое увеличение дозы ИСДН. Препарат содержит 2 фракции: быстрорастворимую, обеспечивающую через 20 минут достижение терапевтического эффекта, и поддерживающую, медленное высвобождение которой продлевает его действие. Это обеспечивает антиангинальное действие на протяжении 14-15 часов, постепенно исчезающее к концу суток.

ИСДН выпускается и в форме мази (изокет мазь). Флаконы снабжены дозаторами, выделяющими при каждом нажатии 0,5 г мази, содержащей 50 мг ИСДН. Лечение начинают с нанесения на кожу 1 г мази, постепенно повышая дозу. Продолжительность действия - до 12 часов. Преимущества изосорбида-5-мононитрата: высокая (близкая к 100%) биодоступность и собственное продолжительное антиангинальное действие. Наиболее известными его представителями являются эфокс, моночинкве и оликард.

Таблетки, содержащие 20 мг ИС-5-МН (эфокс 20) - монофазный препарат. Предназначен для профилактики приступов стенокардии. Терапевтическая концентрация достигается через 30 мин. Продолжительность действия до 8 часов. Применяется 1-2, реже 3 раза в день.

Таблетки, содержащие 50 мг ИС-5-МН (эфокс лонг, моночинкве ретард) - лекарственная форма с замедленным высвобождением. Обеспечивает защитное действие до 16 часов. Предназначена для однократного ежедневного приема на протяжении длительного времени (годы). Продленные формы ИС-5-МН обеспечивают большую длительность антиангинального действия, но не его силу. Таблетки ИС-5-МН, не содержащие медленно растворяющейся фазы, по своему эффекту эквивалентны равной дозе ИСДН.

Развитие толерантности к нитратам при их регулярном применении не является неизбежным. Не следует длительно (недели) поддерживать их постоянную концентрацию в крови. Концентрация нитратов должна периодически снижаться, и в течение суток должны быть периоды, свободные от действия препарата. Поэтому используется прерывистое назначение нитратов, исходя из потребности больного.

При наличии толерантности к нитратам можно назначить молсидомин. Доза молсидомина в 4 мг соответствует по антиангинальному эффекту 20 мг ИСДН. Длительность его действия 4 часа. Таблетки ретард, содержащие 8 мг молсидомина, обладают эффектом до 8 часов.

Бета-адреноблокаторы (БАБ)

Механизмом антиангинального действия БАБ является снижение работы сердца. Блокада бета-адренорецепторов миокарда урежает ЧСС и снижает САД, из-за чего сокращается потребность миокарда в кислороде. За счет удлинения диастолы возрастает время коронарной перфузии, улучшая кровоток в субэндокардиальных слоях миокарда. Вместе с тем, БАБ не обладают прямым коронаролитическим действием, как нитраты и АК.

Хорошо изучено действие пропранолола, являющегося эталоном в группе БАБ. Препарат оказывает выраженное антиангинальное действие, улучшает переносимость нагрузок, снижает частоту развития ИМ и смертность.

Пропранолол быстро всасывается при приеме внутрь. Пик его концентрации наблюдается через 1-1,5 часа. Максимальный антиангинальный эффект выявляется через 3 ч после приема 40 мг препарата и снижается к 6-му часу. С увеличением дозы длительность антиангинального эффекта нарастает.

Начальная доза пропранолола небольшая: 20 мг на прием. Через 2-3 дня дозу повышают до 40 мг на прием, а при отсутствии эффекта - до 80 мг на прием под контролем АД и ЧСС.

Из современных препаратов БАБ необходимо отметить следующие.

Атенолол. Длительно действующий селективный БАБ. Продолжительность действия около 12 часов. Применяется по 50-100 мг 1-2 раза в сутки.

Метопролол. По действию близок к атенололу. Суточная доза составляет 100-200 мг и делится на 2-3 приема.

Бисопролол - селективный БАБ продленного действия. Доза 5-10 мг в сутки однократно.

Небиволол - селективный БАБ продленного действия, повышающий выработку оксида азота. Суточная доза - 5 мг.

Дозы БАБ определяются ЧСС (как правило, не должна быть ниже 50 уд/мин) и уровнем АД, а также возрастанием переносимости физических нагрузок, урежением и укорочением приступов стенокардии.

БАБ нельзя применять при систолическом АД ниже 100 мм рт. ст., нарушениях АВ-проводимости II-III ст., застойной СН, бронхоспазме.

Резкое прекращение приема БАБ ведет к развитию гиперсимпатикотонии, может вызывать утяжеление стенокардии, развитие ИМ, фибрилляцию желудочков. Поэтому отмена БАБ должна быть постепенной в течение 10-14 дней в условиях ограничения физической нагрузки и под наблюдением врача.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция (АК) уменьшают несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и ограниченными возможностями его доставки по стенозированным коронарным артериям.

Ограничивая вход кальция в клетку, АК снижают расщепление АТФ, что уменьшает потребность миокарда в кислороде. Вместе с тем, снижается и сила сокращений миокарда.

АК увеличивают коронарный кровоток за счет вазодилатации, предотвращают коронароспазм. Кроме того, они оказывают дилатирующее действие на артериолы, что приводит к снижению ОПСС.

Верапамил - снижает потребность миокарда в кислороде и увеличивает коронарный кровоток. Уменьшает сократимость миокарда, угнетает функцию синусового узла, замедляет АВ-проводимость.

Терапию начинают с приема 80 мг 3 раза в день. При необходимости через 3-5 дней разовую дозу увеличивают до 120-160 мг. Толерантности при применении верапамила (в отличие от нитратов и нифедипина) не возникает. Наоборот, антиишемический эффект при его регулярном приеме нарастает.

Нифедипин обладает более выраженным сосудорасширяющим и меньшим отрицательным инотропным действием по сравнению с верапамилом. Не оказывает влияния на синусовый и АВ-узлы, проведение импульса. Достигнутое снижение АД может вызвать увеличение симпатической активности. Вследствие коронародилатации возможно развитие синдрома обкрадывания.

После приема внутрь эффект достигается через 45-60 мин, при сублингвальном приеме - в течение 15-20 мин. Длительность действия 4 часа.

При приеме короткодействующих форм нифедипина наблюдаются резкие колебания концентрации препарата в крови. Эти свойства удобны для лечения гипертонического криза или приступа вариантной стенокардии и нежелательны при лечении стенокардии напряжения (показано увеличение сердечно-сосудистого риска). При длительном регулярном приеме (2-3 месяца) к нифедипину развивается толерантность.

При стенокардии напряжения нифедипин применяется в основном у пациентов с АГ, в комбинации с БАБ для нивелирования тахикардии, и в ретардных формах, содержащих 20 или 40 мг препарата.

Дилтиазем - по своим свойствам занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом. Угнетает функцию синусового узла и АВ-проводимость меньше, чем верапамил, меньше подавляет сократительную функцию миокарда. По сравнению с нифедипином оказывает менее выраженное вазодилатирующее действие.

Суточная доза дилтиазема 180-360 мг. Дилтиазем лучше переносится, чем верапамил, но и менее эффективен при лечении стенокардии.

Из новых представителей АК необходимо отметить фелодипин, амлодипин, исрадипин, принимающиеся один раз в сутки и повышающие комплаентность больного.

Ингибиторы АПФ

Обсуждается вопрос о включении ИАПФ в базисную терапию ИБС и стабильной стенокардии в частности. ИАПФ наряду с улучшением эндотелиальной функции, замедлением роста и пролиферации гладкомышечных клеток тормозят миграцию и функцию макрофагов, снижают тромботическую активность посредством предотвращения агрегации тромбоцитов и усиления эндогенного фибринолиза.

У пациентов с ИБС действие ИАПФ осуществляется 2 путями: уменьшение ишемии миокарда и кардиопротективное+васкулопротективное влияние. ИАПФ благодаря снижению синтеза ангиотензина II регулируют АД, которое является важным фактором, влияющим на потребление миокардом кислорода. ИАПФ обладают антиадренергическим действием, а адренергическая стимуляция играет роль в развитии ишемии миокарда. Блокада АПФ обеспечивает рост синтеза брадикинина - одного из мощных вазодилататоров. Способность тормозить ремоделирование миокарда, антипролиферативный и антиатерогенный эффекты ИАПФ обеспечивают возможность применения этих препаратов при ИБС.

Отмечено уменьшение частоты ишемии миокарда при лечении ИАПФ. Так, работы AIRE, SOLVD, SAVE и TRACE показали снижение случаев реинфаркта на 6-8%. В результате терапии ИАПФ в течение 40 мес исследования SOLVD и SAVE продемонстрировали снижение частоты ИМ у пациентов с наличием ИБС и низкой ФВ. На фоне применения эналаприла (SOLVD) выявлялось достоверное снижение частоты госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии.

В исследовании TREND, включавшем 129 больных с коронарным атеросклерозом, применялся ИАПФ квинаприл в дозе 40 мг в сутки или плацебо. В результате терапии в течение 6 мес на фоне квинаприла отмечено улучшение эндотелиальной функции. Такой же эффект показан при лечении эналаприлом.

В 1999 г. завершилось клиническое испытание HOPE, включавшее 9541 больного. Значительное число пациентов имело стабильную стенокардию. Анализ результатов показал достоверное снижение частоты сердечно-сосудистой летальности, ИМ и ОНМК с 17,5 до 13,9%. Риск ИМ снизился с 12 до 9,8% (р=0,005), сердечно-сосудистая смертность - с 8 до 6% (р=0,0002). На фоне приема рамиприла пациенты стали реже нуждаться в реваскуляризации (частота снизилась с 18,4 до 16,7%, р=0,0013).

В ходе исследования PROGRESS в группе периндоприла уменьшилось количество повторных ОНМК на 28% (p<0,0001) и число случаев ИМ - на 38%.

Цитопротекторы

К ним относится триметазидин, особенность которого - прямое действие на ишемизированный миокард, приводящее к более рациональному использованию поступающего кислорода. Триметазидин является препаратом метаболического действия, сопоставимым по антиангинальному эффекту с БАБ, АК и нитратами.

Показано, что на фоне применения триметазидина при ишемии подавляется активность 3-кетоацил-коэнзимА-тиолазы. Таким образом, триметазидин является первым представителем 3-КАТ-ингибиторов, которые активируют более рентабельные пути получения энергии, а именно гликолиз (анаэробное расщепление глюкозы до лактата) и окислительное декарбоксилирование (аэробное окисление в цикле Кребса).

Триметазидин препятствует истощению источников энергии (в частности, гликогена) в миокарде, накоплению свободных радикалов и недоокисленных продуктов обмена; уменьшает внутриклеточный ацидоз и содержание ионов натрия и кальция в кардиомиоцитах. Препарат улучшает обмен мембранных фосфолипидов во время ишемии и реперфузии, повышает устойчивость мембран к гипоксическим повреждениям. Как следствие, уменьшается высвобождение миокардиальных ферментов: креатинфосфокиназы (КФК) и лактатдегидрогеназы.

Кроме того, действие препарата распространяется на тромбоциты, играющие роль в развитии острой ишемии. Установлено, что триметазидин тормозит поступление кальция, блокирует индуцированную тромбином адгезию, снижает текучесть мембран, уменьшает активность аденилатциклазы тромбоцитов, препятствуя коронарному тромбозу.

Использование триметазидина при ИБС уменьшает активность нейтрофилов в миокарде, выраженность воспалительной реакции и степень свободнорадикального повреждения сердечной мышцы.

Статины

Применение статина (симвастатина) показано всем больным с высоким риском осложнений ИБС, независимо от уровня холестерина липопротеидов низкой плотности.

На сессии Американской ассоциации сердца в 2001 г. доложены результаты исследования "Защита сердца" (Heart Protection Study - HPS). В HPS было включено 20 536 человек с высоким риском осложнений ИБС, т.е. перенесших ИМ, имеющих другие проявления ИБС или признаки заболевания некоронарных артерий, диабет или гипертонию (леченную). Критериями включения были также уровень общего холестерина выше 3,5 ммоль/л и отсутствие явных показаний или противопоказаний к применению статина. Рандомизация осуществлялась по приему 40 мг симвастатина в сутки или плацебо. Длительность лечения составила 5,5 лет.

Уменьшение частоты ИМ, ОНМК и процедур реваскуляризации сердца, составившее 24%, произошло во всех подгруппах, в том числе с низким (<3,0 ммоль/л) и повышенным (более 3,5 ммоль/л) исходным ХС ЛНП. Была выделена и подгруппа больных с исходным уровнем ХС ЛНП <2,6 ммоль/л, т.е. уровнем, к которому, согласно 3-му докладу по лечению взрослых Национальной образовательной программы США, надо стремиться при лечении больных ИБС. Уменьшение числа сосудистых событий у принимавших симвастатин было таким же, как и при повышенном исходном ХС ЛНП (>3,4 ммоль/л).

Таким образом, показания к применению симвастатина могут быть распространены на все состояния с высоким риском осложнений ИБС, независимо от пола, возраста, сопутствующего лечения и уровня ХС ЛНП в крови. Данные HPS определяют значительное увеличение числа лиц, которым показано назначение статинов. Но необходимо напомнить, что результат HPS был получен при применении симвастатина непрерывно в течение 5,5 лет.

Хирургическое лечение

При 1-2хсосудистом поражении с нормальной ФВ начинают с чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования. При 2-3хсосудистом поражении и низкой ФВ или наличии СД целесообразнее проводить аортокоронарное шунтирование (АКШ).

• Чрескожная ангиопластика (баллонная дилатация) - расширение участка венечной артерии баллоном под давлением во время ангиографии.

• Параллельно с расширением просвета венечной артерии применяют стентирование - имплантацию в место сужения стентов (проволочных каркасов, предотвращающих рестеноз).

• АКШ - создание анастомоза между аортой (или внутренней грудной артерией) и венечной артерией дистальнее места сужения для восстановления кровоснабжения миокарда. В качестве трансплантата используют участок подкожной вены бедра, левую и правую внутренние грудные артерии. Показания для АКШ:

- ФВ менее 30%,

- Поражение ствола левой венечной артерии,

- Единственная непоражённая венечная артерия,

- Дисфункция ЛЖ в сочетании с 3-хсосудистым поражением, особенно при поражении передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии в проксимальном отделе.

При проведении АКШ возможны осложнения - ИМ в 4-5% случаев. Позднее осложнение - рестеноз (при использовании венозных трансплантатов в 10-20% случаев в течение 1-го года и по 2% каждый год в течение 5-7 лет). При использовании артериальных трансплантатов шунты остаются открытыми у 90% пациентов в течение 10 лет.

Прогноз стабильной стенокардии напряжения при адекватной терапии и наблюдении за больными относительно благоприятный: смертность составляет 2-3% в год, фатальный ИМ развивается у 2-3% больных. Менее благоприятный прогноз у пациентов со снижением ФВ, ФК III-IY, пожилых больных, пациентов с поражением нескольких венечных артерий, стенозом основного ствола левой венечной артерии, проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии.

Нестабильная стенокардия

Включает: 1) недавнее (менее 2 мес) начало тяжелой стенокардии, 2) стенокардию покоя или при минимальной физической нагрузке, 3) учащение и повышение интенсивности приступов стенокардии, 4) повторные приступы стенокардии в первые дни ОИМ без повторного повышения активности кардиальных ферментов.

Врачебная тактика

• Длительное ЭКГ-мониторирование.

• Выявление и устранение провоцирующих факторов (АГ, аритмии, СН, острая инфекция).

• Антикоагулянтная терапия: внутривенно гепарин 3-5 дней; плюс аспирин 325 мг в день.

• Исключить ОИМ (по ЭКГ и кардиальным ферментам).

• Усилить лечение пероральными нитратами, бета-блокаторами (урежение ЧСС до 50-70 уд./мин), антагонистами кальция.

• При рефрактерной боли назначают внутривенно нитроглицерин 5 мкг/мин), дозу регулируют так, чтобы устранить боль, но сохранить систолическое АД > 100 мм рт. ст.

• При рефрактерной нестабильной стенокардии показаны коронарная артериография и, возможно, ЧТКА или аортокоронарное шунтирование.

Спазм коронарных артерий

Дискомфорт в грудной клетке, подобный стенокардии, но более тяжелый, появляется в типичных случаях в покое, сопровождается преходящим повышением сегмента ST (стенокардия Принцметала). Во время спастически-индуцированной ишемии могут развиться ОИМ или злокачественные аритмии. Обследование больного заключается в ЭКГ-наблюдении (или амбулаторном холтеровском мониторировании) за преходящим повышением сегмента ST; диагноз подтверждают с помощью коронарной ангиографии, применяя пробу с внутривенным введением ацетилхолина или эргоновина. Лечение сводится к назначению нитратов длительного действия или антагонистов кальция.

"Немая" ишемия

Ишемия миокарда, развивающаяся без ангинальных симптомов, которую диагностируют с помощью холтеровского мониторирования или ЭКГ с нагрузкой.

Врачебную тактику определяют с учетом показаний ЭКГ с нагрузкой, часто посредством сцинтиграфии с таллием-201, оценивают тяжесть ишемии миокарда. Больные с доказанной тяжелой "немой" ишемией - кандидаты на коронарную артериографию. Однако не доказано, что "немая" ишемия без нарушений при пробе с нагрузкой требует хронической антиишемической терапии.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 493 | Нарушение авторских прав